Karcinom prostaty: časná detekce, diagnostika a léčba (klinický doporučený postup)

Časný záchyt

Základním předpokladem pro časné rozpoznání nádoru je preventivní vyšetření, muži starší 45 let s předpokladem dožit aspoň dalších 10 let by měli být informováni o možnosti časné detekce karcinomu prostaty. U mužů se zvýšeným rizikem vzniku rakoviny prostaty může být věková hranice posunuta o 5 let dříve. 

Časná detekce obnáší odběr krve k vyšetření hladiny prostatického specifického antigenu (PSA). Pravidelné kontroly závisí na věku pacienta a zjištěné hladiny PSA. U mužů nad 45 let by to mělo být nejdéle jednou za čtyři roky. V případě pacientů nad 70 let s hodnotou PSA méně než 1 ng/ml se další odběry nedoporučují.

Diagnostika

Příznaky

Rakovina prostaty není v počátečních stadiích spojena s přítomností příznaků. U některých pacientů se objevují problémy při močení, jsou ale spíše symptomem souvisejícím s nezhoubným zvětšením prostaty, které bývá současně přítomno: 

• časté močení a nucení na močení,
• únik moči po vymočení,
• slabý proud,
• obtížné močení, 
• pocit nedostatečně vyprázdněného močového měchýře.

Krev ve spermatu nebo v moči pak může být jednou z prvních známek pokročilého karcinomu, urologické vyšetření je v takovém případě nezbytné. Ostatní příznaky pak mohou být příznakem už velmi pokročilého nádoru:

• trvalá bolest v bocích nebo v zádech,
• hubnutí,
• bledost,
• celková slabost,
• otoky dolních končetin.

Zvýšená hladina PSA

Karcinom prostaty se v současnosti nejčastěji zjistí náhodně na základě zvýšené hladiny PSA. Hodnota této látky v krvi však v průběhu života narůstá a nemusí nutně souviset s rakovinou. Může to být známka zvětšení prostaty (souvisí s věkem muže), zánětu prostaty, stavu po masáži prostaty, po provedení cystoskopie (vyšetření močového měchýře, močových cest a u mužů i oblasti prostaty) nebo jiného vyšetření přes močovou trubici. K potvrzení nebo vyloučení karcinomu je vhodné provést biopsii prostaty. 

Biopsie prostaty

Biopsie prostaty se nejčastěji provádí přes konečník, před samotným vyšetřením je tedy velmi důležité důkladné vyprázdnění konečníku a podání antibiotik. Pokud pacient užívá léky na snížení krevní srážlivosti, je nutné poradit se se svým praktickým lékařem a buď toto léčivo vysadit pět dní před zákrokem, či nahradit vhodnějšími léky. 

Jelikož biopsie může být bolestivá, provádí se standardně v lokální anestezii, v ojedinělých případech i v celkové. Odběr trvá 3 až 10 minut a u pacientů, kteří biopsii prostaty podstupují prvně, se obvykle odebírá 10 až 12 vzorků. V případech nutnosti opakované biopsie je počet vzorků vyšší.

Odebrané vzorky tkáně patolog mikroskopicky vyšetří, což trvá většinou 7 až 10 dní, a stanoví, v jakém stavu prostata je. V případě nálezu rakoviny patolog také stanoví, jak velké je postižení, v jaké fázi a jak je nádor agresivní. Na základě toho se určí riziko a pravděpodobný vývoj onemocnění, což pomáhá ve výběru nejvhodnější léčby. 

Karcinom prostaty lze rozdělit na tři kategorie: lokalizovaný – je omezen pouze na prostatu a není rozšířen do dalších částí těla; lokálně pokročilý – přesahuje pouzdro prostaty, nádorové buňky se mohou rozšířit do okolí prostaty nebo proniknout do semenných váčků; metastatický – karcinom zakládá vzdálená ložiska, nejčastěji v kostech.

Léčba nemetastatického karcinomu prostaty

Pacientům s lokalizovaným karcinomem prostaty mají lékaři poskytnout veškeré informace o možných postupech léčby, včetně jejich výhod a nevýhod: o koncepci aktivního dohledu („active surveillance“), o možnosti dlouhodobého sledování se symptomatickou sekundární terapií („watchful waiting“), o kurativní léčbě (jejím cílem je vyléčení pacienta, mnohdy jsou však nutné radikální zásahy) a o hormonální léčbě.

Aktivní sledování 

Aktivní sledování je cíleným rozhodnutím pacienta nízkorizikový karcinom prostaty neléčit, ale jen jej pečlivě sledovat. Nádor má být kontrolován každé 3 měsíce stanovením PSA a digitálním rektálním vyšetřením (DRE) během prvních dvou let. Zůstává-li hodnota PSA stabilní, je poté interval prodloužen na 6 měsíců. Biopsie by pak měly být prováděny každých dvanáct až osmnáct měsíců po dobu prvních tří let, následně pak, jsou-li nálezy stabilní, každé tři roky. 

