Pokud je to možné, je hlavním cílem léčby úplné odstranění zhoubného nádoru, čehož je obvykle dosaženo chirurgickým zákrokem. Kromě toho jsou k dispozici další možnosti, jako je radioterapie nebo chemoterapie, a také nové metody cílené léčby a imunoterapie [1]. I po ukončení léčby by pacient měl chodit na pravidelné prohlídky v intervalech, které stanoví jeho onkolog. Jen tak lze včas zjistit a léčit případnou recidivu onemocnění (viz článek Rakovina tlustého střeva a konečníku: následná péče).
Endoskopie (kolonoskopie)
Kolorektální karcinom ve velmi raném stadiu je někdy pouhým okem nerozeznatelný od nezhoubného polypu a často je odstraněn již během kolonoskopie [2]. Pokud histologické vyšetření odstraněného polypu prokáže, že v polypu se nachází kolorektální karcinom, ale že rizikový polyp byl kompletně odstraněn, je léčba obvykle ukončena a pacient je předán do následné péče. Pokud však histologické vyšetření kolorektálního karcinomu v časném stadiu odhalí rizikové faktory, které naznačují, že ve střevě zůstávají „zbytky“ zhoubného nádoru (např. jsou postiženy hlubší vrstvy střevní stěny, jsou zasaženy lymfatické cévy apod.), je nutné, aby pacient podstoupil operaci.
Operace
Cílem chirurgického zákroku [3] je pokud možno kompletní odstranění nádoru, ať již prostřednictvím klasické otevřené operace, nebo laparoskopicky. Chirurg odstraní nejen postižený úsek střeva, ale i kousek zdravé tkáně, která se zhoubným nádorem bezprostředně sousedí – tzv. bezpečný lem, aby v operovaném místě nezůstaly žádné nádorové buňky. Zároveň jsou odstraněny i nejbližší lymfatické uzliny, které jsou odeslány k histologickému vyšetření. V počátečních stadiích kolorektálního karcinomu lze zcela vyléčit 80 až 90 procent pacientů.
Rakovina tlustého střeva
Chirurg odstraní úseky tlustého střeva, které jsou zasaženy zhoubným nádorem. Poté sešije buď dva vzniklé „volné konce“ tlustého střeva, nebo tenké střevo s tlustým střevem – podle toho, ve kterém místě byl zhoubný nádor odstraněn. V případě, že u daného pacienta se nachází více nádorů v několika různých částech tlustého střeva, tyto nádory se odstraňují jednotlivě, je-li to možné. Cílem je zachovat co možná nejdelší zdravý úsek tlustého střeva.
Rakovina konečníku
- Po odstranění postižené části konečníku chirurg napojí tlusté střevo na úsek konečníku, který byl přerušen nad řitním svěračem. U většiny pacientů lze zachovat řitní svěrač, a tím i schopnost vůlí ovládat vyprazdňování stolice (tzv. kontinence).
- Pokud se nádor nachází tak hluboko, že je zasažen i řitní svěrač, nebo se tento sval nachází v bezpečném lemu, provede chirurg operační zákrok se zachováním kontinence, je-li to možné.
- V případě větších nádorů konečníku lze nejdříve nasadit neoadjuvantní léčbu. Jedná se o několikatýdenní radioterapii nebo kombinaci radioterapie a chemoterapie, která předchází operaci, aby se nádor zmenšil. Tím se zvyšuje pravděpodobnost zachování řitního svěrače, a tím i kontinence.
Po operaci může pacient pociťovat bolest v hojící se ráně, zvláště pak v oblasti, kudy chirurg vedl řez k otevření břišní dutiny. Pokud před operací pacient podstoupil radioterapii, operační rána se může hojit pomaleji. Odstranění části střeva většinou alespoň dočasně ovlivní i frekvenci a konzistenci stolice: pacient chodí na WC častěji a stolice je řidší než obvykle. Pokud se nevyskytnou žádné komplikace, pacient je obvykle propuštěn z nemocnice osm až deset dní po operaci.
