Rakovina jater

Játra jsou jedním z největších orgánů v lidském těle a mají celou řadu životně důležitých funkcí. V játrech například vzniká mnoho látek, které jsou nezbytné pro správné fungování těla; kromě toho se podílejí na detoxikaci škodlivin apod. Játra fungují v úzké spolupráci se žlučníkem, což má zásadní význam při trávení tuků, vstřebávání vitaminů a vylučování cholesterolu.

Výskyt rakoviny jater

Rakovina jater (přesněji řečeno zhoubné nádory jater a intrahepatálních žlučových cest, tedy diagnóza C22 podle MKN-10) v České republice v období 2018–2022 představovala jen 1 % nově diagnostikovaných zhoubných nádorů, ale byla příčinou přibližně 3 % všech úmrtí na nádorová onemocnění [2]. Tento „nepoměr“ lze přisuzovat vysokému podílu zhoubných nádorů, které jsou diagnostikovány v pokročilém klinickém stadiu (a tedy daleko obtížněji léčitelné).

Podle dat Národního onkologického registru ČR a Českého statistického úřadu je v České republice každoročně nově diagnostikováno více než 1000 nových případů onemocnění a téměř 900 úmrtí na zhoubných novotvarů jater a intrahepatálních žlučových cest (diagnóza C22, roční průměry za období 2018–2022) a trendy incidence i mortality mají rostoucí tendenci. Průměrný věk, ve kterém je rakovina jater diagnostikována, je 71 let u mužů a 73 let u žen [2].

Jaké existují formy rakoviny jater?

Ve většině případů vznikají zhoubné nádory jater přímo z jaterních buněk (hepatocytů); takový nádor je označován odborným názvem hepatocelulární karcinom (HCC). Vzácněji může nádor vzniknout v epitelu (výstelce) žlučových cest uvnitř jater: v takovém případě bývá odborně označován jako intrahepatální cholangiokarcinom. Protože hepatocelulární karcinom i intrahepatální cholangiokarcinom vznikají v játrech, odborníci je označují jako primární nádory jater. Přesná diagnóza je totiž důležitá pro volbu nejvhodnější léčby.

Jiná situace je u tzv. sekundárních nádorů jater: v těchto případech se jedná o jaterní metastázy, kdy se nádorové buňky rozšířily z primárního nádoru (např. z karcinomu žaludku, karcinomu prsu apod.) do jater. Sekundární nádory jater mají jiný průběh onemocnění a liší se i způsob jejich léčby.

Jaké jsou rizikové faktory pro vznik rakoviny jater?

Pravděpodobnost vzniku rakoviny jater zvyšují některé rizikové faktory. Významnou roli přitom hrají faktory, které lze ovlivnit životním stylem. Patří mezi ně především:

• kouření;
• dlouholetá nadměrná konzumace alkoholu;
• opakovaná nebo dlouhodobá expozice některým škodlivinám, jako jsou například aflatoxiny (toxiny obsažené v některých plísních), vinylchlorid (monomer PVC) nebo tetrachlormetan (dříve používaný v hasicích přístrojích);
• užívání anabolických steroidů (např. zneužívání androgenů v rámci dopingu).

Rizikovým faktorem je i genetická predispozice, tedy výskyt rakoviny jater v rodině.

Riziko vzniku rakoviny jater kromě toho zvyšují některá již dříve existující onemocnění. Jsou to zejména:

• jaterní cirhóza – odborníci odhadují, že v Evropě přibližně 80 % případů rakoviny jater vzniká v důsledku jaterní cirhózy; každý rok se u 4 ze 100 pacientů s pokročilou jaterní cirhózou vyvine hepatocelulární karcinom (HCC);
• steatóza jater – lidovým názvem ztukovatění jater;
• chronické virové záněty jater, zvláště pak hepatitida B a hepatitida C;
• hemochromatóza – abnormální ukládání železa v organismu.

Prevence rakoviny jater

Většině případů hepatocelulárního karcinomu, které jsou v současné době v České republice diagnostikovány, lze předcházet, a to prevencí hepatitidy C (viz samostatný článek Virová hepatitida C) a jaterní cirhózy (např. omezení konzumace alkoholu, dodržování zásad vyvážené stravy, udržování přiměřené tělesné hmotnosti). Pokud je diagnostikována hepatitida C, měla by být co možná nejdříve zahájena léčba ve specializované ambulanci.

Proti hepatitidě B (viz samostatný článek Virová hepatitida B) se lze chránit očkováním. Riziko vzniku jaterní cirhózy (a v důsledku i rakoviny jater) může navíc snížit včas zahájená léčba hepatitidy B, hepatitidy C i cukrovky 2. typu.

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u rakoviny jater?

