Mukozitida a jiná postižení ústní dutiny při onkologické léčbě

Postižení ústní dutiny je jedním z možných problémů, které mohou některé onkologické pacienty potkat během protinádorové léčby, případně s odstupem řady měsíců nebo i let po ní. Dobře poučený pacient a zdravotnický personál však mohou společně docílit toho, aby riziko a problémy s postižením ústní dutiny co nejvíce snížili.

Anatomie ústní dutiny

Ústní dutina je vpředu ohraničena rty, po stranách tvářemi, na spodině svalovým dnem. Její strop tvoří tvrdé patro a měkké patro. Směrem dozadu přechází ústní dutina vstupem do hltanu, kde jsou po stranách uloženy krční mandle. Součástí ústní dutiny jsou zuby, jazyk a slinné žlázy.

Mikroflóra ústní dutiny u onkologických pacientů

V ústní dutině žijí miliardy bakterií, které jsou za normálních okolností ve vzájemné rovnováze. Mikroorganismy ústní dutiny (někdy též označované jako mikrobiota či mikroflóra) tvoří na jejím vnitřním povrchu tzv. biofilm; v oblasti zubů jsou součástí zubního plaku. Důležitou roli ve složení mikroflóry a jejích změnách hraje věk, úroveň ústní hygieny, stravovací návyky, kouření, léčba antibiotiky, chemoterapie, a především dostatečná produkce slin. Každé omezení slinění má negativní vliv na prostředí ústní dutiny. Rizikové je i každé porušení sliznice, neboť pak může snáze dojít k infekci, a bakterie mohou proniknout do krevního oběhu.

Chemoterapie i radioterapie mohou způsobovat nejen poruchu tvorby slin, ale i poškození sliznic. Péči o ústní dutinu je proto nutné věnovat náležitou pozornost, a to platí nejen u onkologických pacientů.

Vyšetření ústní dutiny u onkologických pacientů

Součástí péče o onkologické pacienty má být pravidelný dotaz na stav ústní dutiny a její kontrola. Základním vyšetřením je vyšetření pohledem s pomocí svítilny. Pečlivé vyšetření u stomatologa se doporučuje především u pacientů, u nichž je plánován některý z těchto výkonů:

• radioterapie v oblasti ústní dutiny,
• transplantace kostní dřeně,
• léčba bisfosfonáty nebo denosumabem (týká se zejména pacientů, u nichž se objevily kostní metastázy).

Pacienti sami by měli sledovat a při nejbližší návštěvě hlásit lékaři kterýkoli z následujících příznaků: suchost sliznic, nadměrné slinění, zápach z úst, nepříjemné pocity a bolesti, nově zjištěné ranky, defekty či krvácení.

Mukozitida ústní dutiny

Mukozitida ústní dutiny je charakteristický typ poškození sliznic v ústní dutině vlivem toxického působení chemoterapie (obr. 1 a 2) nebo radioterapie v oblasti ústní dutiny, případně hlavy a krku. V případě postižení sliznic při biologické léčbě (např. imunoterapie, cílená protinádorová léčba) se tento stav označuje častěji jako stomatitida.

Obrázek 3: Kvasinková infekce – bělavá drobná ložiska na zarudlé sliznici hrdla. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]

Obrázek 4: Kvasinková infekce – bělavá ložiska na jazyku. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]

Angína

Původcem angíny je streptokok, tedy typ bakterie. Postižena je oblast hrdla a krčních mandlí, které jsou oteklé, bolestivé, zarudlé, s hnisavými povlaky; podčelistní uzliny jsou zvětšené a bolestivé, pacient má horečky.

Herpetická stomatitida

Původcem herpetické stomatitidy je virus herpes simplex. Herpetická stomatitida se projevuje puchýřky na dásních a patře, při opakovaném výskytu pak v oblasti rtů.

Aftózní stomatitida

Aftózní stomatitida může být způsobena hormonálními vlivy, poruchou imunity, alergií, stresem, záněty, a snad i virovou infekcí. Afty jsou mělké, kulaté, zpravidla drobné (několik mm), ojediněle i větší, s centrální vkleslinou a s lehce bledým lemem, centrálně červenější, bolestivé, špatně se hojící převážně na jazyku, rtech a tvářových sliznicích ústní dutiny. Léčba je zaměřena na úlevu od obtíží – roztoky, výplachy, kortikoidový gel (dexametazon) lokálně, přípravky a léky tišící bolest.

Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD)

Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) je projevem imunitního poškození tkáně příjemce (pacienta) dárcovskými T-lymfocyty, které byly přeneseny transplantovaným štěpem. GVHD se vyskytuje především při transplantaci kostní dřeně. Jedním z míst, kde se reakce a poškození objevuje, je sliznice ústní dutiny. Problémy mívá třetina až polovina pacientů, kteří podstoupili transplantaci. Komplikace se rozvíjí nejčastěji za tři a více měsíců po transplantaci a trvá několik týdnů i měsíců, vzácně i trvale. Mezi nejčastější obtíže patří suchost sliznice, diskomfort, bolestivost, porucha vnímání chutí. Sliznice v ústní dutině mají typické bledé až bělavé lichenoidní změny (obr. 5), případně až ploché defekty, a také až ložiska bělavého zbytnění povrchu jazyka.

Obrázek 5: Postižení sliznice rtů a tváří při reakci štěpu proti hostiteli (GVHD) po transplantaci kostní dřeně. Patrné jsou typické bledé až bělavé (tzv. lichenoidní) změny sliznice. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]

Nedílnou součástí péče o ústní dutinu postižených pacientů bývá především zajištění kvalitní hygieny, která sníží riziko infekcí, udrží sliznice vlhké a zlepší pocity pacienta. Volba roztoků a gelových přípravků odpovídá doporučením pro mukozitidu po chemoterapii a radioterapii [1]. Vhodné jsou přípravky s obsahem kortikoidů předepsané lékařem; u těžších postižení se pak doplňuje i celková léčba, tzv. imunosupresivní léčba. Pacienti s chronickou GVHD by měli dodržovat pravidelné kontroly u stomatologa a dentální hygienistky.

Osteonekróza čelisti

Osteonekróza čelisti je vzácná komplikace, při níž částečně odumře úsek kosti čelisti a krytu dásně nad ní (obr. 6). Příčinou je nejčastěji předcházející místní radioterapie nebo léčba bisfosfonáty nebo denosumabem; tyto léky se používají buď k léčbě osteoporózy, nebo při postižení kostí metastázami nebo mnohočetným myelomem. Osteonekróza čelisti vzniká většinou jako nehojící se rána, obvykle po vytržení zubu. Jako preventivní opatření k zamezení této komplikace se doporučuje, aby všichni pacienti, u nichž je plánováno buď zahájení radioterapie v oblasti ústní dutiny, nebo léčba bisfosfonáty či denosumabem, byli včas odesláni ke kontrole stavu chrupu ke stomatologovi. Je-li to možné, měly by pak tyto léky být užívány až za 2-3 týdny po případně provedeném vytržení zubu, když už je rána dobře zahojena. Odložení není nutné u malých výkonů, jako je např. ošetření kazů a zubního kamene. U pacientů, kteří bisfosfonáty nebo denosumab již užívají a plánuje se vytržení zubu, se doporučuje odstup čtyř týdnů od poslední dávky léků, a dále pak opět odstup čtyř týdnů po vytržení zubu.

Obrázek 6: Pacient dlouhodobě léčený bisfosfonáty ukazuje místo s osteonekrózou dolní čelisti (žlutavě zbarvené ložisko s odkrytou kostí čelisti) po vytržení zubů. Foto: prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D. [1]

Související odkazy

1. Samuel Vokurka: Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě (2. aktualizované vydání). Plzeň, 2021. ISBN: 978-80-905986-3-8 (odkaz vede na PDF soubor na webu mukozitida.cz, 4.6 MB)
2. Samuel Vokurka: Průvodce léčbou mukozitidy v dutině ústní (odkaz vede na web mukozitida.cz)
3. Blažena Syptáková, Tomáš Novotný, Renata Červená, Pavel Šlampa, Ludmila Hynková: Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů. Remedia 2012, 22(1): 26–30. (odkaz vede na web remedia.cz)
4. Kamila Hercová: Mukozitida dutiny ústní při radioterapii v oblasti hlavy a krku. Onkologie 2009, 3(2): 127–128. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 105 kB)