Rakovina hrtanu

Co je rakovina hrtanu?

Rakovina hrtanu je zhoubné onemocnění, které vzniká ve sliznici hrtanu. Odborný název pro tento typ zhoubného nádoru je karcinom hrtanu [1]. Riziko jeho vzniku se zvyšuje s věkem: karcinom hrtanu se nejčastěji vyskytuje u lidí ve věku 55 až 65 let. U mužů je toto onemocnění pozorováno výrazně častěji než u žen [2].

Co je hrtan?

Hrtan se nachází v oblasti krku a je součástí horních dýchacích cest. Podílí se jednak na dýchání, jednak na tvorbě hlasu, neboť se v něm nacházejí hlasivky. Na hrtan navazuje průdušnice. Hrtan se skládá mimo jiné z chrupavek a svalové tkáně. Z vnitřní strany je vystlán sliznicí. Hrtan zabraňuje vniknutí jídla a pití do průdušnice při polykání. Důležitou roli hraje i při tvorbě řeči a podílí se na zabarvení hlasu.

Obrázek 1: Struktura hrtanu – schematický nákres. (Zdroj: depositphotos.com)

Jaké existují formy rakoviny hrtanu?

Z anatomického hlediska lze na hrtanu rozlišovat tři části (podle jejich polohy vůči hlasivkám): supraglotickou, glotickou a subglotickou. Podle toho, ve které z těchto částí vznikne zhoubný nádor, rozlišují odborníci tři formy rakoviny hrtanu:

• Supraglotický karcinom hrtanu je zhoubný nádor hrtanu, který se vytvoří nad hlasivkami. V této nejhořejší (supraglotické) části hrtanu se mimo jiné nachází hrtanová příklopka (lat. epiglottis), která při polykání brání vniknutí jídla a pití do dýchacích cest, zatímco při dýchání propouští vzduch do průdušnice.
• Glotický karcinom hrtanu je zhoubný nádor hrtanu, který se vytvoří v oblasti hlasivek. Ve střední (glotické) části hrtanu se nacházejí hlasivky (lat. glottis), které se společně s hltanem, ústní dutinou a nosem podílejí na tvorbě hlasu a řeči. Glotický karcinom hrtanu je nejčastěji se vyskytující formou rakoviny hrtanu. V mnoha případech bývá odhalen v časném klinickém stadiu, proto je relativně snadno léčitelný a mívá i nejlepší prognózu ze všech forem rakoviny hrtanu.
• Subglotický karcinom hrtanu je zhoubný nádor hrtanu, který se vytvoří pod hlasivkami. Nejspodnější (subglotická) část hrtanu plynule přechází v průdušnici (lat. trachea). Subglotický karcinom hrtanu se vyskytuje poměrně zřídka. Příznaky však obvykle způsobuje až v pokročilém stadiu onemocnění, proto bývá často odhalen pozdě.

Karcinom hrtanu může časem ztížit dýchání a polykání, ať už vznikne v kterékoli části hrtanu. Pokud není včas zahájena léčba, nádor se může rozšířit do okolních tkání. Později může metastazovat do krčních lymfatických uzlin a vzdálených orgánů. Čím pokročilejší je stadium, tím obtížnější je léčba a tím nižší je šance na vyléčení. V nejpokročilejším klinickém stadiu je uzdravení prakticky nemožné.

Jaké jsou příčiny vzniku rakoviny hrtanu?

Nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro vznik rakoviny hrtanu jsou dlouholeté kouření a nadměrná konzumace alkoholu. Zvláště ohroženi jsou lidé, kteří kouří a zároveň pijí hodně alkoholu: u těchto lidí je až 30krát vyšší pravděpodobnost, že v průběhu života onemocní rakovinou hrtanu.