Stomie
Vytvoření umělého střevního vývodu neboli stomie [4] je dnes nutné jen zřídka. Provádí se tak, že chirurg do břišní stěny všije část střeva, přes kterou může stolice odtékat do malého sáčku připevněného na povrch pacientova těla. Stomie může být trvalá nebo dočasná. Dočasná stomie usnadňuje regeneraci operovaného úseku střeva. Po zhojení rány lze často obnovit normální střevní průchodnost. Rozlišuje se umělý vývod tlustého střeva (kolostomie) a tenkého střeva (ileostomie).
- Umělý vývod z tlustého střeva (kolostomie): Stomie je obvykle umístěna v levé dolní části břicha a má průměr 2,5 až 5 centimetrů.
- Umělý vývod z tenkého střeva (ileostomie): Tento typ stomie vytváří chirurg v případě, že bylo nutné odstranit celé tlusté střevo a nebylo možné zachovat kontinenci. Konec tenkého střeva je obvykle vyveden na pravou stranu břišní stěny. Průměr stomie je dva až tři centimetry.
Pro mnoho pacientů představuje stomie značnou zátěž, zejména psychologickou. Proto je velmi vhodné požádat o radu lékaře, stomickou sestru nebo pacientskou organizaci, například České ILCO. Pacient se tak snáze naučí se stomií žít. Při vhodné péči lze s umělým střevním vývodem vést do značné míry normální život.
Bližší informace o různých typech stomií i praktické rady týkající se života se stomií najdete v kategorii Stomie.
Chemoterapie
Při nasazení chemoterapie [5] se používají chemoterapeutika (cytostatika) a antagonisté kyseliny listové, a to v různých kombinacích (např. kapecitabin, 5-fluorouracil, oxaliplatina, irinotekan). Většina léčiv se podává intravenózně formou injekce, krátké infuze nebo kontinuální infuze pomocí přenosné infuzní pumpy (po dobu 24 až 48 hodin). K dispozici je i chemoterapie ve formě tablet. Většina chemoterapeutik se podává ambulantně v jednom dni nebo v několika po sobě následujících dnech a opakuje se po přestávce jednoho až tří týdnů.
Rakovina tlustého střeva
U některých pacientů je po operaci nasazena chemoterapie, jejímž účelem je podpořit úspěšnost operace a navazující proces hojení. Tato podpůrná (adjuvantní) chemoterapie po úspěšném chirurgickém odstranění nádoru se doporučuje zejména u těch pacientů, jejichž nádor zasáhl lymfatické uzliny, aby se snížilo riziko vzniku metastáz, např. v játrech. Používá se také v případě, že nádor prorostl do sousedního orgánu, zapříčinil střevní neprůchodnost, nebo pokud byly nádorové buňky nalezeny v krevních cévách, které vyživovaly nádor.
Kromě toho se chemoterapie používá u lokálně pokročilých nádorů a v případě, že jsou přítomny metastázy (např. v lymfatických uzlinách nebo v játrech). V některých případech může chemoterapie jaterní metastázy natolik „předléčit“, že je možné jejich chirurgické odstranění. To opět podtrhuje význam mezioborové spolupráce, a tedy i význam onkologické indikační komise při léčbě kolorektálního karcinomu, aby nebyla opomenuta žádná důležitá terapeutická možnost pro konkrétního pacienta.
V případech, kdy nelze zhoubný nádor vyléčit, může lékař pacientovi předepsat paliativní chemoterapii: ta může zpomalit průběh onemocnění a zmírnit jeho příznaky.
Rakovina konečníku
Před operací zhoubného nádoru (jako neoadjuvantní léčba) a/nebo po jeho operaci (jako adjuvantní léčba) bývá často nasazována kombinace radioterapie a chemoterapie. Mezi možné vedlejší účinky chemoterapie patří nevolnost, zvracení, průjem, stomatitida, syndrom ruka-noha (bolestivá kožní reakce, zejména na rukou a nohou), vypadávání vlasů, zvýšené riziko infekce, sklon ke krvácení, ztráta chuti k jídlu a únava. Nicméně je třeba poznamenat, že díky pokroku v souběžné léčbě a moderním dávkovacím režimům je dnes chemoterapie pro pacienty výrazně snesitelnější, než bývala dříve.
Radioterapie
Radioterapii [6] lze při léčbě kolorektálního karcinomu využít do různé míry – podle toho, ve kterém místě se zhoubný nádor nachází.
