Rakovina ústní dutiny

Co je rakovina ústní dutiny?

Ve většině případů vzniká rakovina ústní dutiny ze změněných buněk ústní sliznice, tzv. dlaždicového epitelu. Odborníci proto tento typ rakoviny označují jako dlaždicobuněčný karcinom. Velmi zřídka vzniká rakovina ústní dutiny z jiných tkání v ústní dutině (například z drobných slinných žláz).

V některých případech se nádorové buňky objevují nejen v ústní dutině, ale i v přilehlých anatomických strukturách, například v hltanu nebo hrtanu. Odborníci pak hovoří o tzv. víceložiskovém nádoru. Riziko vzniku rakoviny ústní dutiny se zvyšuje s věkem: nejvíce případů je diagnostikováno ve věkové skupině 55-69 let [1, 2]. Rakovina ústní dutiny se výrazně častěji vyskytuje u mužů než u žen [1, 2].

Co vše se nachází v oblasti ústní dutiny?

Ústní dutinu (lat. cavitas oris) tvoří zejména ústní spodina, jazyk, tváře, měkké patro, tvrdé patro, zuby a dásně. Směrem dozadu ústní dutina plynule přechází v hltan. Ústní dutina je vystlána sliznicí. V ústní dutině se nacházejí rovněž slinné žlázy, které vylučují sliny, díky nimž již v ústech začíná proces trávení. Kromě toho hrají významnou úlohu i rty, které se společně s jazykem, zuby a patrem podílejí na tvorbě řeči.

Obrázek 1: Ústní dutina – schematický nákres. (Zdroj: depositphotos.com)

Rakovina se může vyskytnout prakticky v kterékoli oblasti ústní dutiny: například na jazyku, tvářích, ústní spodině, tvrdém patře, nebo i v místech, kde ústní dutina přechází v hltan.

Jaký je obvyklý průběh onemocnění?

V ideálním případě je rakovina ústní dutiny odhalena v raném stadiu, kdy je postižena pouze samotná ústní sliznice. Pokud rakovina není odhalena včas, může se rozšířit i do svalové tkáně, která se nachází těsně pod sliznicí. Později může zhoubný nádor prorůstat až do kostí (horní čelist, dolní čelist) nebo dokonce proniknout ven přes kůži. Rakovina ústní dutiny často metastazuje do krčních lymfatických uzlin. Na počátku onemocnění mohou být metastázy tak malé, že je pomocí běžných zobrazovacích metod lékaři nedokážou rozpoznat. Tyto miniaturní metastázy bývají někdy označovány odborným pojmem okultní metastázy. Méně často se nádorové buňky šíří krevními cévami do vzdálených orgánů, kde vytvářejí vzdálené metastázy (například v plicích, játrech nebo kostech). V takto pokročilém stadiu již obvykle nelze onemocnění vyléčit.

Jaké jsou příčiny vzniku rakoviny ústní dutiny?

Přesnou příčinu vzniku rakoviny dutiny ústní u konkrétního pacienta nelze prakticky nikdy určit. Jisté však je, že riziko vzniku tohoto zhoubného nádoru je výrazně vyšší u lidí, kteří dlouhodobě kouří nebo kouřili (ať už cigarety, doutníky nebo dýmky) a nadměrně pijí nebo pili alkohol. U dlouholetých kuřáků je až šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku rakoviny ústní dutiny než u nekuřáků. Zvláště ohroženi jsou lidé, kteří kouří a zároveň pravidelně konzumují velké množství alkoholu. Rizikovým faktorem může být i pasivní kouření. Odborníci se domnívají, že na vzniku rakoviny ústní dutiny se mohou podílet i další faktory – například genetická predispozice, infekce některými viry, škodlivé látky v životním prostředí nebo oslabený imunitní systém.

Kromě toho se na vzniku rakoviny ústní dutiny mohou podílet následující faktory:

• užívání žvýkacího tabáku,
• parodontitida,
• prekancerózy – v tomto případě tzv. leukoplakie *,
• lidský papilomavirus (HPV).

Obrázek 2: Leukoplakie ústní sliznice u 62letého muže. (Zdroj: By Klaus D. Peter, Gummersbach, Germany - Own work, CC BY 3.0 de, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=14781133)

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u rakoviny ústní dutiny?

