Postižení ústní dutiny je jedním z možných problémů, které mohou některé z onkologických pacientů potkat během protinádorové léčby, případně i s odstupem řady měsíců nebo i let po ní. Dobře poučený pacient a zdravotnický personál však mohou společně docílit toho, aby riziko a problémy s postižením ústní dutiny co nejvíce snížili.
Anatomie ústní dutiny
Ústní dutina je vpředu ohraničena rty, po stranách tvářemi, na spodině svalovým dnem. Její strop tvoří tvrdé patro a měkké patro. Směrem dozadu přechází ústní dutina vstupem do hltanu, kde jsou po stranách uloženy krční mandle. Součástí ústní dutiny jsou zuby, jazyk a slinné žlázy.
Mikroflóra ústní dutiny u onkologických pacientů
V ústní dutině žijí miliardy bakterií, které jsou za normálních okolností ve vzájemné rovnováze. Mikroorganismy ústní dutiny (někdy též označované jako mikrobiota či mikroflóra) tvoří na jejím vnitřním povrchu tzv. biofilm; v oblasti zubů jsou součástí zubního plaku. Důležitou roli ve složení mikroflóry a jejích změnách hraje věk, úroveň ústní hygieny, stravovací návyky, kouření, léčba antibiotiky, chemoterapie, a především dostatečná produkce slin. Každé omezení slinění má negativní vliv na prostředí ústní dutiny. Rizikové je i každé porušení sliznice, neboť pak může snáze dojít k infekci, a bakterie mohou proniknout do krevního oběhu.
Chemoterapie i radioterapie mohou způsobovat nejen poruchu tvorby slin, ale i poškození sliznic. Péči o ústní dutinu je proto nutné věnovat náležitou pozornost, a to platí nejen u onkologických pacientů.
Vyšetření ústní dutiny u onkologických pacientů
Součástí péče o onkologické pacienty má být pravidelný dotaz na stav ústní dutiny a její kontrola. Základním vyšetřením je vyšetření pohledem, s pomocí svítilny. Pečlivé vyšetření u stomatologa se doporučuje především u pacientů, u nichž je plánován některý z těchto výkonů:
- radioterapie v oblasti ústní dutiny,
- transplantace kostní dřeně,
- léčba bisfosfonáty nebo denosumabem (týká se zejména pacientů, u nichž se objevily kostní metastázy).
Pacienti sami by měli sledovat a při nejbližší návštěvě hlásit lékaři kterýkoli z následujících příznaků: suchost sliznic, nadměrné slinění, zápach z úst, nepříjemné pocity a bolesti, nově zjištěné ranky, defekty či krvácení.
Mukozitida ústní dutiny
Mukozitida ústní dutiny je charakteristický typ poškození sliznic v ústní dutině vlivem toxického působení chemoterapie (obr. 1 a 2) nebo radioterapie v oblasti ústní dutiny, případně hlavy a krku. V případě postižení sliznic při biologické léčbě (např. imunoterapie, cílená protinádorová léčba) se tento stav označuje častěji jako stomatitida.
Obrázek 1: Mírná mukozitida se zvýšenou citlivostí a prosáknutím sliznice jazyka s otisky zubů po obvodu. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]
Obrázek 2: Mukozitida s defekty krytými bělavou blankou na sliznici dolního rtu. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]
Jak vzniká mukozitida ústní dutiny?
Chemoterapie nebo radioterapie má kromě poškození nádoru také nežádoucí vliv na slizniční buňky, které jsou na působení chemoterapie nebo záření velmi citlivé. Po zasažení postupně odumírají a začíná se rozvíjet zánět sliznice, který může přetrvávat několik dní i týdnů; teprve poté postupně následuje fáze hojení. Rozsah a tíže postižení jsou velmi různorodé a závisí na řadě okolností. Schopnost regenerace sliznic může být narušena i v důsledku složitých nežádoucích účinků protinádorové léčby.
Jak často se vyskytuje mukozitida ústní dutiny?
Výskyt mukozitidy závisí především na intenzitě a typu chemoterapie, na intenzitě a technice radioterapie a dalších individuálních rizikových faktorech. V případě chemoterapií při transplantacích kostní dřeně a krvetvorných buněk se mukozitida ústní dutiny objevuje u 60–100 % pacientů. Při běžné chemoterapii, ale i některých typech biologické léčby (včetně imunoterapie či cílené léčby) je výskyt postižení sliznic ústní dutiny přibližně do 20 % – ovšem s velkou variabilitou s ohledem na dávky a kombinace léčby. Po radioterapii v oblasti ústní dutiny se mukozitida objevuje u naprosté většiny pacientů, někdy se blíží ke 100 %.
