Rakovina prostaty: léčba a následná péče

Kurativní léčba

Kurativní léčba se používá v případě, že nádor ještě nevytvořil metastázy. Cílem je zcela zničit nebo odstranit všechny nádorové buňky, a tím onemocnění vyléčit. Pokud pacient spadá do nízce rizikové skupiny (viz článek Rakovina prostaty: diagnóza), lze kurativní léčbu odložit až do doby, kdy nádor progreduje (aktivní sledování, angl. „active surveillance“, viz níže v textu). Možnosti kurativní léčby jsou stručně popsány v následujících odstavcích.

Chirurgické odstranění prostaty (radikální prostatektomie)

Většina zhoubných nádorů prostaty je operována. Radikální prostatektomie znamená úplné odstranění prostaty, a tím i nádoru. Tato možnost se doporučuje u všech pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, tj. nádorem omezeným na prostatu [2]. Operatér použije některou z následujících chirurgických metod:

• otevřená radikální prostatektomie – otevřená operace, při níž je nutná laparotomie, tzn. řez břišní stěnou;
• laparoskopická radikální prostatektomie – při této „klasické“ laparoskopické operaci je do břišní dutiny pacienta zaveden optický přístroj a několik chirurgických nástrojů, vše skrze drobné řezy o velikosti 5–10 mm; břišní dutina je pak naplněna oxidem uhličitým (CO2), aby měl chirurg během operace lepší přehled;
• roboticky asistovaná laparoskopická radikální prostatektomie – operace probíhá podobně jako ve výše uvedeném případě, avšak chirurg neoperuje přímo pomocí svých rukou, nýbrž prostřednictvím robota, jehož ramena ovládá speciálním „joystickem“ (podobně jako v počítačové hře, zjednodušeně řečeno; viz obr. 1 a 2);
• retropubická radikální prostatektomie – řez je proveden v oblasti podbřišku, za stydkou kostí;
• perineální radikální prostatektomie – řez je proveden v oblasti hráze (lat. perineum), tj. mezi šourkem a řitním otvorem; tato metoda se používá méně často.

Obrázek 1: Při robotické chirurgii sedí chirurg u konzole a manipuluje s laparoskopickými nástroji pomocí ručních a nožních ovladačů (ty nejsou na fotografii zachyceny). (Zdroj: depositphotos.com)

Obrázek 2: Při robotické chirurgii může personál v bezprostřední blízkosti pacienta (i robota) provádět některé další úkony, jako je například příprava operačního pole, výměna nástrojů robota (je-li to potřeba) apod. (Zdroj: depositphotos.com)

Někdy je nutné odstranit i pánevní lymfatické uzliny (tzv. lymfadenektomie). Možnými vedlejšími účinky jsou inkontinence moči a impotence (erektilní dysfunkce). Podél prostaty probíhají nervy, které zajišťují erekci. Pokud je nádor ještě malý, lze tyto nervy při operaci ušetřit; v některých případech to však není možné.

Ozařování (radioterapie)

Při radioterapii je na nádorovou tkáň zaměřeno vysokoenergetické záření. To poškodí buňky natolik, že se již nemohou dále dělit a odumírají. Při léčbě karcinomu prostaty se používají dvě odlišné radioterapeutické metody [3]:

Zevní radioterapie (ozařování zevně, přes kůži): zdroj záření je na prostatu namířen zvenčí. Předtím je však přesně spočítáno, kde mají paprsky působit, takže okolní tkáň je z velké části ušetřena. Tento postup je doporučován u lokalizovaného karcinomu prostaty, jeho účinnost je srovnatelná s chirurgickým zákrokem.

Brachyterapie (ozařování zevniř): při této metodě je zdroj záření zaveden přímo do oblasti zhoubného nádoru. V rámci brachyterapie karcinomu prostaty se rozlišuje:

• Brachyterapie s nízkým dávkovým příkonem neboli LDR brachyterapie – do tkáně prostaty jsou zavedena radioaktivní zrna, která po dlouhou dobu vyzařují nízké množství radiace a v těle již zůstávají natrvalo. Tato metoda je doporučována u karcinomu prostaty s nízkým rizikem (bližší informace o rizikových skupinách se dočtete v článku Rakovina prostaty: diagnóza).
• Brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem neboli HDR brachyterapie – do prostaty jsou rovněž zavedena radioaktivní zrna, ta však ve srovnání s LDR brachyterapií vyzařují podstatně více radiace a v pacientově těle zůstávají pouze dočasně (po uplynutí stanovené doby jsou opět chirurgicky odstraněna). Tato metoda je doporučována u karcinomu prostaty se středním a vysokým rizikem a obvykle je kombinována se zevní radioterapií (viz výše).

