Rakovina hltanu

Co je rakovina hltanu?

Ve většině případů vzniká rakovina hltanu z pozměněných buněk sliznice, konkrétně z tzv. dlaždicového epitelu. Takový typ zhoubného nádoru odborníci označují jako spinocelulární karcinom. Riziko vzniku rakoviny hltanu se zvyšuje s věkem: nejčastěji postihuje lidi ve věku 45 až 75 let, přičemž u mužů bývá toto onemocnění diagnostikováno výrazně častěji než u žen.

Rostoucí zhoubný nádor hltanu způsobí člověku dříve či později problémy s dýcháním, polykáním nebo dokonce se sluchem. Pokud není zhoubný nádor včas rozpoznán a léčen, může se čím dál více šířit do zdravé tkáně – například do hrtanu, ústní dutiny nebo jícnu. Již v časném stadiu může rakovina hltanu vytvářet metastázy v krčních lymfatických uzlinách, později i ve vzdálenějších orgánech.

Kromě rakoviny hltanu může mít člověk zároveň i další typ zhoubného nádoru, například rakovinu jícnu nebo rakovinu ústní dutiny.

Co je hltan?

Hltan je trubice ze svalové tkáně a pojivové tkáně, která je zevnitř vystlána sliznicí. Hltan vede jednak potravu z ústní dutiny do jícnu, jednak vdechovaný vzduch z ústní dutiny a nosu do průdušnice. Kromě toho hraje hltan důležitou roli při polykání, mluvení a v obraně proti patogenům, které se do těla dostávají ústy a nosem.

V místech, kde ústní dutina a nosní dutina přecházejí v hltan, se nacházejí mandle, které jsou součástí tzv. Waldeyerova lymfatického okruhu. Mandle jsou důležité pro obranu proti patogenům, které se do těla dostávají při vdechování vzduchu a polykání jídla.

Obrázek 1: Umístění hltanu a některých okolních struktur – schematický nákres. Z anatomického hlediska se hltan dělí na tři části: nosní část hltanu se nazývá nosohltan neboli nazofarynx (popisek zvýrazněn zeleně), ústní část hltanu se nazývá orofarynx (popisek zvýrazněn modře), a hrtanová část hltanu se nazývá laryngofarynx neboli hypofarynx (popisek zvýrazněn oranžově). (Zdroj: Blausen.com staff (2014). Medical gallery of Blausen Medical 2014. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI: 10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=29294598)

Jaké existují formy rakoviny hltanu?

Z anatomického hlediska se hltan dělí na tři části. Podle toho, ve které části vznikl zhoubný nádor, odborníci rozlišují tři formy rakoviny hltanu.

Nosní část hltanu (nosohltan, nazofarynx)

Nejhořejší část hltanu se nazývá nosohltan neboli nazofarynx. Tato část je spojena s nosní dutinou. Pokud zhoubný nádor hltanu vznikne v oblasti nosohltanu, odborníci jej označují jako karcinom nazofaryngu. Tento typ zhoubného nádoru se ve střední Evropě vyskytuje poměrně zřídka.

Ústní část hltanu (orofarynx)

Prostřední část hltanu se nazývá orofarynx. Tato část je spojena s ústní dutinou a středním uchem. Pokud zhoubný nádor hltanu vznike v této oblasti, odborníci jej označují jako karcinom orofaryngu. Tato forma rakoviny hltanu se v Česku vyskytuje nejčastěji. V oblasti orofaryngu může zhoubný nádor postihovat například měkké patro, zadní třetinu jazyka nebo mandle. Kromě alkoholu a nikotinu se na vzniku karcinomu orofaryngu podílejí i lidské papilomaviry (HPV).

Hrtanová část hltanu (hypofarynx)

Spodní část hltanu se nazývá hypofarynx (někdy též laryngofarynx). Tato část plynule přechází v jícen a hrtan. Pokud zhoubný nádor hltanu vznikne v této oblasti, odborníci jej označují jako karcinom hypofaryngu. Tato forma rakoviny hltanu způsobuje příznaky až v pokročilém stadiu, proto bývá obvykle diagnostikována poměrně pozdě.

Jaké jsou příčiny vzniku rakoviny hltanu?