Mezi další faktory, které zvyšují riziko vzniku rakoviny hrtanu, se řadí mj.:

• Profesní expozice škodlivinám. Zvýšené riziko vzniku rakoviny hrtanu mají lidé, kteří byli po mnoho let ve svém zaměstnání pravidelně vystavováni škodlivinám. V tomto ohledu mezi nejvýznamnější škodliviny patří azbest, cementový prach a rozpouštědla. Riziková je i expozice ionizujícímu záření.
• Chronické záněty hrtanu.
• Prekancerózy. Spíše zřídka se rakovina hrtanu vyvine z původně neškodné změny na sliznici hrtanu, např. leukoplakie. Ta se projeví tím, že na sliznici hrtanu se vytvoří bělavé skvrny. Leukoplakie hrtanu se vyskytují především u lidí, kteří hodně kouří a/nebo pijí alkohol. Někdy není nutná žádná léčba – stačí, aby člověk chodil na pravidelné kontroly. V některých případech však může lékař doporučit, aby byla změněná oblast co možná nejdříve odstraněna. I po odstranění leukoplakie je důležité chodit na pravidelné kontroly k lékaři, protože tato prekanceróza (přednádorový stav) se může vrátit.

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u rakoviny hrtanu?

Příznaky závisí mimo jiné na tom, ve kterém místě hrtanu se zhoubný nádor nachází a jak je pokročilý. Příznaky se liší i u různých forem rakoviny hrtanu (viz výše).

Přibližně ve dvou třetinách případů se jedná o tzv. glotický karcinom hrtanu; to znamená, že zhoubný nádor se nachází v oblasti hlasivek. V takových případech se příznaky objeví poměrně brzy: člověk prakticky neustále chraptí nebo si často potřebuje odkašlávat. Teprve v pokročilejším stadiu glotického karcinomu se objeví další příznaky, jako je dušnost nebo potíže s polykáním.

Ve zbývajících případech se jedná o tzv. supraglotický karcinom hrtanu (nádor se nachází nad hlasivkami) nebo subglotický karcinom hrtanu (nádor se nachází pod hlasivkami). Tehdy se zhoubný nádor obvykle začne projevovat až v pokročilejších stadiích onemocnění, a proto bývá odhalen později. Nejčastějšími příznaky jsou dušnost a zvětšené krční lymfatické uzliny.

Rakovina hrtanu se může projevovat mj. následujícími příznaky:

• chrapot nebo změna zabarvení hlasu;
• potíže s polykáním – například bolest při polykání nebo časté zakuckávání;
• pocit cizího tělesa v krku, případně škrábání v krku;
• bolest v krku, která někdy vyzařuje do ucha nebo do zátylku;
• potíže s dýcháním, zvláště pak dušnost nebo neobvyklé zvuky při dýchání;
• nateklý krk (kvůli zvětšeným krčním lymfatickým uzlinám);
• potíže s mluvením;
• silnější zápach z úst;
• nechtěný úbytek tělesné hmotnosti.

Pokud je rakovina hrtanu odhalena v časném stadiu, lze ji poměrně dobře léčit. Z tohoto důvodu by výše popsané příznaky měl objasnit lékař, pokud přetrvávají déle než čtyři týdny.

Jak se stanoví diagnóza rakoviny hrtanu?

Má-li člověk déletrvající příznaky nejasného původu a zároveň má zvýšené riziko vzniku rakoviny hrtanu (viz výše), měl by se poradit s lékařem. Ve většině případů se nejedná o zhoubný nádor. Pokud je však rakovina hrtanu nakonec přece jen diagnostikována, pak platí, že čím dříve se člověk začne léčit, tím větší má šanci na uzdravení.

Prvotní vyšetření by měl provést váš praktický lékař. Pokud objeví něco neobvyklého, odešle vás na specializované pracoviště.

Diagnostika vždy začíná podrobným anamnestickým rozhovorem. Lékař se při něm bude ptát na vaše stávající potíže a životní styl (např. zda kouříte, jak často pijete alkohol, zda ve vašem zaměstnání přicházíte do styku se škodlivinami apod.).

Následuje důkladné fyzikální vyšetření. Lékař vám při něm prohmatá oblast krku a vyšetří hrtan. Hrtan se obvykle vyšetřuje pomocí tzv. laryngoskopického zrcátka – jednoduchého nástroje, díky kterému si lékař může dobře prohlédnout sliznici hrtanu. Pokud lékař ve vašem hrtanu najde nějakou podezřelou oblast, nejspíš navrhne odběr vzorku tkáně (tzv. biopsii). Odebranou tkáň pak pod mikroskopem prozkoumají odborníci ve specializované laboratoři.

