Pokud je zhoubný nádor odhalen včas (tzn. ještě se nerozšířil do dalších orgánů), je možné jej vyléčit. V takovém případě lékaři hovoří o léčbě s kurativním záměrem: jejím cílem je vyléčit nádorové onemocnění.
Pokud je zhoubný nádor již v pokročilém stadiu (tedy vytvořil vzdálené metastázy), nelze jej již vyléčit. V tomto případě je cílem léčby zpomalit růst nádoru, zmírnit potíže a prodloužit pacientovi život. Lékaři pak hovoří o léčbě s paliativním záměrem.
Jak probíhá kurativní léčba rakoviny žaludku?
Kurativní léčba přichází v úvahu, pokud se zhoubný nádor ještě nerozšířil dál do těla. Při kurativní léčbě je kladen důraz na pokud možno úplné odstranění nádoru. Zhoubný nádor žaludku, který je odhalen včas a zatím postihuje pouze žaludeční sliznici, lze odstranit v rámci tzv. záchovné operace, kdy pacientovi žaludek zůstane. V případech, kdy je rakovina odhalena pozdě, je však nutné provést gastrektomii. To znamená odstranění buď celého žaludku (totální gastrektomie) nebo jeho části (parciální gastrektomie) [1].
Endoskopická léčba
Malé nádory, které jsou odhaleny ve velmi časném stadiu, lze odstranit v rámci endoskopie: takový postup je označován jako endoskopická mukózní resekce (EMR). Stejně jako při gastroskopii, která se provádí za účelem diagnostiky (viz článek Rakovina žaludku: diagnóza), se nástroje pro odstranění zhoubného nádoru i miniaturní kamera zavádějí do žaludku endoskopem, což je speciální ohebná trubice. Při EMR je odstraňován pouze nádor, zatímco zbytek žaludku zůstává téměř nedotčený. Poté musí pacient chodit na pravidelné kontroly, aby lékař ověřil, zda se zhoubný nádor nevrátil – jinými slovy, zda nedošlo k recidivě.
Ve výjimečných případech mohou při EMR nastat komplikace, jako je rozsáhlejší krvácení, proražení nebo proříznutí žaludeční stěny. Pokud se v těchto případech nepodaří komplikaci zvládnout hned během zákroku, je nutné provést urgentní operaci.
Chirurgická léčba (operace)
Často se však stává, že karcinom žaludku je v tak pokročilém stadiu, že na relativně šetrnou EMR (viz výše) je již pozdě. V závislosti na velikosti a umístění nádoru je pak nutné žaludek částečně nebo zcela odstranit. Tomuto chirurgickému zákroku se říká gastrektomie. Chirurg zároveň odstraní přilehlé lymfatické uzliny. Pokud se zhoubný nádor nerozšířil dále do těla, lze touto operací rakovinu žaludku úspěšně vyléčit. Podobně jako jiné operační zákroky může mít i gastrektomie vedlejší účinky, jako je například krvácení, poškození sousedních orgánů (např. jater, slinivky břišní, tenkého střeva) a problémy s hojením operační rány. Vzácně může dojít k uvolnění stehů, což by mj. znamenalo pronikání tráveniny mimo trávicí trakt.
Pokud je nutné žaludek zcela odstranit, chirurg obvykle tento chybějící úsek trávicího traktu nahradí pacientovou vlastní tkání: nový „žaludek“ je nejčastěji vytvořen z odebraného úseku tenkého střeva. Takto vytvořený „žaludek“ však obvykle pojme jen malé množství potravy. Mezi možné nežádoucí účinky operace se řadí krvácení a otok trávicího traktu; vzácně může dojít i k uvolnění stehů.