Příznaky závisí na tom, ve které oblasti ústní dutiny se zhoubný nádor nachází a do jaké míry je pokročilý (odborníci hovoří o tzv. klinickém stadiu).

Prvními příznaky rakoviny ústní dutiny mohou být změny na ústní sliznici nebo špatně se hojící rány. V počátečních stadiích onemocnění člověk obvykle nepociťuje žádnou bolest. V pokročilejším stadiu se objevují lokální příznaky, jako je například pocit cizího tělesa v ústech, zhoršená pohyblivost jazyka, potíže s polykáním, příjmem potravy obecně nebo mluvením. Ještě později se může přidat únava (tzv. fatigue), nechutenství, nechtěný úbytek tělesné hmotnosti nebo silná bolest vyzařující do hlavy nebo krku.

Rakovina ústní dutiny se může projevovat mj. následujícími příznaky:

• Skvrny v ústní dutině. Podezřelé jsou zejména bolavé bílé skvrny, které nelze setřít, a také červené skvrny, které při dotyku snadno krvácejí. Ve většině případů mají tyto změny neškodnou příčinu, jako je např. špatně padnoucí zubní náhrada nebo zánět. Někdy se však může jednat o přednádorový stav, ze kterého by se později mohl vyvinout zhoubný nádor. Pokud takové změny přetrvávají déle než dva týdny, měli byste si je nechat vyšetřit lékařem. Obvykle stačí, aby člověk sám pozoroval, zda nemá na ústní sliznici nějaké změny, a aby chodil na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři. V některých případech může lékař doporučit, aby byla změněná tkáň co nejdříve odstraněna (to se provádí na specializovaných pracovištích).
• Nehojící se rána v ústech.
• Ztráta citlivosti v některé oblasti ústní dutiny (například na rtu, dásni nebo jazyku).
• Nateklý krk (kvůli zvětšeným krčním lymfatickým uzlinám).
• Potíže se žvýkáním, polykáním nebo mluvením.
• Silnější zápach z úst.
• Náhlé uvolnění zubu, které nelze vysvětlit nějakou „běžnou“ příčinou (např. parodontitidou).

Jak se stanoví diagnóza rakoviny ústní dutiny?

Odborníci doporučují, aby si lidé nechali lékařem zkontrolovat každou změnu na ústní sliznici, která trvá déle než dva týdny. Ve většině případů mají tyto změny neškodnou příčinu. Pokud se však jedná o rakovinu, jednoznačně platí, že čím dříve je zahájena léčba, tím větší je šance na uzdravení.

Diagnostika vždy začíná podrobným anamnestickým rozhovorem. Lékař se při něm bude ptát na vaše stávající potíže a životní styl (např. zda kouříte, jak často pijete alkohol apod.).

Následuje důkladné vyšetření ústní dutiny. Lékař vám kromě toho prohmatá i oblast krku a hlavy: tím bude moci posoudit, zda nemáte zvětšené lymfatické uzliny. Pokud lékař ve vaší ústní dutině najde podezřelou oblast, nejspíš navrhne odběr vzorku tkáně (tzv. biopsii). Odebranou tkáň pod mikroskopem prozkoumají odborníci ve specializované laboratoři.

Jestliže se skutečně potvrdí rakovina ústní dutiny, může lékař doporučit některá další vyšetření (ta se u jednotlivých pacientů mohou poměrně výrazně lišit). Mezi tato navazující vyšetření se řadí například [1]:

• vyšetření hltanu a hrtanu v celkové anestezii,
• ortopantomografie, tj. panoramatické rentgenové vyšetření chrupu a přilehlých anatomických struktur (zejména horní a dolní čelisti, obou čelistních kloubů, částí nosní dutiny i čelistní dutiny),
• magnetická rezonance (MRI),
• výpočetní tomografie (CT),
• rentgenový snímek hrudníku a/nebo ultrazvukové vyšetření břicha (kvůli ověření přítomnosti vzdálených metastáz),
• PET/CT nebo PET/MR.

Na základě výsledků těchto vyšetření lékař posoudí, jak daleko se již zhoubný nádor v těle rozšířil, a určí jeho klinické stadium. Odborníci tento proces označují jako staging, používají při něm tzv. TNM klasifikaci (bližší informace najdete v článku Zhoubné nádory: diagnóza a prognóza).