Na vzniku rakoviny hltanu se může podílet celá řada faktorů. Riziko vzniku tohoto zhoubného nádoru zvyšují mj. tyto faktory:

• kouření – zejména dlouholetí kuřáci mají vyšší riziko vzniku rakoviny hltanu než nekuřáci;
• alkohol – obzvláště velké riziko mají lidé, kteří kouří a pravidelně pijí alkohol;
• viry:
• lidské papilomaviry (HPV) – trvalá infekce některými typy HPV zvyšuje riziko vzniku karcinomu orofaryngu (viz výše);
• virus Epsteina-Barrové (EBV) – odborníci se domnívají, že existuje souvislost mezi infekcí EBV (tento virus způsobuje infekční mononukleózu) a vznikem karcinomu nosohltanu (viz výše);
• vyšší věk – riziko vzniku rakoviny hltanu se zvyšuje s věkem;
• oslabený imunitní systém – lidé, jejichž imunitní systém je oslaben v důsledku nějakého onemocnění (například AIDS) nebo některých léků;
• špatná ústní hygiena.

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u rakoviny hltanu?

Neexistují žádné typické časné příznaky rakoviny hltanu. Člověk obvykle dlouho nepociťuje žádné výrazné příznaky. V mnoha případech je rakovina hltanu odhalena až v okamžiku, kdy již metastazovala do krčních lymfatických uzlin: právě nebolestivě zvětšené lymfatické uzliny na krku mohou být prvním příznakem rakoviny hltanu.

Další příznaky se obvykle objevují až ve značně pokročilých stadiích onemocnění. Podle toho, která část hltanu je zhoubným nádorem postižena, může mít člověk různé příznaky. Ty jsou stručně vyjmenovány níže.

Karcinom nosohltanu (nazofaryngu)

Karcinom nosohltanu (nazofaryngu) v pokročilém stadiu se může projevovat následujícími příznaky:

• nedoslýchavost;
• tinnitus;
• chronická rýma;
• ztížené dýchání nosem;
• časté krvácení z nosu;
• příznaky způsobené poškozením hlavových nervů – pokud je onemocnění ve velmi pokročilém stadiu, může prorůstat až do do báze lební; tím se mohou poškodit hlavové nervy, což může vést například k poruchám vidění, bolesti v obličeji nebo poruchám řeči.

Karcinom orofaryngu

Karcinom orofaryngu v pokročilém stadiu se může projevovat následujícími příznaky:

• potíže s polykáním;
• bolest v krku;
• bolest ucha;
• chrápání;
• zápach z úst;
• krev ve slinách.

Karcinom hypofaryngu

Karcinom hypofaryngu v pokročilém stadiu se může projevovat následujícími příznaky:

• potíže s polykáním;
• jednostranná bolest v krku (tj. pouze v levé nebo pravé části krku), která se může táhnout až k uchu;
• chrapot;
• krev ve slinách.

Jak se stanoví diagnóza rakoviny hltanu?

Pokud máte déletrvající příznaky v oblasti ústní dutiny nebo hltanu, měli byste si je nechat zkontrolovat lékařem. Kdyby se skutečně jednalo o zhoubný nádor, šance na vyléčení je tím vyšší, čím dříve je onemocnění odhaleno. Prvotní vyšetření může provést váš praktický lékař nebo zubní lékař. Ten vás v případě potřeby odešle ke specialistovi.

Diagnostika vždy začíná podrobným anamnestickým rozhovorem. Lékař se při něm bude ptát na vaše stávající potíže a životní styl (např. zda kouříte, jak často pijete alkohol apod.).

Následuje důkladné vyšetření ústní dutiny, nosu, hltanu a hrtanu. Lékař vám kromě toho prohmatá i oblast krku: tím bude moci posoudit, zda nemáte zvětšené lymfatické uzliny. Specialista na ORL (ušní, nosní a krční lékařství) může provést i tzv. endoskopické vyšetření: při něm si pomocí ohebné trubičky zevnitř prohlédne ústní dutinu, hltan, nos a hrtan. Pokud si lékař všimne podezřelého místa, nejspíš navrhne odběr vzorku tkáně (tzv. biopsii). Odebranou tkáň pak pod mikroskopem prozkoumají odborníci ve specializované laboratoři. Jedině tak lze s jistotou určit, zda se skutečně jedná o rakovinu hltanu.

Pokud se při laboratorním vyšetření ukáže, že se skutečně jedná o rakovinu hltanu, lékař doporučí některá další vyšetření (ta se u jednotlivých pacientů mohou poměrně výrazně lišit). Cílem těchto vyšetření je zjistit, jak daleko se již zhoubný nádor v těle rozšířil.