Rakovina jater v časném stadiu se jen zřídka způsobuje nějaké potíže, proto je často diagnostikována spíše náhodou při jiném vyšetření. Ve většině případů se první příznaky rakoviny jater objevují až v pokročilém klinickém stadiu a člověk je často považuje za neškodné. Pacienti často vyhledají lékaře až ve chvíli, kdy je funkce jejich jater již vážně narušena a jsou již velmi zesláblí.

V pokročilém klinickém stadiu zhoubný nádor jater může projevovat mj. následujícími příznaky:

• únava a slabost;
• nechtěný úbytek tělesné hmotnosti;
• bolestivost při tlaku v oblasti nadbřišku (např. při prohmatávání břicha u lékaře);
• hmatný otok pod pravým žeberním obloukem;
• ztráta chuti k jídlu;
• nevolnost;
• zvýšená tělesná teplota z neznámé příčiny;
• svědění;
• čím dál výraznější žluté zabarvení kůže a očí (žloutenka);
• zvětšení obvodu pasu, ascites (nahromadění tekutin v břiše, v prostoru mezi vnitřními orgány);
• zmatenost;
• svalové křeče;
• u mužů: erektilní dysfunkce, neplodnost;
• změny na kůži;
• časté infekce;
• porucha srážlivosti krve.

Výše uvedené příznaky jsou způsobeny postupnou ztrátou správně fungující jaterní tkáně. Rostoucí nádor může i prorazit vazivové pouzdro jater a zasáhnout okolní tkáně (např. pobřišnici) nebo lymfatické uzliny. Nádorové buňky se mohou prostřednictvím lymfatických cév a krevních cév rozšířit i do vzdálených orgánů (jako jsou plíce, nadledviny, kosti či mozek) a vytvořit tam metastázy.

Jak se stanoví diagnóza rakoviny jater?

Diagnostika vždy začíná podrobným anamnestickým rozhovorem. Lékař se při něm bude ptát nejen na vaše stávající potíže a životní styl (např. zda kouříte, jak často pijete alkohol apod.), ale i na výskyt zhoubných nádorů ve vaší rodině. Po anamnestickém rozhovoru následuje fyzikální vyšetření. Při podezření na rakovinu jater pak lékař zahájí nezbytné diagnostické kroky.

Vyšetření krve poskytne informace o funkci jednotlivých orgánů, jako jsou ledviny, játra, srdce a plíce. Provádí se také vyšetření na přítomnost virů hepatitidy a měří se hladina alfa-fetoproteinu (AFP), což je konkrétní příklad tzv. nádorového markeru.

Důležitým vyšetřením při diagnostice rakoviny jater je ultrazvukové vyšetření. Někdy se používá tzv. ultrazvukové vyšetření s kontrastní látkou (CEUS): v takovém případě je ještě před samotným vyšetřením pacientovi do žíly podáno malé množství speciální kontrastní látky, která dokáže zřetelněji zobrazit podezřelá místa. Kromě toho se používají i další zobrazovací metody, které využívají kontrastní látky (například výpočetní tomografie či magnetická rezonance). Pomocí těchto zobrazovacích vyšetření lze obvykle jednoznačně diagnostikovat zhoubný nádor jater.

Diagnózu pak může upřesnit biopsie, tedy odběr vzorku podezřelé tkáně. Biopsie pod kontrolou ultrazvuku se provádí pomocí tenké jehly, která je zavedena přímo do podezřelého ložiska v játrech. Odebraný vzorek tkáně je pak odeslán k histologickému vyšetření.

U některých pacientů se navíc provádí i výpočetní tomografie hrudníku nebo břicha, případně scintigrafie skeletu. Účelem těchto vyšetření je posoudit přítomnost vzdálených metastáz.

Jak se léčí rakovina jater?

Jakmile jsou k dispozici výsledky všech potřebných vyšetření, na nejvhodnějším postupu léčby pro daného pacienta se obvykle dohodne tzv. interdisciplinární tým, ve kterém jsou zastoupeni lékaři různých specializací (nejčastěji klinický onkolog, chirurg, gastroenterolog a radioterapeut).

Nejvhodnější léčba pro konkrétního pacienta (i závažnost jeho onemocnění) závisí na velikosti, umístění i rozšíření nádoru. Důležitou roli hraje i zbývající funkce jater a celkový zdravotní stav pacienta.

Klasifikace zhoubných nádorů jater

K popisu zhoubného nádoru používají lékaři různé klasifikace. V případě hepatocelulárního karcinomu (HCC) jsou nejčastěji používány níže vyjmenované klasifikace.