Mezi možné vedlejší účinky radioterapie se řadí impotence (erektilní dysfunkce), poškození střev s inkontinencí stolice, chronický průjem a inkontinence moči.

Hormonální léčba

Jako podpora radioterapie může být použita tzv. androgen deprivační terapie (blíže vysvětlena dále v textu). Podávání hormonů ještě před zahájením radioterapie (neoadjuvantní léčba) nebo během radioterapie a po ní (adjuvantní léčba) má za cíl snížit počet nádorových buněk v prostatě a případně je zmenšit. To může zvýšit účinnost radioterapie.

Aktivní sledování (angl. „active surveillance“)

Nízce rizikové karcinomy prostaty (viz článek Rakovina prostaty: diagnóza) se vyznačují tím, že jejich postup (progrese) bude velmi pomalý nebo dokonce vůbec žádný, a pacientovi nebudou dlouhou dobu působit žádné potíže. U tohoto typu karcinomu prostaty je rozumnou volbou tzv. aktivní sledování: objevený nádor není léčen okamžitě, ale lékař jej začne pečlivě sledovat. Kurativní léčba je zahájena až v případě, že nádor začne růst (progredovat). Na základě tohoto přístupu je pacient po určitou dobu nebo zcela ušetřen vedlejších účinků chirurgického zákroku. Aktivní sledování je doporučováno pouze u některých nádorů prostaty, a to ve skupině pacientů s nízkým rizikem [4].

Paliativní léčba

Pokud nádor již metastazoval a není možné jej vyléčit, stále je k dispozici široká škála možností, které zmírní příznaky onemocnění. Androgen deprivační terapie (ADT, viz níže) zpomalí růst nádoru. Za určitých okolností dává smysl neléčit samotný nádor, ale pouze příznaky, které způsobuje (tzv. pozorné vyčkávání, viz níže). Možnosti paliativní léčby jsou stručně popsány v následujících odstavcích.

Androgen deprivační terapie (ADT)

Mužský pohlavní hormon testosteron způsobuje rychlejší růst a dělení buněk prostaty, zvláště pak nádorových buněk (jsou-li ve tkáni prostaty přítomny). Androgen deprivační terapie (ADT) neboli androgenní deprivace může snížit hladinu testosteronu, a tím zpomalit růst nádoru. Za určitých okolností lze potlačení produkce testosteronu použít i při počáteční léčbě karcinomu prostaty, zejména pokud se muž chce – s přihlédnutím ke svému věku nebo zdravotnímu stavu – vyhnout rizikům souvisejícím s radioterapií nebo chirugickým zákrokem (viz výše). „Vysazení“ hormonů lze provést jedním ze dvou různých způsobů, jejichž účinky jsou srovnatelné [5, 6]:

• farmakologická kastrace – spočívá v užívání léků (abirateron plus prednison nebo prednisolon, po předléčení docetaxelem),
• chirurgická kastrace – spočívá v chirurgickém odstranění varlat (tzv. orchiektomie).

Antiandrogenní léčba

Antiandrogeny zajišťují, aby testosteron v prostatě (zvláště pak nádorových buňkách) nemohl účinkovat. Muži užívající antiandrogeny mají normální nebo mírně zvýšenou hladinu testosteronu, proto se nemusí potýkat s tolika vedlejšími účinky, jako kdyby podstoupili ADT. Nejčastějším důsledkem užívání antiandrogenů je bolestivé zduření mléčných žláz, kterému však lze zabránit buď každodenním užíváním léků, nebo ozářením mléčných žláz.

Maximální androgenní blokáda

Maximální androgenní blokáda spočívá v kombinaci androgen deprivační terapie (ADT) a antiandrogenní léčby (obě metody jsou popsány výše). Výsledkem je, že testosteron již prakticky nemůže na tkáň prostaty působit. Vedlejší účinky maximální androgenní blokády jsou však výraznější než u samotné ADT.