Cenné informace pro další postup poskytuje lékařům i vzorek odebrané tkáně, který je ve specializované laboratoři vyšetřen pod mikroskopem. Odborníci přitom posuzují, jak moc se nádorové buňky liší od zdravých buněk ústní sliznice. Čím větší je rozdíl, tím je nádor zhoubnější. Tento postup odborníci označují jako grading.

Pečlivě provedený staging a grading pomohou lékařům naplánovat pro konkrétního pacienta nejlepší možnou léčbu. Zároveň mohou lékaři zhruba odhadnout prognózu onemocnění.

Jak se léčí rakovina ústní dutiny?

Je-li skutečně stanovena diagnóza rakoviny ústní dutiny (viz výše), o dalším postupu se poradí specialisté z různých oborů (jako je vedle klinické onkologie například otorinolaryngologie, stomatologie, orální a maxilofaciální chirurgie či radioterapie) a danému pacientovi navrhnou nejlepší možnou léčbu.

Který typ léčby je pro konkrétního pacienta vhodný, závisí mimo jiné na stadiu a poloze zhoubného nádoru, ale i na přání pacienta [1]. Do určité velikosti a hloubky infiltrace stačí k odstranění zhoubného nádoru „pouze“ chirurgický zákrok. Hloubka infiltrace udává, o kolik milimetrů nádor prorostl ze sliznice do hlouběji uložených tkání. Jen zřídka se provádí samotná radioterapie (tj. radioterapie bez předchozího chirurgického zákroku). Pokud zhoubný nádor přesáhne určitou velikost nebo hloubku infiltrace, nebo pokud jsou zasaženy i lymfatické uzliny, lékaři obvykle doporučí – kromě operace – i radioterapii nebo chemoradioterapii.

V některých případech není operace možná: například pokud se zhoubný nádor v ústní dutině nachází v tak nepříznivém místě, že jeho odstranění prakticky nepřichází v úvahu. V jiných případech může být zdravotní stav pacienta natolik špatný, že operace by byla příliš riskantní. Není-li operace možná, lékaři nejspíš pacientovi doporučí samotnou radioterapii nebo chemoradioterapii. Již v době stanovení diagnózy může mít pacient okultní metastázy v krčních lymfatických uzlinách; z tohoto důvodu lékaři obvykle doporučí odstranění těchto uzlin, případně jejich ozáření (radioterapie). Cílem těchto opatření je předejít šíření zhoubného nádoru dále do těla.

Ještě před zahájením léčby se lékaři snaží posoudit její možné následky. Do jaké míry navržená léčba ovlivní vzhled pacienta? Bude pacient po léčbě schopen normálně mluvit, žvýkat a polykat? Lékaři tak s pacientem ještě před zahájením léčby mohou naplánovat, jakým způsobem bude možné tyto funkce zachovat nebo obnovit.

Chirurgický zákrok

Ve většině případů lékaři doporučí v první řadě operaci. Při ní je někdy nutné odstranit nejen samotný zhoubný nádor, ale pro jistotu i část okolní zdravé tkáně (například část čelistní kosti, tváře nebo rtu). To má zabránit návratu rakoviny, takzvané recidivě. Je však zřejmé, že odstranění některých tkání, které tvoří ústní dutinu nebo obličej, může vést k více či méně závažným změnám v životě pacienta. Podle toho, které části ústní dutiny je nutné odstranit, může mít člověk po operaci potíže s polykáním, žvýkáním nebo mluvením. Operace může kromě toho změnit vzhled obličeje a krku.

V mnoha případech dokážou lékaři chybějící tkáň nahradit. Tento proces je označován odborným výrazem rekonstrukce. Rekonstrukce může často proběhnout během téže operace, při níž je odstraněn zhoubný nádor. Někdy je však nutné provést více chirurgických zákroků v určitém časovém odstupu. Lékaři k rekonstrukci používají pacientovu vlastní tkáň, kterou odeberou z jiného místa na těle (například kůži, svaly nebo kosti). Pokud to není možné, používají se speciální plasty nebo kovy. V závislosti na konkrétním případu lékaři využívají různé techniky a postupy.

Ve většině případů je po operaci a rekonstrukci nutná rehabilitace (viz také níže). Potíže s polykáním nebo mluvením lze často zlepšit speciálním nácvikem polykání a tvorby hlasu.