Ve většině případů se za tímto účelem provádí tzv. panendoskopie: toto vyšetření se provádí v celkové anestezii a lékař při něm vyšetří ústní dutinu, hltan, hrtan, horní část jícnu i průdušnice [2]. Panendoskopie pomůže lékaři určit, jak dalece se zhoubný nádor rozšířil a jaká operační metoda je pro daného pacienta nejvhodnější. Kromě toho lékař zjistí, zda se v oblasti hlavy a krku nenachází další zhoubný nádor, a odebere vzorek tkáně.

K dalším vyšetřením, která při diagnostice rakoviny hltanu přicházejí v úvahu, patří ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance (MR) nebo výpočetní tomografie (CT). Pomocí těchto vyšetření lze zjistit, zda jsou či nejsou přítomny metastázy nejen v lymfatických uzlinách, ale také v jiných orgánech, jako jsou plíce či játra. V některých případech může lékař pacienta odeslat i na vyšetření PET/CT.

Na základě výsledků těchto vyšetření může lékař posoudit, jak daleko se již zhoubný nádor v těle rozšířil, a určit jeho klinické stadium. Odborníci tento proces označují jako staging, používají při něm tzv. TNM klasifikaci (bližší informace najdete v článku Zhoubné nádory: diagnóza a prognóza). Pečlivě provedený staging pomůže lékařům naplánovat pro konkrétního pacienta nejlepší možnou léčbu.

Jak se léčí rakovina hltanu?

Způsob léčby se u jednotlivých pacientů může poměrně výrazně lišit, protože jejich onemocnění může mít velmi odlišný průběh, nádor se nachází na jiném místě apod. Lékař s pacientem nejprve probere léčebné možnosti, které připadají v úvahu. Při volbě nejvhodnějšího způsobu léčby lékař zohlední mimo jiné následující faktory:

• Ve které části hltanu se zhoubný nádor nachází?
• Rozšířil se již nádor do okolí?
• Metastázoval již nádor do krčních lymfatických uzlin?
• Zároveň je třeba brát v úvahu osobní situaci konkrétního pacienta:
• Je zároveň přítomno nějaké jiné onemocnění?
• Jaká jsou osobní očekávání a přání pacienta?
• Jaké jsou možné následky léčby? (Jaký dopad bude mít léčba na polykání a dýchání?)

Při léčbě spolupracuje tým specialistů z různých oborů (jako je například otorinolaryngologie, chirurgie, radioterapie a klinická onkologie). Cílem léčby má být nejen vyléčení onemocnění, ale také udržení co možná nejlepší kvality života. Lékaři se budou do maximální možné míry snažit o zachování dosavadních schopností, jak je normální příjem jídla a pití, dýchání a mluvení.

Čím dříve je zhoubný nádor odhalen, tím větší je šance na uzdravení. Pokud je nádor diagnostikován v natolik pokročilém klinickém stadiu, že vytvořil metastázy, vyléčení již obvykle není možné. I v takovém případě jsou však k dispozici léčebné možnosti, které zpomalují růst nádoru a zmírňují příznaky, aby bylo možné co nejdéle zachovat dobrou kvalitu života.

Důležitou součástí terapie je tzv. podpůrná léčba. Podpůrná opatření lze využít jak k léčbě příznaků způsobených samotným onemocněním, tak ke zvládání vedlejších účinků protinádorové léčby. Patří mezi ně například mírnění bolesti, nevolnosti a zvracení – a také nutriční terapie, která je individuálně přizpůsobená danému pacientovi.

Rakovinu hltanu lze léčit chirurgicky, radioterapií, chemoterapií nebo cílenou protinádorovou léčbou. V mnoha případech postačí pouze samotná operace nebo radioterapie, případně lze tyto metody kombinovat. Podle toho, která část hltanu je zhoubným nádorem postižena, se používají různé léčebné metody. Ty jsou stručně popsány v následujících odstavcích.

Karcinom orofaryngu, karcinom hypofaryngu

Pokud se zhoubný nádor vyskytuje v oblasti orofaryngu nebo hypofaryngu, lékaři většině pacientů doporučí podstoupit operaci. V některých případech je po operaci nutná ještě radioterapie nebo chemoradioterapie. Obvykle se doporučuje i chirurgické odstranění nebo ozáření (radioterapie) některých krčních lymfatických uzlin.