Rakovina tlustého střeva
Radioterapie zde nehraje tak významnou roli, protože zhoubné nádory tlustého střeva lze velmi dobře odstranit chirurgicky.
Rakovina konečníku
Radioterapie může zmenšit velikost původně neoperovatelného nádoru tak, aby mohl být následně úspěšně operován. Kromě toho lze snížit riziko lokální recidivy, tj. opětovného růstu nádoru v oblasti, kde se původně vyskytl.
Rakovina řitního kanálu
Léčebnou metodou první volby je radioterapie, obvykle v kombinaci s chemoterapií. Tímto způsobem se lze obvykle vyhnout chirurgickému odstranění svěrače. Kromě toho je možné pomocí radioterapie cíleně léčit lokální recidivy a metastázy (např. v kostech).
Cílená protinádorová léčba
Cílená protinádorová léčba [7] (např. bevacizumab, cetuximab, panitumumab, aflibercept, regorafenib) je zaměřena na molekulárně biologické procesy, které jsou zodpovědné za neomezený růst nádorových buněk. Tento typ léčby může vhodně doplňovat výše popsané standardní léčebné metody zvláště u pacientů s pokročilým stadiem onemocnění (a s metastázami). V cílené protinádorové léčbě se uplatňují mj. následující mechanismy účinku:
- Inhibice přenosu signálu: Jak zdravé tělesné buňky, tak nádorové buňky nesou na svém povrchu tzv. receptory. Ty mohou vázat signální molekuly, jako jsou např. růstové faktory. Tímto způsobem jsou do buněčného jádra přenášeny signály pro dělení a růst buněk – nejen zdravých, ale i nádorových. Pokud je tento přenos signálu cílenou léčbou potlačen, nádorové buňky odumírají. Léky založené na tomto mechanismu účinku jsou souhrnně označovány jako inhibitory přenosu signálu.
- Inhibice angiogeneze (tvorby nových krevních cév): Tvorba nových cév ve zhoubných nádorech je důležitým předpokladem pro růst nádoru, šíření nádorových buněk do jiných částí těla a tvorbu metastáz. Díky pokroku v onkologickém výzkumu se podařilo vyvinout léky, které blokují tvorbu nových cév v nádoru, v důsledku čehož nádor – kvůli nedostatku živin – „vyhladoví“ a odumře. Léky založené na tomto mechanismu účinku jsou souhrnně označovány jako inhibitory angiogeneze.
Úspěšnost cílené protinádorové léčby závisí do jisté míry na určitých molekulárních změnách (zejména mutacích) v nádoru. Například cetuximab není příliš účinný u pacientů, v jejichž kolorektálním karcinomu byla nalezena tzv. mutace RAS. Proto se před zahájením léčby cetuximabem rutinně vyšetřuje odebraný vzorek nádorové tkáně na přítomnost této mutace. Očekává se, že další podobné testy na tzv. biomarkery v blízké budoucnosti dále zvýší pravděpodobnost úspěšného nasazení cílené protinádorové léčby.
Imunoterapie
Imunoterapie [8] je v posledních letech úspěšně využívána zejména u melanomu, karcinomu plic a ledvin, a proto se intenzivně testuje i při léčbě kolorektálního karcinomu. Zvláště slibně se v tomto ohledu jeví využití tzv. checkpoint inhibitorů. Tyto nové léky blokují signální dráhu, kterou nádorové buňky „paralyzují“ T-lymfocyty a chrání se tak před útokem imunitního systému. Zablokováním této signální dráhy pomocí checkpoint inhibitorů se imunitní systém „probudí“, rozpozná nádor jako cizí a zaútočí na něj. Nedávné studie ukázaly, že tato léčebná strategie je zvláště účinná u karcinomů tlustého střeva, u nichž je přítomna mutace v genech pro opravu párování bází v DNA (anglicky mismatch repair deficiency).
Související odkazy
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: Jaké jsou možnosti léčby kolorektálního karcinomu? (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: endoskopie (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: chirurgická léčba (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: -stomie (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: chemoterapie (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: radioterapie (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: biologická (cílená) léčba (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: imunoterapie (odkaz vede na web linkos.cz)