Rakovina slinivky břišní

Slinivka břišní (lat. pancreas) se nachází u zadní stěny břišní dutiny, přímo za žaludkem. Slinivka břišní je důležitý orgán, který plní několik různých funkcí. Vznikají v ní jednak trávicí enzymy, jednak některé hormony – včetně inzulinu a glukagonu, které jsou nezbytné pro regulaci hladiny glukózy v krvi. Sekret (výměšek) slinivky břišní kromě toho neutralizuje kyselou tráveninu ze žaludku, aby trávicí enzymy mohly ve střevě optimálně fungovat.

Výskyt rakoviny slinivky břišní

Rakovina slinivky břišní v České republice v období 2018–2022 představovala jen 2,5 % nově diagnostikovaných zhoubných nádorů, ale byla příčinou přibližně 8 % všech úmrtí na nádorová onemocnění [2] (to znamená, že ostatní zhoubné nádory se daří daleko úspěšněji léčit).

Podle dat Národního onkologického registru ČR a Českého statistického úřadu je v České republice každoročně nově diagnostikováno více než 2500 nových případů onemocnění a téměř 2300 úmrtí na rakovinu slinivky břišní (roční průměry za období 2018–2022) a trendy incidence i mortality mají rostoucí tendenci. Průměrný věk, ve kterém je rakovina slinivky břišní diagnostikována, je 70 let u mužů a 73 let u žen [2].

Jaké existují formy rakoviny slinivky břišní?

Rakovina slinivky břišní se může vyskytnout v kterékoli části tohoto orgánu. Podle místa vzniku zhoubného nádoru lékaři rozlišují:

• exokrinní nádory pankreatu neboli karcinom pankreatu (převážná většina všech zhoubných nádorů slinivky břišní):
• duktální adenokarcinom pankreatu – vzniká z buněk, které se nacházejí v epitelu (výstelce) pankreatických vývodů, tj. soustavy „kanálků“, kterými je odváděn sekret (výměšek) slinivky břišní směrem do dvanáctníku;
• acinární adenokarcinom pankreatu – vzniká z acinárních buněk pankreatu, tj. z buněk nacházejících se v lalůčcích, které produkují trávicí enzymy;
• neuroendokrinní nádory pankreatu (vyskytují se spíše zřídka) – pocházejí z buněk Langerhansových ostrůvků (tzv. ostrůvkových buněk), které produkují hormony.

Následující informace (není-li uvedeno jinak) se týkají karcinomu pankreatu, který se ze všech typů zhoubných nádorů slinivky břišní vyskytuje nejčastěji.

Jaké jsou rizikové faktory pro vznik karcinomu pankreatu?

Příčiny vzniku karcinomu pankreatu nejsou známy. Riziko vzniku tohoto zhoubného nádoru však mohou zvyšovat určité faktory, zvláště pokud jsou přítomny v kombinaci. Jsou to zejména:

• kouření;
• nadměrná konzumace alkoholu;
• častý kontakt s některými škodlivinami, jako jsou např. přípravky na ochranu rostlin, herbicidy, fungicidy, chlorované uhlovodíky, chrom a jeho sloučeniny, některá rozpouštědla (2-naftylamin, benzidin, deriváty benzenu), sloučeniny niklu či výpary pohonných hmot;
• nadváha;
• některá již existující onemocnění (např. pankreatitida či diabetes mellitus);
• genetická predispozice k onemocnění slinivky břišní.

Jak lze předcházet karcinomu pankreatu?

Zásadní význam má zdravý životní styl a vyhýbání se možným rizikovým faktorům (zejména kouření a alkoholu). Zatím nebyly zcela objasněny výživové faktory, které by se mohly podílet na vzniku karcinomu pankreatu. Rozsáhlé studie však ukázaly, že strava bohatá na ovoce a zeleninu s vysokým obsahem vlákniny a vitaminů může obecně snížit riziko vzniku rakoviny [3]. Vyvážená strava kromě toho pomáhá s udržováním (nebo i dosažením) zdravé tělesné hmotnosti.

Karcinom pankreatu: varovné signály

Karcinom pankreatu v časném stadiu téměř nikdy nezpůsobuje příznaky. Ty se obvykle objeví až v okamžiku, kdy je nádor tak velký, že brání tvorbě trávicích enzymů nebo jejich odtoku do dvanáctníku, nebo když se již rozšířil do jiných orgánů, jako je žaludek, dvanáctník, játra nebo pobřišnice. V pokročilém klinickém stadiu se může karcinom pankreatu projevovat následujícími příznaky:

• nechtěný úbytek tělesné hmotnosti,
• bolest v oblasti břicha nebo zad,
• žloutenka,
• ztráta chuti k jídlu,
• nevolnost,
• zvracení,
• diabetes mellitus.