Pokud se při laboratorním vyšetření ukáže, že se skutečně jedná o rakovinu hrtanu, lékař doporučí některá další vyšetření (ta se u jednotlivých pacientů mohou poměrně výrazně lišit). Může navrhnout tzv. panendoskopii: toto endoskopické vyšetření se provádí v celkové anestezii a lékař při něm vyšetří ústní dutinu, hltan, hrtan, horní část jícnu i průdušnice [3]. Mezi další možnosti se řadí ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance nebo výpočetní tomografie.

Na základě výsledků těchto vyšetření může lékař posoudit, jak daleko se již zhoubný nádor v těle rozšířil, a určit jeho klinické stadium. Odborníci tento proces označují jako staging, používají při něm tzv. TNM klasifikaci (bližší informace najdete v článku Zhoubné nádory: diagnóza a prognóza). Pečlivě provedený staging pomůže lékařům naplánovat pro konkrétního pacienta nejlepší možnou léčbu. Zároveň mohou lékaři zhruba odhadnout prognózu onemocnění.

Jak se léčí rakovina hrtanu?

Je-li skutečně stanovena diagnóza rakoviny hrtanu (viz výše), o dalším postupu se poradí specialisté z různých oborů (jako je například otorinolaryngologie, radioterapie a klinická onkologie) a danému pacientovi navrhnou nejlepší možnou léčbu. Pokud je to možné, lékaři se snaží nádor léčit tak, aby hrtan nemusel být odstraněn.

Pokud je nádor diagnostikován v natolik pokročilém klinickém stadiu, že vytvořil metastázy, vyléčení již obvykle není možné. Cílem léčby je pak zpomalit růst nádoru, zmírnit příznaky a udržet pacientovi co nejdéle dobrou kvalitu života.

Rakovinu hrtanu lze léčit chirurgicky, radioterapií, chemoterapií nebo imunoterapií. V mnoha případech postačí pouze chirurgický zákrok, jindy se používá kombinace několika metod, někdy dokonce všech výše uvedených metod.

Při volbě nejvhodnějšího způsobu léčby lékaři zohledňují mimo jiné následující faktory:

• Ve které části hrtanu se zhoubný nádor nachází?
• Rozšířil se již nádor do okolí?
• Metastázoval již nádor do krčních lymfatických uzlin?
• Zároveň je třeba brát v úvahu osobní situaci konkrétního pacienta:
• Je zároveň přítomno nějaké jiné onemocnění?
• Jaká jsou osobní očekávání a přání pacienta?
• Jaké jsou možné následky léčby? (Bude nutné hrtan částečně nebo úplně odstranit? Jaký dopad bude mít léčba na řeč, polykání a dýchání?)

Léčba rakoviny hrtanu v časném stadiu

Pokud je rakovina hrtanu rozpoznána a léčena včas, lze u mnoha pacientů nemocnou tkáň odstranit laserem, přičemž zákrok je prováděn skrze ústa; tento způsob léčby je odborně označován jako transorální resekce. Tato metoda je šetrnější k okolním tkáním, takže člověk může i po operaci celkem normálně mluvit, polykat i dýchat.

Odstranění laserem někdy není možné. V takovém případě se operace hrtanu provádí zvenčí, tedy skrze chirurgický řez na krku. V některých případech časného stadia karcinomu hrtanu je doporučována samotná radioterapie (místo chirurgického zákroku).

Pokud se již nádor rozšířil do okolních tkání nebo do krčních lymfatických uzlin, lékaři obvykle kromě operace doporučují i radioterapii. Ta může snížit riziko recidivy (tj. návratu onemocnění). V některých případech je nutné chirurgicky odstranit lymfatické uzliny, do kterých se nádor rozšířil, případně je ošetřit radioterapií.

Léčba rakoviny hrtanu v pokročilém stadiu

Pokud je léčba onemocnění zahájena v pokročilejším stadiu, často je nutné hrtan částečně nebo zcela odstranit. Taková operace může pacientovi zachránit život. Znamená však více či méně zásadní změny v jeho životě.

I když je odstraněna pouze část hrtanu, může to mít za následek problémy s dýcháním, polykáním nebo mluvením. Tyto problémy lze často zmírnit pomocí tréninku polykání a nácviku hlasu.