Jak se projevuje mukozitida ústní dutiny?
Mukozitidou bývá nejčastěji postižen jazyk, sliznice tváří, rtů a měkké patro. Zpočátku jsou sliznice prosáklé a citlivější. Může se objevovat zarudnutí, při těžších poškozeních drobné i plošné defekty kryté tenkou, bělavě žlutavou blankou, která se postupně během několika dní od okrajů odhojuje. Některé defekty mohou mít typický charakter okrouhlých aft – drobných, či až 10 mm velkých, se zarudlým okrajem a centrální bledou blankou. Produkce slin se mění na hlenovitou vazkou, snižuje se její intenzita a rozvíjí se suchost ústní sliznice, tzv. xerostomie. Zaniká vnímání chuti, pacient mívá pocit „hořkého bláta“. Postižení pacienti trpí pocitem nepohody až bolestí v ústní dutině nebo hltanu při polykání, mají poruchu vnímání chuti a trpí suchostí sliznic. Kromě toho mají vyšší riziko infekcí, nedostatečné výživy (kvůli omezenému příjmu potravy) a kazivosti zubů; může se vyskytnout i zápach z úst a krvácivost.
Prevence a léčba mukozitidy ústní dutiny
Vhodnými postupy lze výskyt a rozsah mukozitidy nebo stomatitidy celkově zmírnit a minimalizovat. Níže uvedená doporučení vycházejí ze závěrů dlouholetých zkušeností, výzkumů a závěrů odborných národních i mezinárodních skupin – např. Sekce podpůrné léčby České onkologické společnosti, Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a European Society for Medical Oncology (ESMO):
- Navštivte zubního lékaře a/nebo dentální hygienistku.
- Chraňte sliznice ústní dutiny před poškozením způsobeným nevhodnou stravou.
- Pečujte nejen o svůj chrup, ale i o hygienu sliznic ústní dutiny.
- Používejte vhodné přípravky k péči o ústní dutinu.
- Chlaďte sliznice ústní dutiny, nejlépe studenou vodou nebo ledovou tříští.
- Poraďte se s lékařem o možnosti aplikace kortikosteroidu.
- Mírněte svou bolest.
Bližší informace k jednotlivým doporučením najdete v brožuře Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě (odkaz vede na PDF soubor na webu mukozitida.cz, 4.6 MB) [2].
Infekce ústní dutiny
Pacienti s onkologickým a hematoonkologickým onemocněním jsou ohroženi infekčními komplikacemi z důvodu oslabené obranyschopnosti. Infekce v oblasti sliznic ústní dutiny bývají způsobeny mnoha různými mikroorganismy a mohou se dále šířit a přestupovat do krve. Podílí se na rozvoji zubního kazu a zánětu okolí zubů (parodontitida). I nepatrné infekční záněty v zubní oblasti mohou být závažné, obzvláště pro oslabené pacienty. Léčba závisí na původci onemocnění; podle toho lékař případně předepisuje vhodná antibiotika a další antimikrobiální léky. Doporučit lze kloktání a výplachy, především antimikrobiálními roztoky, dále benzydaminem a chlazení. Některá infekční onemocnění mají svůj charakteristický obraz, přičemž mezi nejčastější u onkologických pacientů patří kvasinkové infekce (původcem je kvasinka rodu Candida).
Moučnivka (soor)
Moučnivka neboli soor je onemocnění způsobené přemnožením kvasinky Candida albicans. Na sliznici ústní dutiny (nejčastěji v oblasti hrdla nebo jazyka) se objevují bělavé „moučnaté“ povlaky – splývavá ložiska, která mohou připomínat zbytky jogurtu nebo tvarohu. Sliznice jsou citlivé, bývají také zarudlé a pacient mívá pocit sucha a pálení (obr. 3 a 4).
Obrázek 3: Kvasinková infekce – bělavá drobná ložiska na zarudlé sliznici hrdla. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]
Obrázek 4: Kvasinková infekce – bělavá ložiska na jazyku. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]
Angína
Původcem angíny je streptokok, tedy typ bakterie. Postižena je oblast hrdla a krčních mandlí, které jsou oteklé, bolestivé, zarudlé, s hnisavými povlaky; podčelistní uzliny jsou zvětšené a bolestivé, pacient má horečky.
Herpetická stomatitida
Původcem herpetické stomatitidy je virus herpes simplex. Herpetická stomatitida se projevuje puchýřky na dásních a patře, při opakovaném výskytu pak v oblasti rtů.