BCLC klasifikace (zkratka pochází z anglického názvu Barcelona Clinic Liver Cancer) zohledňuje:

• vlastnosti zhoubného nádoru, jako je jeho velikost a šíření (včetně prorůstání do velkých krevních cév v játrech, přítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách a/nebo vzdálených metastáz),
• zda je přítomna jaterní cirhóza – a pokud ano, jak je pokročilá,
• celkový zdravotní stav pacienta.

TNM klasifikace se obvykle používá u pacientů s hepatocelulárním karcinomem, u nichž je zároveň přítomna steatóza jater. TNM klasifikace popisuje lokální šíření nádoru, postižení lymfatických uzlin a dalších orgánů. Čím vyšší je klinické stadium, tím horší je prognóza.

Výkonnostní stav (angl. performance status, odtud zkratka PS) hodnotí celkový tělesný stav pacienta a je měřítkem toho, jak dobře je pacient schopen vykonávat běžné úkony a každodenní činnosti.

Přehled léčebných možností

U pacientů se zhoubnými nádory jater připadá v úvahu více možností léčby. Nejvhodnější léčba však vždy závisí na pokročilosti onemocnění i na celkovém zdravotním stavu konkrétního pacienta (viz výše zmíněné klasifikace). Obecně připadají v úvahu následující léčebné možnosti:

Operace. Jednou z možností léčby rakoviny jater je chirurgické odstranění postižené části tohoto orgánu. Tato možnost však připadá v úvahu pouze u poměrně malého procenta pacientů. Cílem operace je nádor zcela odstranit, a tím nemoc vyléčit. Operaci s tímto záměrem ovšem lékaři provádějí pouze v případě, že zbývající část jater funguje výborně a že zhoubný nádor postihuje pouze játra. Kromě toho je podmínkou, aby během operace bylo možné odstranit zhoubný nádor s dostatečným bezpečnostním odstupem ve zdravé tkáni (lékaři někdy používají pojem resekční okraj). Po úspěšně provedené operaci má pacient vysokou šanci žít pět let nebo déle od stanovení diagnózy; lékaři v této souvislosti někdy hovoří o tzv. pětiletém přežití.

Transplantace jater. Pokud je kromě rakoviny jater přítomna i jaterní cirhóza, v časných stadiích nádoru může připadat v úvahu transplantace jater. Tu však lze provést pouze u pacientů v dobrém celkovém zdravotním stavu a bez závažných souběžných onemocnění; proto ji nakonec podstoupí jen poměrně málo pacientů.

Lokální ablace. Tento pojem zahrnuje různé techniky, které mohou lékaři použít k lokálnímu zničení nádorové tkáně [3]. Používají se v případech, kdy „klasický“ chirurgický zákrok (tj. otevřená operace) nepřichází v úvahu. Nádor je zničen v rámci miniinvazivního zákroku (tj. přes malé řezy břišní stěnou): princip spočívá v tom, že chirurg do středu nádoru zavede sondu a nádor pak zničí pomocí tepla (RFA, MWA), chladu (kryoablace) nebo etanolu (PEI). Sonda je do jater zaváděna nejčastěji pod kontrolou ultrazvuku (obr. 1), ale lze použít i výpočetní tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci. Pokud je nádor diagnostikován v časném stadiu, může lokální ablace vést k úplnému vyléčení.

Obrázek 1: Lokální ablační techniky u hepatocelulárního karcinomu (HCC). Pod kontrolou zobrazovací metody (na obrázku je znázorněn ultrazvuk) je do středu nádoru zavedena sonda. Při radiofrekvenční ablaci (a) se používá střídavý elektrický proud: ten vytváří teplo, které vyvolá nekrózu (odumření) nádoru. Při mikrovlnné ablaci (b) se využívají tepelné účinky mikrovln na tkáně: mikrovlny „rozkmitají“ molekuly vody, což zvýší teplotu tkáně a vyvolá nekrózu nádoru. Při kryoablaci (c) se využívá naopak velmi nízkých teplot (až -40 °C), které vyvolají nekrózu nádoru. Zdroj: Seungchul Han et al., 2024 [4]

V klinické praxi se z lokálních ablačních technik nejčastěji používá jeden z následujících postupů [5]:

• Radiofrekvenční ablace (RFA). Tato běžně používaná metoda spočívá v zahřívání tkáně střídavým elektrickým proudem (až na teplotu 80–100 °C), který může zničit nádorovou tkáň o průměru od jednoho do pěti centimetrů.
• Perkutánní etanolová injekce (PEI). Pokud nepřipadá v úvahu chirurgický zákrok ani RFA, lze do nádoru tenkou jehlou vstříknout 95% alkohol (etanol). Tím dojde k usmrcení nádorové tkáně, zatímco okolní jaterní tkáň zůstane z velké části ušetřena.