Jakmile pacient již nesplňuje kritéria pro aktivní sledování, je režim ukončen a je nutné přejít na jinou terapii. 

Dlouhodobé sledování 

Smyslem dlouhodobého sledování je pouhé pozorování vývoje onemocnění, léčba je zahájena až při vzniku příznaků a je cílena na zmírnění, prevenci a léčbu negativních symptomů a zlepšení kvality života. 

Při rozhodování ohledně zahájení paliativní strategie s nekurativním záměrem (cílem je zlepšení kvality života pacienta, ne vyléčení onemocnění) musí být pacient plně informován o svých možnostech a vždy musí být brány v potaz jeho preference, riziko dalšího vývoje karcinomu a případná další onemocnění pacienta. Tento režim může být diskutován u pacientů, kteří mají předpokládanou délku života kratší než 10 let.

Kurativní léčba

Při volbě nejvhodnější léčby je nezbytné přihlédnout k individuálnímu stavu pacienta, stadiu nádoru, případným dalším onemocněním a pacientovým preferencím. Jako primární možnost léčby lze volit mezi operačním zákrokem a léčbou ozařováním. Pacienti musí být informováni o výhodách a nevýhodách jednotlivých léčebných postupů.

Radikální prostatektomie

Většina diagnostikovaných nádorů je omezená jen na prostatu a v takovém případě je primární možností léčby radikální prostatektomie – operační odstranění prostaty (tato možnost je nejlepší volbou také v případě lokálně pokročilého karcinomu prostaty). Podstatou tohoto zákroku je odstranění žlázy postižené nádorem a je vytvořeno nové spojení mezi močovou trubicí a močovým měchýřem. Pokud se karcinom vyskytoval skutečně pouze v daném místě, je pacient zcela vyléčen. Vzhledem k tomu, že u pacientů s karcinomem prostaty je riziko vzniku metastáz v lymfatických uzlinách, může dojít v rámci této operace k jejich vyjmutí. 

Důsledkem radikální prostatektomie je úplná nemožnost ejakulace semene, jelikož je nezbytné přerušit chámovody. Nejvýznamnějšími nežádoucími účinky tedy je nemožnost dosažení kvalitní erekce (erektilní dysfunkce) a únik moči (inkontinence). Radikální prostatektomie snižuje riziko dalšího vývoje onemocnění, riziko vzniku vzdálených metastáz a snižuje úmrtnost. Před zahájením zákroku musí mít pacient k dispozici veškeré informace o jeho výhodách a nevýhodách. Operační odstranění prostaty se provádí u pacientů, u nichž předpokládaná délka dožití činí více než 10 let, přičemž délka dožití je závislá na celkovém stavu pacienta (včetně přidružených onemocnění, mentálních funkcí a soběstačnosti).

Radioterapie

V případě, že se pacient nechce vystavit riziku nepříjemných vedlejších účinků vyplývajících z operačního zákroku, může zvolit radioterapii. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří celková únava a ospalost, nechutenství a výjimečně nevolnost. Tolerance ozařování je různá, v případě, že se u pacienta vyskytnou nějaké potíže spojené s radioterapií, měl by se obrátit na lékaře.

Hormonální léčba

V některých případech je vhodné radioterapii kombinovat s dlouhodobou androgen deprivační terapií (hormonální léčba), například u pacientů s rizikovým karcinomem a lokálně pokročilým karcinomem. Cílem hormonální terapie je zmenšit nádor, a zlepšit tak výsledky ozařování (doba trvání hormonální léčby v případě lokálně pokročilého karcinomu by měla být nejméně 24 měsíců, optimálně však 36 měsíců). 

Nejčastějšími nežádoucími účinky tohoto druhu léčby jsou návaly horka, snížené libido i potence, únava či snížená tělesná výkonnost. Důležité je vést zdravý životní styl a mít dostatečnou fyzickou aktivitu.

Relaps 

Po proběhlé léčbě musí být pacient aktivně sledován a kontrolován, zda nedochází k opětovnému výskytu onemocnění. K tomu slouží zejména pravidelné sledování hladiny PSA. Pokud se hodnota PSA v průběhu sledování zvyšuje, pak by měla být zahájena další léčba – nejčastěji radioterapie.

Jestliže pacient zvolil jako primární možnost léčby radioterapii a došlo k recidivitě (opětovný výskyt onemocnění), je nejlepší možností provést tzv. záchrannou prostatektomii. Funkční výsledky z hlediska zachování potence a kontinence jsou však podstatně horší, než jsou v případě primární operace.

Metastatický karcinom prostaty

Karcinom prostaty nejčastěji metastázuje do kostí a nejvíce postihuje obratle a dlouhé kosti – například kost pažní nebo stehenní; metastázy se také mohou vyskytnout v pánevních mízních uzlinách.