Aftózní stomatitida
Aftózní stomatitida může být způsobena hormonálními vlivy, poruchou imunity, alergií, stresem, záněty, a snad i virovou infekcí. Afty jsou mělké, kulaté, zpravidla drobné (několik mm), ojediněle i větší, s centrální vkleslinou a s lehce bledým lemem, centrálně červenější, bolestivé, špatně se hojící převážně na jazyku, rtech a tvářových sliznicích ústní dutiny. Léčba je zaměřena na úlevu od obtíží – roztoky, výplachy, kortikoidový gel (dexametazon) lokálně, přípravky a léky tišící bolest.
Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD)
Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) je projevem imunitního poškození tkáně příjemce (pacienta) dárcovskými T-lymfocyty, které byly přeneseny transplantovaným štěpem. GVHD se vyskytuje především při transplantaci kostní dřeně. Jedním z míst, kde se reakce a poškození objevuje, je sliznice ústní dutiny. Problémy mívá třetina až polovina pacientů, kteří podstoupili transplantaci. Komplikace se rozvíjí nejčastěji za tři a více měsíců po transplantaci a trvá několik týdnů i měsíců, vzácně i trvale. Mezi nejčastější obtíže patří suchost sliznice, diskomfort, bolestivost, porucha vnímání chutí. Sliznice v ústní dutině mají typické bledé až bělavé lichenoidní změny (obr. 5), případně až ploché defekty, a také až ložiska bělavého zbytnění povrchu jazyka.
Obrázek 5: Postižení sliznice rtů a tváří při reakci štěpu proti hostiteli (GVHD) po transplantaci kostní dřeně. Patrné jsou typické bledé až bělavé (tzv. lichenoidní) změny sliznice. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]
Nedílnou součástí péče o ústní dutinu postižených pacientů bývá především zajištění kvalitní hygieny, která sníží riziko infekcí, udrží sliznice vlhké a zlepší pocity pacienta. Volba roztoků a gelových přípravků odpovídá doporučením pro mukozitidu po chemoterapii a radioterapii [1]. Vhodné jsou přípravky s obsahem kortikoidů předepsané lékařem; u těžších postižení se pak doplňuje i celková léčba, tzv. imunosupresivní léčba. Pacienti s chronickou GVHD by měli dodržovat pravidelné kontroly u stomatologa a dentální hygienistky.
Osteonekróza čelisti
Osteonekróza čelisti je vzácná komplikace, při níž částečně odumře úsek kosti čelisti a krytu dásně nad ní (obr. 6). Příčinou je nejčastěji předcházející místní radioterapie nebo léčba bisfosfonáty nebo denosumabem; tyto léky se používají buď k léčbě osteoporózy, nebo při postižení kostí metastázami nebo mnohočetným myelomem. Osteonekróza čelisti vzniká většinou jako nehojící se rána, obvykle po vytržení zubu. Jako preventivní opatření k zamezení této komplikace se doporučuje, aby všichni pacienti, u nichž je plánováno buď zahájení radioterapie v oblasti ústní dutiny, nebo léčba bisfosfonáty či denosumabem, byli včas odesláni ke kontrole stavu chrupu ke stomatologovi. Je-li to možné, měly by pak tyto léky být užívány až za 2–3 týdny po případně provedeném vytržení zubu, když už je rána dobře zahojena. Odložení není nutné u malých výkonů, jako je např. ošetření kazů a zubního kamene. U pacientů, kteří bisfosfonáty nebo denosumab již užívají a plánuje se vytržení zubu, se doporučuje odstup čtyř týdnů od poslední dávky léků, a dále pak opět odstup čtyř týdnů po vytržení zubu.
Obrázek 6: Pacient dlouhodobě léčený bisfosfonáty ukazuje místo s osteonekrózou dolní čelisti (žlutavě zbarvené ložisko s odkrytou kostí čelisti) po vytržení zubů. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]
Související odkazy
- Samuel Vokurka: Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě (2. aktualizované vydání). Plzeň, 2021. ISBN: 978-80-905986-3-8 (odkaz vede na PDF soubor na webu mukozitida.cz, 4.6 MB)
- Samuel Vokurka: Průvodce léčbou mukozitidy v dutině ústní (odkaz vede na web mukozitida.cz)
- Blažena Syptáková, Tomáš Novotný, Renata Červená, Pavel Šlampa, Ludmila Hynková: Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů. Remedia 2012, 22(1): 26–30. (odkaz vede na web remedia.cz)
- Kamila Hercová: Mukozitida dutiny ústní při radioterapii v oblasti hlavy a krku. Onkologie 2009, 3(2): 127–128. (odkaz vede na web onkologiecs.cz, 105 kB)