Radioterapie

V některých případech je pacientům s rakovinou ústní dutiny doporučena radioterapie – například pokud je nádor diagnostikován ve velmi pokročilém stadiu, nebo pokud tělesný stav pacienta neumožňuje provedení chirurgického zákroku. Radioterapie je často prováděna poté, co pacient podstoupí operaci. Někdy se radioterapie kombinuje s chemoterapií (tzv. chemoradioterapie).

Při radioterapii je ozařován nejen zhoubný nádor, ale i okolní zdravá tkáň. To může vést k nepříjemným vedlejším účinkům, jako je například poškození slinných žláz. Mnoho pacientů pak po radioterapii trpí trvalým suchem v ústech, tzv. xerostomií. Důsledkem mohou být potíže s mluvením a polykáním.

Nežádoucím účinkům radioterapie se lékaři snaží co možná nejvíce předejít. Proto radioterapii plánují velmi přesně a individuálně pro konkrétního pacienta. Výsledkem je, že během radioterapie je oblast zasažená zhoubným nádorem ozařována výrazně vyšší dávkou záření než okolní zdravá tkáň. Tato forma radioterapie je označována odborným názvem radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT).

Kromě slinných žláz může radioterapie poškodit i čelistní kosti a zuby, což může později vést ke ztrátě zubů. Odborníci proto doporučují, aby pacient ještě před zahájením radioterapie podstoupil vyšetření u stomatologa a věnoval zvláštní pozornost péči o ústní dutinu a zuby.

Medikamentózní léčba

Pokud byla rakovina ústní dutiny diagnostikována v tak pokročilém stadiu, že již bylo přítomno více vzdálených metastáz, případně se zhoubný nádor po provedené radioterapii objevil znovu, lékaři obvykle pacientovi doporučí chemoterapii a/nebo cílenou protinádorovou léčbu. Tyto léky mohou pomoci zpomalit růst zhoubného nádoru a zmírnit příznaky onemocnění.

Rehabilitace po léčbě rakoviny ústní dutiny

Po ukončení léčby zhoubného nádoru ústní dutiny obvykle následuje rehabilitace. Ta by měla člověku pomoci zotavit se z následků onemocnění i protinádorové léčby, a tím přispět k snazšímu návratu do běžného života. Na rehabilitaci se mohou podílet odborníci z různých oborů – například psychologie, logopedie, fyzioterapie, ergoterapie nebo nutriční terapie. V závislosti na potížích, se kterými se člověk potýká, bývají využívány různé rehabilitační metody. Řadí se mezi ně nácvik tvorby hlasu, léčba poruch polykání nebo psychoonkologické poradenství.

Jak probíhá následná péče?

Po ukončení protinádorové léčby by člověk měl chodit na pravidelné kontroly. Jen tak lze totiž včas zachytit případný návrat onemocnění, což lékaři označují odborným pojmem recidiva. Lze také mírnit případné potíže, které mohly být vyvolány protinádorovou léčbou. Ošetřující lékař určí, jak často by měl člověk chodit na kontrolní vyšetření; závisí to vždy na individuálním průběhu onemocnění.

Kromě toho odborníci doporučují, aby si člověk (s pomocí zrcadla) sám pravidelně prohlížel ústní dutinu. Pokud se objeví nějaké nápadné změny, měl by si je nechat zkontrolovat lékařem. Člověk by měl také zanechat kouření, alkoholu pít co nejméně (nejlépe žádný). To může snížit nejen riziko recidivy, ale i vzniku dalších nádorových a kardiovaskulárních onemocnění.

Na koho se mohu obrátit?

Pokud v ústní dutině pozorujete změny na sliznici (například bílé nebo červené skvrny, případně nehojící se rány), které přetrvávají déle než dva týdny, navštivte svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované vyšetření.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech hlavy a krku (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Ladislav Dušek, Jan Mužík, Miroslav Kubásek, Jana Koptíková, Jan Žaloudík, Rostislav Vyzula. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2024-09-07]. Dostupný z WWW: https://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.
3. Fakultní nemocnice Ostrava: Rakovina dutiny ústní (odkaz vede na informační leták – PDF soubor na webu fno.cz, 232 kB)