Pokud se tyto příznaky objeví, je třeba co nejdříve navštívit praktického lékaře, který v případě potřeby odešle pacienta na specializované vyšetření. Čím dříve je totiž karcinom pankreatu odhalen, tím větší je šance na vyléčení.

Jak se stanoví diagnóza karcinomu pankreatu?

Diagnostika vždy začíná podrobným anamnestickým rozhovorem. Lékař se při něm bude ptát nejen na vaše stávající potíže a životní styl (např. zda kouříte, jak často pijete alkohol apod.), ale i na výskyt zhoubných nádorů ve vaší rodině. Při podezření na karcinom pankreatu pak lékař zahájí nezbytné diagnostické kroky. Mezi důležitá vyšetření se řadí zejména:

• důkladné fyzikální vyšetření;
• laboratorní vyšetření – to obnáší vyšetření moči, stolice a krve, přičemž v krvi se stanoví hladina nádorových markerů, jako je CA 19-9 či CEA (karcinoembryonální antigen); při podezření na neuroendokrinní nádor se stanoví také chromogranin A, neuron-specifická enoláza (NSE), inzulin, glukagon, gastrin, vazoaktivní intestinální peptid (VIP) či pankreatický polypeptid (PP);
• ultrazvukové vyšetření;
• výpočetní tomografie (ta je nejvhodnější zobrazovací metodou pro prvotní diagnózu).

Pokud se potvrdí diagnóza karcinomu pankreatu, je nutné provést některá další vyšetření. Jejich účelem je zjistit, jak daleko do těla se již nádor rozšířil. Mezi tato vyšetření se řadí například:

• rentgenový snímek plic;
• endoskopie žaludku a dvanáctníku;
• endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) – vyšetření kombinující endoskopii a radiodiagnostiku, které lékaři používají ke zobrazení žlučových cest a pankreatických vývodů;
• endosonografie,
• magnetická rezonance,
• biopsie,
• laparoskopie,
• PET/CT,
• scintigrafie skeletu nebo somatostatinová receptorová scintigrafie (SRS).

Jak se léčí karcinom pankreatu?

Strategie léčby závisí především na typu nádoru, stadiu onemocnění a celkovém zdravotním stavu pacienta. Úplného vyléčení lze dosáhnout pouze v případě, že se nádor podaří chirurgicky zcela odstranit. Proto je nutné provést co nejrychleji vyšetření, pokud existuje podezření na rakovinu slinivky břišní. Všechny ostatní možnosti léčby jsou zaměřeny především na zmenšení velikosti nádoru před plánovanou operací, omezení dalšího růstu nádoru nebo zmírnění potíží.

Chirurgický zákrok

Cílem chirurgického zákroku je co nejúplnější odstranění nádorové tkáně a spádových lymfatických uzlin. Operace byla dříve považována za velmi náchylnou ke komplikacím. V dnešní době jsou však pooperační výsledky výrazně lepší než bývaly, v neposlední řadě díky specializaci v oblasti chirurgie slinivky břišní; proto lze dnes zákrok považovat za bezpečný.

• Karcinom hlavy pankreatu: Pokud se zhoubný nádor nachází v hlavě slinivky břišní, provádí se tzv. Whippleova operace. Při ní chirurg odstraní nejen hlavu pankreatu, ale také žlučník, část žlučových cest, dvanáctník a někdy i část žaludku. Přerušená spojení mezi jednotlivými částmi trávicího traktu chirurg následně obnoví (tj. „sešije k sobě“). Po operaci je nutná několikatýdenní hospitalizace a delší doba rekonvalescence.
• Karcinom ocasu pankreatu: Pokud se zhoubný nádor nachází v ocasu slinivky břišní, ve většině případů je nutné kromě této části pankreatu odstranit i slezinu.
• Totální pankreatektomie: V některých případech je nutné odstranit celou slinivku břišní.
• Lymfatické uzliny: Při operaci jsou odstraněny také lymfatické uzliny z bezprostřední blízkosti slinivky břišní. Pokud v nich nejsou nalezeny žádné nádorové buňky, znamená to, že se nádor nerozšířil. Z počtu lymfatických uzlin, které jsou zasaženy nádorem, mohou lékaři také odhadnout prognózu onemocnění.