Pokud se po operaci ukáže, že v pacientově žaludku se nacházela bakterie Helicobacter pylori, je nutné nasadit antibiotika. Na přirozený způsob příjmu potravy (tedy ústy) se ve většině případů opatrně přechází již 24 hodin po operaci. Někteří pacienti zpočátku dostávají parenterální výživu, což znamená speciální roztok živin, který je podáván přímo do žíly. V případě potřeby lze pacientovi dočasně zavést enterální výživu, což v praxi znamená hadičku, skrze kterou jsou potravinové koncentráty podávány přímo do střeva.
Neoadjuvantní léčba (před operací) a adjuvantní léčba (po operaci)
V závislosti na tom, jak daleko se již zhoubný nádor rozšířil, je před operací a/nebo po ní nutná chemoterapie, někdy i doplněná radioterapií:
- Chemotherapie: V případě lokálně pokročilého karcinomu žaludku může chemoterapie podávaná před operací (tzv. neoadjuvantní chemoterapie) nebo po operaci (adjuvantní chemoterapie) zlepšit úspěšnost léčby. Při chemoterapii jsou pacientovi podávána cytostatika – léky, jejichž účelem je potlačit růst nádoru.
- Chemoradioterapie: Pokud není podávána chemoterapie před operací, může být v některých případech po operaci užitečná chemoradioterapie, což znamená kombinaci chemoterapie a radioterapie.
Pokud se nádor po provedené operaci objeví znovu (tzv. recidiva), lze chirurgický zákrok zopakovat. Není-li to možné, může lékař pacientovi doporučit radioterapii v kombinaci s chemoterapií.
Jak probíhá paliativní léčba rakoviny žaludku?
Pokud se již zhoubný nádor rozšířil tak daleko, že se vytvořily metastázy v játrech, pobřišnici nebo jiných částech těla, vyléčení již není možné. V takovém případě je cílem léčby omezit růst nádoru, prodloužit pacientovi život a udržet co možná nejdéle přijatelnou kvalitu života. Růst nádoru lze potlačit léky, které působí v celém těle (systémově). Za tímto účelem se používá buď samotná chemoterapie, nebo chemoterapie v kombinaci s léčbou protilátkami.
Léčba protilátkami se zaměřuje na specifický znak nádorových buněk, kterým je HER2. Jedná se o receptor (vazebné místo) pro určité růstové faktory, které urychlují růst nádorových buněk. Přibližně u čtvrtiny všech případů karcinomu žaludku se receptory HER2 vyskytují ve větším množství: pak je takový nádor označován jako HER2-pozitivní karcinom žaludku. V těchto případech může léčba protilátkami, které blokují HER2, zpomalit nebo zastavit růst nádoru. V kombinaci s chemoterapií může tato léčba prodloužit přežití.
Podpůrná léčba
Správně naplánovaná protinádorová léčba zahrnuje také podpůrnou léčbu. Ta zahrnuje opatření, která pomáhají doprovodné příznaky nádorového onemocnění a vedlejší účinky léčby.
Vyčerpání a chronická únava (fatigue)
Častým doprovodným příznakem nádorového onemocnění, v kombinaci s vedlejšími účinky chemoterapie či radioterapie, je tzv. fatigue (bližší informace najdete v článku Fatigue: únava při onemocněních zhoubnými nádory). I přes dostatek odpočinku a spánku se pacient cítí neustále unaven, a nad obvyklou míru tělesně i duševně vyčerpán. Tento stav bývá často spojen s apatií, celkovou slabostí a nedostatkem psychické odolnosti, což může vést ke závažným potížím v každodenním životě. Pomoci může pohybová aktivita, která je však na míru přizpůsobená tělesné kondici konkrétního pacienta.
Léčba bolesti
Bolest může být vyvolána buď samotným nádorovým onemocněním nebo protinádorovou léčbou, případně kombinací obojího. Podle potřeby bývají nasazovány různé skupiny léčiv [2]:
- lokální anestetika – léky, které znecitlivují určitou oblast,
- neopioidní analgetika (např. paracetamol či ibuprofen) – používají se v případě mírné a středně silné bolesti,
- opioidní analgetika (slabé či silné opioidy) – používají se v případě středně silné až silné bolesti.