Podle toho, ve které oblasti hltanu se zhoubný nádor nachází, provádí chirurg zákrok buď řezem na krku (transcervikálně) nebo skrze otevřená ústa (transorálně).

V některých případech lze zhoubný nádor léčit pomocí tzv. transorální resekce, při níž je nemocná tkáň odstraněna laserem. Výhodou této metody je, že není nutný žádný řez na vnější straně krku. Čím menší je nádor, tím menší je pravděpodobnost, že po operaci budou narušeny důležité funkce, jako je polykání nebo mluvení. K odstranění krčních lymfatických uzlin je nicméně stále nutné provést řez na krku. V závislosti na velikosti nádoru a vzniklém defektu je nutné operovanou oblast do větší či menší míry „znovu vytvořit“. Takový zákrok je odborně označován jako rekonstrukce.

Rekonstrukci lze často provést během jediné operace, tedy bezprostředně po odstranění nádoru. V některých případech je však nutné chirurgickou léčbu rozdělit do několika operací. K rekonstrukci lékaři obvykle používají pacientovu vlastní tkáň – například kousky kůže, svalů nebo kostí odebraných z jiných částí těla.

Po operaci je téměř vždy nutné podstoupit ještě radioterapii – ať už kombinovanou s chemoterapií, nebo bez ní. Pokud operace z nějakého důvodu není možná nebo vhodná, lékař obvykle doporučí podstoupit samotnou radioterapii nebo chemoradioterapii. Protinádorová léčba různých částí hltanu nebo sousedících struktur, jako je hrtan nebo ústní dutina, může vést k více či méně významným změnám v životě člověka. Podle toho, kterou oblast je potřeba léčit, se mohou následně objevit potíže s polykáním, dýcháním nebo mluvením. V důsledku léčby se může změnit také vzhled obličeje a krku.

Karcinom nosohltanu (nazofaryngu)

Karcinom nosohltanu (nazofaryngu) se ve většině případů neodstraňuje chirurgicky: pacientovi je místo toho obvykle doporučena radioterapie. Důvodem je, že tato část hltanu není pro operaci snadno přístupná. Téměř vždy musí být současně ozařovány krční lymfatické uzliny, a radioterapie je obvykle kombinována s chemoterapií.

Radioterapie nebo chemoradioterapie může poškodit i zdravou tkáň. To může vést k suchosti v ústech, problémům s polykáním nebo poškození zubů. Právě kvůli riziku poškození zubů se doporučuje, aby před zahájením radioterapie v oblasti hlavy a krku člověk podstoupil vyšetření (a případné ošetření) u zubního lékaře.

Jak probíhá následná péče?

Po ukončení protinádorové léčby by člověk měl chodit na pravidelné kontroly. Jen tak lze totiž včas zachytit případný návrat onemocnění, což lékaři označují odborným pojmem recidiva. Lze také mírnit případné potíže, které mohly být vyvolány protinádorovou léčbou.

Rehabilitace po léčbě rakoviny hltanu

Po ukončení léčby zhoubného nádoru hltanu obvykle následuje rehabilitace. Ta by měla člověku pomoci zotavit se z následků onemocnění i protinádorové léčby, a tím přispět k snazšímu návratu do běžného života. Rehabilitační opatření jsou přizpůsobena individuálním potřebám konkrétního pacienta. Rehabilitace se zabývá nejen tělesnými potížemi, ale i psychickými problémy.

Na rehabilitaci se mohou podílet odborníci z různých oborů – například psychologie, logopedie, fyzioterapie, ergoterapie nebo nutriční terapie. V závislosti na potížích, se kterými se člověk potýká, bývají využívány různé rehabilitační metody. Řadí se mezi ně například léčba poruch polykání nebo psychoonkologické poradenství.

Na koho se mohu obrátit?

Pokud máte obtíže s polykáním, mluvením nebo chrapotem, které trvají déle než dva týdny, navštivte svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované vyšetření.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech hlavy a krku (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Fakultní nemocnice Ostrava: Panendoskopie – endoskopické vyšetření nosu, nosohltanu, hltanu, hrtanu, tracheobronchiálního stromu a jícnu (odkaz vede na PDF soubor na webu fno.cz, 119 kB)