Intermitentní androgenní deprivace

Intermitentní androgenní deprivace je odborný název pro přerušovanou hormonální léčbu spočívající v ADT (viz výše). Pro některé muže je tato forma léčby vhodnější než nepřerušovaná (kontinuální) ADT.

Chemoterapie

Takzvaný hormonálně citlivý karcinom prostaty (HSPC) lze léčit výše popsanými metodami hormonální léčby [7]. Časem se však karcinom prostaty může stát necitlivým (rezistentním) na androgenní deprivaci, tzn. stává se z něj kastračně rezistentní karcinom prostaty (CRPC). Pro pacienta to znamená, že nádor roste i navzdory velmi nízké hladině testosteronu v těle. V takovém případě může chemoterapie zmírnit příznaky onemocnění a prodloužit pacientův život. Při chemoterapii se používají cytostatika – léky, které brání dělení buněk. Cytostatika však působí nejen na nádorové buňky, ale i na mnoho dalších buněk v celém těle, a proto jsou spojeny s vedlejšími účinky.

Kortizon

Pokud se pacient rozhodne nepodstoupit chemoterapii, onkolog mu může navrhnout léčbu kortizonem. Ten působí proti bolesti a únavě a zvyšuje chuť k jídlu.

Pozorné vyčkávání (angl. „watchful waiting“)

Zejména u pacientů ve vyšším věku a/nebo při současném výskytu jiných onemocnění je třeba zvážit očekávaný přínos oproti riziku zatěžující operace nebo radioterapie. Pojem pozorné vyčkávání v souvislosti s karcinomem prostaty znamená, že lékař pravidelně kontroluje pacientův zdravotní stav, ale radioterapie ani operace se neprovádějí. Teprve v případě, že nádor způsobuje pacientovi potíže, navržená léčba je zaměřena pouze na ně, nikoli na samotný nádor.

Léčba bolesti

Karcinom prostaty může v pokročilých stadiích způsobovat silné bolesti. V rámci léčby bolesti se používají různé skupiny léků:

• lokální anestetika – léky, které znecitlivují určitou oblast,
• různě silná analgetika (léky proti bolesti) – od běžně dostupných (NSAID) po velmi silné, které jsou pouze na lékařský předpis (opiáty).

Souběžná léčba může podpořit účinek analgetik a zmírnit vedlejší účinky, jako je zácpa. Bolest může mít následky pro tělo i psychiku. Může například stupňovat úzkost a depresi, což má prokazatelný vliv na vnímání bolesti. V těchto případech mohou pomoci psychofarmaka.

Léčba kastračně rezistentního karcinomu prostaty

Pro léčbu kastračně rezistentního karcinomu prostaty (CRPC, viz výše) jsou k dispozici abirateron (v kombinaci s prednisonem / prednisolonem), docetaxel a enzalutamid. Léčba těmito látkami by měla být prováděna pouze ve specializovaných onkologických centrech.

Léčebné možnosti zkoumané v klinických studiích

Zkoumány jsou i některé další léčebné metody, jako je například cílený ultrazvuk o vysoké intenzitě (HIFU), použití chladu (kryoterapie) nebo naopak tepla (hypertermická léčba). Účinnost těchto metod však zatím nebyla dostatečně vědecky prokázána.

Léčba kostních metastáz

Přibližně u 80 % pacientů s metastatickým karcinomem prostaty jsou postiženy kosti. Metastázy se usazují nejprve v kostní dřeni, postupem času je napadána i kostní tkáň. To může vést jednak k silným bolestem, jednak ke zvýšenému riziku zlomenin, které mohou nastat i v důsledku působení relativně malé zátěže či menšího nárazu. Je-li postižena páteř, mohou se zhroutit těla obratlů, což může mít za následek rozdrcení nervů nebo míchy, a tím pádem různou míru ochrnutí či poruchy citlivosti (podle toho, která část nervového systému je postižena).

Ke zmírnění obtíží lze použít níže popsané postupy [8, 9].

Radioterapie

Pokud se v kostech vyskytuje jen několik metastáz, lze využít radioterapii. U většiny mužů může bolest zmírnit cílená zevní radioterapie kostních metastáz. Mezi možné vedlejší účinky se řadí nevolnost a zvracení.