Lékař může předepsat i další léky, které mohou podpořit účinek léků proti bolesti a zmírnit některé nežádoucí účinky (například zácpu). Bolest může mít následky nejen pro tělo, ale i pro mysl: může například zesilovat úzkost a depresi, což má následně vliv na vnímání bolesti. V těchto případech mohou pomoci psychofarmaka.
Dumping syndrom
Pokud chirurg po totální gastrektomii vytvoří náhradu žaludku z odebraných úseků tenkého střeva, může se stát, že se po takové operaci trávenina dostane do tenkého střeva příliš rychle. V takovém případě hovoříme o dumping syndromu [3, 4]:
- časný dumping syndrom – objevuje se do 30 minut po jídle; může se projevovat nevolností, zvracením, závratěmi, celkovým pocitem slabosti, pocením a zrychlenou srdeční frekvencí (tachykardií);
- pozdní dumping syndrom – objevuje se 2–3 hodiny po jídle; může se projevovat pocením, třesem, slabostí až apatií, zrychlenou srdeční frekvencí (tachykardií), pocitem na omdlení apod.
Při dumping syndromu obecně pomáhá jíst častěji menší jídla, která obsahují málo sacharidů, ale hodně bílkovin (proteinů) a vlákniny. Tyto potíže se obvykle zlepší přibližně do jednoho roka po operaci.
Léčba v případě žaludku „ucpaného“ zhoubným nádorem
U pacientů, kteří nemohou být operováni, může nádor narůst natolik, že zablokuje průchod potravy žaludkem do střeva. Lékaři v tomto případě hovoří o tzv. obstrukci, pro niž existuje několik možností řešení:
- u některých pacientů lze zavést stent – pevnou trubičku, která bude udržovat otevřený úzký průchod;
- vytvořit gastroenterostomii – umělé napojení žaludku na jednu z kliček tenkého střeva; to umožní, aby se trávenina zúženému místu vyhnula a proudila přímo do střeva;
- zavést do pacientova těla trubičku – tzv. výživovou sondu – pro umělou výživu;
- cílené ozařování nádoru (ve vzácných případech) – cílem je zničit nádorové buňky a tím zmenšit velikost nádoru.
Krvácení do žaludku
Krvácení dovnitř žaludku, které je způsobeno pokročilým zhoubným nádorem, lze zastavit endoskopickou operací, záměrným zablokováním krevních cév (tzv. embolizací) nebo ozařovat. V krajním případě lze zvážit odstranění žaludku (gastrektomii, viz výše).
Hromadění tekutin v břišní dutině (ascites)
Pokud již nádor postoupil tak daleko, že nádorové buňky se vyskytují i na pobřišnici (peritoneu), lékaři hovoří o peritoneální karcinomatóze. Ta se projevuje mj. hromaděním tekutin v břišní dutině, což je odborně označováno jako ascites. Velké množství tekutiny tlačí na vnitřní orgány, což může být pro pacienta velmi zatěžující. K uvolnění tlaku lze provádět pravidelné punkce, při nichž se po místním znecitlivění (lokální anestezii) do dutiny břišní zavede dutá jehla spojená s hadičkou. Kromě toho lze použít chemoterapii, jejímž cílem je zmenšit velikost ložisek karcinomatózy.
V posledních několika letech jsou testovány některé speciální postupy, jako je tzv. cytoredukční chirurgie (CRS) následovaná hypertermickou intraperitoneální chemoterapií (HIPEC) [5]. Při této operaci chirurg nejprve odstraní viditelná nádorová ložiska. Bezprostředně poté je proveden výplach břišní dutiny zahřátým roztokem, který obsahuje chemoterapeutika. Cílem tohoto postupu je zlikvidovat zbývající („neviditelné“) nádorové buňky.