Laryngektomie u pacientů s rakovinou hrtanu

Operace, při níž je odstraněn hrtan nebo jeho část, je odborně označována jako laryngektomie. Tento zákrok je nejčastěji indikován právě u pacientů s pokročilým karcinomem hrtanu. Zatímco při parciální laryngektomii je odstraněna pouze část hrtanu, při totální laryngektomii je odstraněn celý hrtan, včetně hrtanové příklopky a hlasivek.

Laryngektomie má zásadní dopad na každodenní život člověka. Po operaci bude tělo fungovat jinak a některé věci je potřeba se znovu naučit: změní se zejména způsob dýchání, polykání a mluvení. Po totální laryngektomii může člověk dýchat pouze skrze uměle vytvořený otvor na přední straně krku (tzv. tracheostomii, viz níže v textu) – tedy nikoli nosem ani ústy, jako byl zvyklý dříve.

Protože vzduch při vdechování ani vydechování již neproudí nosem, pacient prakticky nemůže smrkat a výrazně je omezen i čich [4]. Kromě toho již nefunguje břišní lis, což znemožňuje zvedání těžkých předmětů. Výše zmiňované potíže lze různými způsoby zmírnit; některá z těchto medicínských opatření jsou stručně popsána dále v textu.

Aby mohl člověk po operaci sám dýchat i polykat, chirurg při laryngektomii oddělí trávicí trakt od dýchacích cest a vytvoří tzv. tracheostomii: malým řezem na přední části krku vznikne v tomto místě otvor, který vede přímo do průdušnice. Do otvoru je pak vsazena malá trubička, odborně označovaná jako tracheostomická kanyla, která udržuje tracheostomii otevřenou. Člověk pak vdechuje i vydechuje pouze skrze tracheostomii, nikoli přes nos. Chirurg obvykle vytvoří tracheostomii i v případě, že je prováděna pouze parciální laryngektomie (tj. je odstraněna pouze část hrtanu); takto vytvořenou dočasnou tracheostomii lze většinou po určité době opět uzavřít. V případě totální laryngektomie (tedy v případě, že je odstraněn celý hrtan) zůstává tracheostomie trvale.

Obrázek 2: Tracheostomie – schematický nákres. (Zdroj: depositphotos.com)

Obrázek 3: Tracheostomická kanyla – ilustrační fotografie. (Zdroj: depositphotos.com)

Jícen zůstává spojen s hltanem. Po zhojení operačních ran se většina pacientů naučí opět normálně polykat.

Po odstranění hrtanu člověk přijde o svůj dřívější hlas. Může pouze velmi tiše a nezřetelně šeptat, což odborníci někdy označují výrazem pseudošepot [5]. Člověk přitom „vyráží vzduch“ z ústní dutiny a snaží se artikulovat. Tento způsob dorozumívání má však poměrně omezený rozsah zvuků. Třeba samohlásky (a, e, i, o, u, y) takto nelze tvořit vůbec, což velmi ztěžuje porozumění řeči. Srozumitelnost řeči lze zlepšit používáním mimiky a gest.

Náhrada hlasu po odstranění hrtanu

Jsou však způsoby, jak tvořit hlas i bez hrtanu. Za podpory klinického logopeda se člověk může naučit nový způsob mluvení. Existují tři metody náhrady hlasu po laryngektomii (tj. odstranění hrtanu), které jsou stručně popsány v následujících odstavcích [6, 7].

Jícnový hlas. Člověk se naučí používat k tvorbě hlasu jícen. Zjednodušeně řečeno je potřeba „polykat vzduch“ a pomalu ho vypouštět jícnem, čímž vznikají zvuky. Výhodou je, že k tomuto způsobu tvorby hlasu nejsou potřeba žádné pomůcky. Naučit se jícnový hlas však vyžaduje mnoho cviku.