Radionuklidy

Pokud se již vytvořilo velké množství kostních metastáz, nemá cílené ozařování jednotlivých ložisek smysl. V tomto případě může bolesti zmírnit léčba pomocí radionuklidů [9]. Za tímto účelem jsou injekčně podávány léky obsahující atomy, jejichž jádra se radioaktivně rozpadají a uvolňují přitom záření. Mezi možné vedlejší účinky se řadí poškození kostní dřeně a krvetvorby, vzácněji nevolnost a zvracení.

Bisfosfonáty nebo monoklonální protilátky

Bisfosfonáty nebo monoklonální protilátky jsou předepisovány i pacientům s osteoporózou, a to za účelem potlačení resorpce kostní tkáně. V případě kostních metastáz se k prevenci zlomenin doporučuje denosumab (monoklonální protilátka) nebo kyselina zoledronová (bisfosfonát) v kombinaci s vitaminem D [8, 10]. Možným vedlejším účinem je osteonekróza čelisti, té lze však do jisté míry předejít některými preventivními opatřeními. Před zahájením léčby pomocí bisfosfonátů nebo monoklonálních protilátek je proto vhodné navštívit zubního lékaře a tuto možnost s ním konzultovat.

Následná péče

Po ukončení protinádorové léčby by muž měl chodit na pravidelné kontroly. Tímto způsobem jednak včas rozpoznat a léčit možné následky léčby, jednak včas odhalit případný relaps (návrat onemocnění), pokud se objeví – a co nejdříve zahájit další léčbu. Odborníci doporučují, aby muži, kteří prodělali karcinom prostaty, po dobu prvních dvou let po ukončení léčby chodili na kontrolu každé tři měsíce, ve třetím a čtvrtém roce každých šest měsíců a od pátého roku jednou ročně. Při kontrolních vyšetřeních se měří hladina PSA v krvi. Dokud zůstává stabilní, není nutné vyšetření konečníku prstem.

Na koho se mohu obrátit?

Ke stanovení diagnózy a zahájení léčby je nutná návštěva praktického lékaře, případně specialisty na urologii a andrologii. Pokud se skutečně jedná o karcinom prostaty, pacient bude odeslán na specializované pracoviště.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: Nádory prostaty – léčba (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Michal Grepl: Radikální prostatektomie. Onkologie 2010, 4(2): 72–72. (odkaz vede na web onkologiecs.cz, 110 kB)
3. Jan Dvořák: Radioterapie karcinomu prostaty. Onkologie 2014, 8(1): 19–22. (odkaz vede na web onkologiecs.cz, 117 kB)
4. Ladislav Mašek, Lubomír Hyršl: Aktivní sledování karcinomu prostaty s nízkým rizikem – současný pohled. Urologie pro praxi 2010, 11(5): 262–265. (odkaz vede na web urologiepropraxi.cz, 107 kB)
5. Jana Katolická: Hormonální léčba karcinomu prostaty. Onkologie 2014, 8(5): 228–230. (odkaz vede na web onkologiecs.cz, 105 kB)
6. B. Tombal, A. Stainier: Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi. Urologické listy 2011, 9(1): 55–59. (odkaz vede na web prolekare.cz)
7. Nikol Rušarová, Marie Bartoušková, Hana Študentová: Hormonálně senzitivní karcinom prostaty. Česká urologie 2019, 23(4): 309–315. (odkaz vede na web czechurol.cz, 261 kB)
8. Jana Katolická: Kostní metastázy u urologických nádorů. Urologie pro praxi 2013, 14(2): 52–55. (odkaz vede na web urologiepropraxi.cz, 99 kB)
9. Jozef Kubinyi, Václav Ptáčník: Radionuklidová léčba postižení skeletu u generalizovaného karcinomu prostaty. Urologie pro praxi 2015, 16(4): 152–153. (odkaz vede na web urologiepropraxi.cz, 83 kB)
10. Jana Katolická: Bisfosfonáty u urologických malignit. Onkologie 2013; 7(1): 18–21. (odkaz vede na web onkologiecs.cz, 168 kB)
11. Michal Podrazil, Radek Špíšek, Jiřina Bartůňková: Imunoterapie karcinomu prostaty. Urologie pro praxi 2016, 17(4): 159–166. (odkaz vede na web urologiepropraxi.cz, 363 kB)