Nedostatek vitaminu B12
Pacientům, kterým byl částečně nebo zcela odstraněn žaludek, chybí i něco více než jen „zásobník“ natráveného jídla. Žlázové buňky žaludku produkují žaludeční šťávu, která mimo jiné obsahuje vnitřní faktor – látku nezbytnou pro vstřebávání vitaminu B12. Vitamin B12 je mimo jiné velmi důležitý pro krvetvorbu a správné fungování nervového systému. Bez žlázových buněk žaludku si tělo nemůže samo vytvářet vnitřní faktor, proto musí být vitamin B12 uměle dodáván po celý zbytek pacientova života [6].
Nové stravovací návyky
Život bez žaludku často vyžaduje, aby si člověk osvojil zcela nové stravovací návyky. Ve většině případů lze konzumovat jen malé množství potravy, ačkoli u některých pacientů se toto množství v průběhu času opět zvýší. Některé potraviny může člověk snášet hůře než před operací, a „chyby v jídelníčku“ mohou vést k nevolnosti, zvracení a bolestem. Nedostatku živin, vitaminů a stopových prvků lze předcházet pečlivým plánováním stravy. Obecná výživová doporučení lze najít například v bakalářské práci Aspekty výživy u pacientů po totální gastrektomii [6]. V ideálním případě by pacient měl dostat individuální doporučení od nutričního terapeuta ještě před propuštěním z nemocnice.
Následná péče a rehabilitace
Po ukončení protinádorové léčby by měl pacient chodit na pravidelné kontroly, při nichž lékař bude hodnotit zejména jeho tělesný stav, hmotnost a krevní obraz. To je důležité, protože mnoho pacientů se po operaci cítí omezeno ve stravování, a tak jim hrozí riziko nedostatečného přísunu některých živin, vitaminů a stopových prvků. V případě potřeby mohou být doplněna některá další vyšetření, jako je ultrazvuk, výpočetní tomografie, rentgenové vyšetření nebo endoskopie.
Po ukončení léčby se obvykle doporučuje rehabilitace, která urychlí proces zotavení a rekonvalescence. Mezi nejčastější potíže u lidí, kteří prodělali rakovinu žaludku, jsou problémy s výživou, duševní potíže, problémy se znovuzačleněním do společenského života, a v neposlední řadě tělesné následky nádorového onemocnění. Cennou pomoc v tomto ohledu nabízejí některé pacientské organizace.
Na koho se mohu obrátit?
Léčba pacientů s rakovinou žaludku by měla být prováděna pouze na specializovaných onkologických pracovištích [7].
Související odkazy
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: O karcinomu žaludku – přehled léčebných metod (odkaz vede na web linkos.cz)
- Kateřina Jirsová: Upgrade farmakoterapie nádorové bolesti. Onkologie 2019, 13(2): 73–77. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 253 kB)
- Petra Holečková: Možnosti intervence vybraných gastrointestinálních potíží provázejících onkologická onemocnění. Onkologie 2017, 11(4): 196–199. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 153 kB)
- Iveta Langášková: Nutriční stav nemocných po gastrektomii (bakalářská práce v oboru Výživa člověka). Brno, 2007. (odkaz vede na PDF soubor na webu muni.cz, 455 kB)
- Martin Stašek, Dušan Klos, Radmila Lemstrová, Čestmír Neoral: Cytoredukční chirurgie a hypertermická intraperitoneální chemoterapie u karcinomu žaludku. Onkologie 2017, 11(6): 281–285. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 116 kB)
- Eliška Bacovská: Aspekty výživy u pacientů po totální gastrektomii (bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut). Brno, 2012. (odkaz vede na PDF soubor na webu muni.cz, 893 kB)
- onconet.cz: Mapa zdravotnických zařízení podílejících se na péči o onkologického pacienta (odkaz vede na web onconet.cz)