Hlasová protéza. Při této metodě náhrady hlasu používá člověk k mluvení rovněž jícen, ale jiným způsobem. Během operace chirurg vytvoří otvor mezi průdušnicí a jícnem. Do tohoto otvoru vloží trubičku s chlopní, tzv. hlasovou protézu. Ta brání tomu, aby se při polykání dostávalo jídlo a pití z jícnu do průdušnice. Při výdechu však hlasová protéza umožňuje průchod vzduchu z průdušnice do jícnu – a dále do krku a úst, což opět umožňuje vydávání zvuků. Aby však vzduch mohl být odváděn z průdušnice do jícnu, musí člověk při výdechu držet tracheostomii uzavřenou, typicky ji ucpe prstem jedné ruky. Výhodou je, že člověk se naučí znovu mluvit poměrně rychle. Nevýhodou je však „blokování“ jedné ruky při mluvení.

Obrázek 4: Hlasová protéza – schematický nákres. (Zdroj: By Laryngectomy 2010 - Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18008631)

Elektrolarynx. Člověk si zespodu na měkkou část krku pevně přitiskne elektrické zařízení, které vytváří vibrace. To umožňuje tvorbu hlasu, ale ten zní velmi monotónně, podobně jako u robota. Člověk navíc vždy „zaměstná“ jednu ruku, kterou si bude elektrolarynx na krku přidržovat. Výhodou této metody je poměrně snadná manipulace a relativně rychlý zácvik.

Rehabilitace po léčbě rakoviny hrtanu

Po ukončení léčby zhoubného nádoru hrtanu obvykle následuje rehabilitace. Ta by měla člověku pomoci zotavit se z následků onemocnění i protinádorové léčby, a tím přispět k snazšímu návratu do běžného života. Na rehabilitaci se mohou podílet odborníci z různých oborů – například psychologie, logopedie, fyzioterapie, ergoterapie nebo nutriční terapie. V závislosti na potížích, se kterými se člověk potýká, bývají využívány různé rehabilitační metody. Řadí se mezi ně nácvik tvorby hlasu léčba poruch polykání nebo psychoonkologické poradenství.

Jak probíhá následná péče?

Po ukončení protinádorové léčby by člověk měl chodit na pravidelné kontroly. Jen tak lze totiž včas zachytit případný návrat onemocnění, což lékaři označují odborným pojmem recidiva. Lze také mírnit případné potíže, které mohly být vyvolány protinádorovou léčbou.

Vzhledem k tomu, že riziko recidivy je nejvyšší v prvních pěti letech po léčbě, je v tomto období nutné pečlivé sledování. Ošetřující lékař určí, jak často by měl člověk chodit na kontrolní vyšetření; závisí to vždy na individuálním průběhu onemocnění.

S potížemi vyvolanými protinádorovou léčbou mohou člověku pomoci i různé pacientské organizace. Například Spolek laryngektomovaných ČR (S-LET) [8] pomáhá lidem po laryngektomii vyrovnat se s následky této závažné operace.

Na koho se mohu obrátit?

Pokud máte obtíže v oblasti krku, které trvají déle než čtyři týdny, navštivte svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované vyšetření.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech hlavy a krku (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Ladislav Dušek, Jan Mužík, Miroslav Kubásek, Jana Koptíková, Jan Žaloudík, Rostislav Vyzula. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2024-09-07]. Dostupný z WWW: https://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.
3. Fakultní nemocnice Ostrava: Panendoskopie – endoskopické vyšetření nosu, nosohltanu, hltanu, hrtanu, tracheobronchiálního stromu a jícnu (odkaz vede na PDF soubor na webu fno.cz, 119 kB)
4. Ivana Čiháková: Kvalita života u pacientů s tracheostomií. Bakalářská práce, Hradec Králové, 2006. (odkaz vede na PDF soubor na webu cuni.cz, 1.7 MB)
5. David Slouka: Hrtan. Rakovina hrtanu. Ošetřování po totální laryngektomii. Plzeň, 2016. (odkaz vede na PDF soubor na webu fnplzen.cz, 2.9 MB)
6. Spolek laryngektomovaných ČR: Komunikace po operaci (odkaz vede na web s-let.cz)
7. Jakub Dršata, Jan Vokurka, Petr Čelakovský, Markéta Hudíková, Jaroslav Růžička, Petr Kordač: Přehled foniatrických možností úpravy hlasu po onkologické léčbě nádorů oblasti hlavy a krku. Onkologie 2008, 2(2): 91–93.(odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 213 kB)
8. Spolek laryngektomovaných ČR (S-LET) (odkaz vede na web s-let.cz)