Chemoterapie

Cytostatika jsou určena k likvidaci nádorových buněk v celém těle, ale sama o sobě nádor vyléčit nedokážou. Adjuvantní chemoterapie (tj. chemoterapie prováděná po operaci) může příznivě ovlivnit průběh onemocnění a zvýšit šanci na vyléčení. Z užívaných léků lze jmenovat například gemcitabin, erlotinib, paklitaxel, 5-fluorouracil, leukovorin, irinotekan či oxaliplatinu. U lokálně pokročilých nádorů, které nelze snadno odstranit chirurgicky, se chemoterapie podává naopak před operací (odborně řečeno neoadjuvantně), aby se nádor zmenšil a lékař jej mohl snáze operovat. Pokud již nádor nelze vyléčit, lze podávat paliativní chemoterapii, která dokáže zmenšit velikost nádoru a zmírnit potíže způsobené onemocněním.

Radioterapie

V případě lokálně pokročilých nádorů, u kterých nelze předpokládat úspěšné vyléčení samotným chirurgickým zákrokem, lze před plánovanou operací nejprve využít radioterapii v kombinaci s chemoterapií: v takovém případě lékaři hovoří o neoadjuvantní chemoradioterapii. Cílem této léčby je zmenšit velikost nádoru a jeho rozšíření do okolní tkáně; tím se zvýší šance, že nádor bude možné při následné operaci zcela odstranit.

Radioterapie se někdy používá i v rámci paliativní léčby – v tomto případě ke zmírnění příznaků, které nádor způsobuje (například bolest).

Cílená protinádorová léčba

V některých případech lze nasadit cílenou protinádorovou léčbu. Léky při ní používané (například erlotinib, který se řadí mezi tyrosinkinázové inhibitory) působí cíleně proti nádorové tkáni, zatímco tu zdravou do značné míry šetří. Cílené léky jsou namířeny například proti faktorům, které podporují růst nádoru; jiné cílené léky brání růstu krevních cév, které by nádor dále vyživovaly, a další blokují přenos signálů mezi nádorovými buňkami.

Paliativní léčba

Paliativní léčba se používá v případech, kdy je onemocnění v natolik pokročilém stadiu, že vyléčení nádoru již není možné. Cílem tohoto typu léčby je zmírnění komplikací a obtíží spojených s nádorem, léčba bolesti a adekvátní výživa pacienta. Součástí však může být i psychosociální poradenství nebo psychologická podpora pacientů – ať už vzájemná (např. v rámci pacientských organizací), nebo od specializovaných psychologů (podobor psychoonkologie).

Náhrada chybějících enzymů a hormonů

Pokud slinivku břišní zničí nádor, nebo je kvůli zhoubnému nádoru chirurgicky odstraněna (ať už částečně, nebo úplně), důsledkem může být nedostatečná tvorba trávicích enzymů a hormonů. To může vést k závažným poruchám trávení (exokrinní pankreatická insuficience) a/nebo vzniku cukrovky. Chybějící enzymy nebo hormony (zvláště pak inzulin) pak člověk musí trvale užívat ve formě léků.

Jak probíhá následná péče?

Po ukončení protinádorové léčby by měl pacient chodit na pravidelné kontroly. Následná péče si klade následující cíle:

• včas odhalit a léčit případnou recidivu (návrat onemocnění);
• posoudit, léčit nebo alespoň mírnit následky operace a protinádorové léčby;
• obecně pomáhat při řešení tělesných, emočních nebo i sociálních potíží.

Na koho se mohu obrátit?

Na diagnostice i léčbě rakoviny slinivky břišní se podílejí odborníci z mnoha lékařských specializací. Pokud si však všimnete jakýchkoli abnormalit nebo varovných příznaků, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované vyšetření. Léčba pacientů s rakovinou slinivky břišní by měla být prováděna pouze na specializovaných onkologických pracovištích [4]. Kromě klinických onkologů se na léčbě mohou podílet i specialisté v oboru nukleární medicíny, vnitřního lékařství či chirurgie.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech slinivky břišní (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Denisa Krejčí, Jan Mužík, Ivo Šnábl, Jakub Gregor, Martin Komenda, Ladislav Dušek. Portál epidemiologie novotvarů v ČR [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2024. [cit. 2024-11-12]. Dostupný z: https://www.svod.cz. Verze 8.0.0
3. News Medical: Pancreatic cancer prevention [Prevence karcinomu pankreatu] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
4. onconet.cz: Mapa zdravotnických zařízení podílejících se na péči o onkologického pacienta (odkaz vede na web onconet.cz)
5. Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO): Karcinom slinivky břišní – příručka pro pacienty (odkaz vede na PDF soubor na webu esmo.org, 5.2 MB)
6. Renata Soumarová, Marián Liberko: Role radioterapie v léčbě nádorů pankreatu. Onkologie 2023, 17(2): 90–94. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 256 kB)