Hormonálně senzitivní metastatický karcinom prostaty

Pacienti s metastazujícím karcinomem jsou léčeni androgen deprivační terapií (hormonální léčba), která může být kombinována s chemoterapií. Cílem hormonální léčby je zabránit tvorbě testosteronu v těle a jeho působení na nádorové buňky. V důsledku toho dochází ke snížení hladiny PSA a zmenšení či dokonce vymizení metastáz. 

Tvorba testosteronu je blokována tzv. kastrační léčbou, která může být provedena buď pomocí léků, nebo chirurgického zákroku.

Kastračně rezistentní karcinom prostaty

Kastračně rezistentní karcinom prostaty je nejzávažnějším stadiem tohoto onemocnění a léčebný proces vyžaduje interdisciplinární přístup, tj. úzkou spolupráci onkologa, urologa, radiačního onkologa, specialistů na léčbu bolesti či rehabilitaci. V případě, že onemocnění je v této fázi, je úplné vyléčení bohužel nemožné. K dispozici je několik možností léčby, o nichž by pacienti měli být informování, a to včetně všech pozitiv a negativ:

• chirurgický zákrok,
• chemoterapie,
• hormonální léčba,
• symptomatická terapie,
• lokální ozařování,
• paliativní léčba.

Tyto léčebné metody je možné kombinovat a navzájem doplňovat, o vhodnosti musí rozhodnout lékař. Při určování konkrétní terapie je nutno vzít v úvahu všechny faktory, jako jsou konkrétní symptomy, nežádoucí účinky léčebných metod, preference pacienta, případná další onemocnění a předpokládaná délka života, také přepokládaný vývoj onemocnění, umístění metastáz a celkový rozsah nádorového onemocnění. 

Léčba symptomatických kostních metastáz (výrazné bolesti kostí) by měla být součástí komplexní onkologické léčby a pacientům by měla být navíc nabídnuta jedna nebo více z následujících možností léčby: léky proti bolesti, lokální radioterapie, chirurgický zákrok (nejčastěji v kombinaci s ozařováním), bisfofonáty (redukují poškození kostí a umožňují hojení kostí už poškozených), monoklonální protilátka denosumab (biologický lék, který zabraňuje zpětnému vstřebávání kostí) či Radium-223. 

Podpůrná a paliativní terapie

Všechny postupy léčby rakoviny prostaty s sebou mohou nést nežádoucí účinky. Lékař by měl pacienta informovat o možnostech léčby těchto vedlejších účinků.

Paliativní péče je definována jako přístup ke zlepšení kvality života pacientů a jejich rodin, kteří čelí problémům spojených s život ohrožujícím onemocněním. Tento typ péče se zaměřuje na prevenci a zmírnění utrpení prostřednictvím účinné léčby omezujících symptomů, časného záchytu, pečlivého vyšetření, léčby bolesti a dalších fyzických, psychosociálních a duchovních problémů. Mezi časté příznaky u pacientů s pokročilým karcinomem prostaty patří bolest, únava, úbytek hmotnosti, úzkost, deprese a symptomy související s postiženými orgány (např. ochrnutí a zadržování moči).

Rozhodnutí o strategii léčby má proběhnout na interdisciplinární úrovni a pacientovi by měl být k dispozici multioborový paliativní tým. 

Rehabilitace a dispenzarizace

Dispenzarizací se rozumí aktivní dohled nad pacientem trpícím chronickým onemocněním, jeho průběžné sledování a vyhodnocování zdravotního stavu. 

Pacient by měl být informován o možnostech rehabilitace specifických pro danou léčbu, zejména ve formě následné péče. Rehabilitaci by měl řídit urolog; v případě, že pacient trpí dalšími závažnými onemocněními, by měla rehabilitace probíhat multidisciplinárním způsobem. 

Psychosociální aspekty a kvalita života 

Pro zajištění co nejlepšího průběhu celé léčby je nutná úzká spolupráce lékaře a pacienta a případně i jeho blízkých. Pacient musí být ke svému lékaři zcela upřímný ohledně své anamnézy, problémů i preferencí. Lékař by pak měl pacientovi poskytnout všechny nezbytné informace týkající se léčby. Edukačních a konzultačních pohovorů se může účastnit i partner pacienta. 

Pacientovi by měla být nabídnuta psychosociální a psycho-onkologická podpora v případě duševních, sexuálních nebo partnerských problémů. Měl by být informován o možnosti kontaktovat podpůrnou organizaci „Asociace mužů sobě“ (dostupná na webu: https://asmuso.cz).

Kompletní klinický doporučený postup pro časnou detekci, diagnostiku a léčbu jednotlivých stadií karcinomu prostaty je dostupný na webu Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) [1].

Související odkazy

1. Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ): Doporučené postupy pro časnou detekci, diagnostiku a léčbu jednotlivých stádií karcinomu prostaty (odkaz vede na web nikez.mzcr.cz)