Paliativní léčba

Paliativní léčba se používá v případech, kdy je onemocnění v natolik pokročilém stadiu, že již není možné jej vyléčit. Velké části pacientů, u nichž je zhoubný nádor jater diagnostikován v příliš pokročilém stadiu, zbývají řádově již jen týdny nebo měsíce života. Přesto existují některé postupy, které mohou prodloužit přežití a zároveň zlepšit kvalitu života. Ty nejvýznamnější, které přicházejí v úvahu u pacientů s rakovinou jater, jsou krátce zmíněny v následujících odstavcích.

Transarteriální chemoembolizace (TACE). Prostřednictvím katétru, který byl předtím zaveden do tzv. vlastní jaterní tepny, jsou do jater „vstříknuty“ miniaturní částice, na nichž je navázán lék – v tomto případě chemoterapeutikum (cytostatikum). Tyto částice jednak zablokují přítok krve do nádoru, jednak se z nich uvolňuje lék, který likviduje nádorové buňky. Kvůli „ucpání“ cév se do nádoru dostane větší množství léku po delší dobu, což může zabít více nádorových buněk. Tento postup může zmenšit velikost nádoru a prodloužit pacientův život.

Transarteriální radioembolizace (TARE). Tento relativně nový postup spočívá v ozáření zhoubného nádoru „zevnitř“. Při TARE zavede lékař do vlastní jaterní tepny rovněž katétr (tenkou ohebnou trubičku); skrze něj pak vstříkne do této krevní cévy drobné kuličky, v nichž je radioaktivní látka yttrium-90. Kuličky se shromažďují jak v samotném zhoubném nádoru, tak v krevních cévách v jeho blízkosti. Yttrium-90 vyzařuje radioaktivní záření, čímž ničí jak krevní cévy, které nádor potřebuje k růstu, tak samotné nádorové buňky. TARE je podtypem brachyterapie (radioterapie, při níž je radioaktivní materiál umístěn přímo do zhoubného nádoru nebo do jeho bezprostřední blízkosti).

Systémová léčba. Pokud se v játrech nacházejí rozsáhlá nebo mnohočetná nádorová ložiska, lokální formy léčby obvykle nebývají příliš účinné. V těchto případech – nebo i pokud jsou přítomna ložiska mimo játra (tedy metastázy) – může lékař navrhnout systémovou léčbu, při níž léky působí v celém těle.

Léčba bolesti. V pokročilých stadiích onemocnění lze nádorovou bolest do značné míry mírnit pomocí léků proti bolesti, morfinových náplastí, infuzních pump apod. Léčba bolesti je vždy individuálně přizpůsobena situaci konkrétního pacienta.

Jak probíhá následná péče?

Po ukončení protinádorové léčby by měl pacient chodit na pravidelné kontroly (jejich intervaly přitom stanoví lékař). Následná péče si klade následující cíle:

• včas odhalit a léčit případnou recidivu (návrat onemocnění);
• posoudit, léčit nebo alespoň mírnit následky operace a protinádorové léčby;
• obecně pomáhat při řešení tělesných, emočních nebo i sociálních potíží.

Na koho se mohu obrátit?

Na diagnostice i léčbě rakoviny jater se podílejí odborníci z mnoha lékařských specializací. Pokud si však všimnete jakýchkoli abnormalit nebo varovných příznaků, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované vyšetření. Léčba pacientů se zhoubnými nádory jater by měla být prováděna pouze na specializovaných onkologických pracovištích [6].

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech jater (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Denisa Krejčí, Jan Mužík, Ivo Šnábl, Jakub Gregor, Martin Komenda, Ladislav Dušek. Portál epidemiologie novotvarů v ČR [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2024. [cit. 2024-11-12]. Dostupný z: https://www.svod.cz. Verze 8.0.0
3. R. Brůha, J. Šperl a kol.: Doporučený postup pro léčbu a diagnostiku hepatocelulárního karcinomu. Gastroenterologie a hepatologie 2012, 66(2): 83–92. (odkaz vede na web prolekare.cz)
4. Seungchul Han, Pil Soo Sung et al.: Local ablation for hepatocellular carcinoma: 2024 expert consensus-based practical recommendations of the Korean Liver Cancer Association. Journal of Liver Cancer 2024; 24(2): 131–144. (odkaz vede na web e-jlc.org; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
5. E. Kubala: Současné možnosti léčby hepatocelulárního karcinomu. Klinická onkologie 2020, 33(Suppl. 3): 3S20–3S25. (odkaz vede na web linkos.cz)
6. onconet.cz: Mapa zdravotnických zařízení podílejících se na péči o onkologického pacienta (odkaz vede na web onconet.cz)