Artróza kyčelního kloubu (koxartróza)

Co je artróza kyčelního kloubu (koxartróza)?

Artróza kyčelního kloubu neboli koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu. Koxartróza způsobuje bolest a ztuhlost v oblasti kyčle. Může ztěžovat každodenní činnosti, jako je ohýbání se (např. při zavazování tkaniček), vstávání ze židle nebo i krátké procházky.

Obrázek 1: Artróza kyčelního kloubu – schematický nákres. Zdravý kyčelní kloub (vlevo) se vyznačuje hladkou chrupavkou a dostatečným prostorem mezi oběma kostmi. Při artróze (vpravo) je chrupavka synoviálního kloubu opotřebovaná a poškozená, v některých místech zcela chybí; prostor mezi oběma kostmi je zúžený, což může komplikovat pohyb v kloubu. (Zdroj: By OpenStax: Anatomy & Physiology, March 11, 2023, CC BY 4.0)

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u koxartrózy?

Příznaky koxartrózy se obvykle začínají objevovat nenápadně. Postupně se čím dál častěji po delší fyzické zátěži (např. po delší chůzi nebo chůzi do schodů) vyskytují bolesti kyčle. Ty se mohou následně objevit i v klidu, např. při sezení či ležení, dokonce i během spánku. Bolesti kyčle však mnohdy po nějaké době ustoupí. Bolesti způsobené artrózou se mohou objevovat i ve „vlnách“, tj. se střídavým průběhem. Počáteční fáze koxartrózy může trvat měsíce až roky.

Mezi příznaky počínající koxartrózy patří:

• bolest v oblasti kyčle,
• ztuhlost kyčle, zejména ráno,
• bolest vyzařující do hýždě, do vnitřní strany stehna nebo do kolene,
• bodání v třísle,
• bolest v kyčli se vyskytuje pouze na začátku pohybu (tzv. startovací bolest) [1].

Poznávacím znamením pokročilé koxartrózy jsou silné bolesti v kyčelním kloubu. Postižený kloub může být citlivý i na tlak (např. v tříslech). S postupujícím opotřebením kyčelního kloubu se potíže objevují čím dál častěji a trvaleji. To vede k postupnému omezení pohybu a značné bolestivosti, a tím i výraznému snížení kvality života.

V některých případech může artróza probíhat asymptomaticky (bezpříznakově). Tak se může stát, že u někoho je na rentgenu nebo při jiných zobrazovacích vyšetřeních patrné opotřebení kloubní chrupavky, ale daný člověk nepociťuje žádné obtíže.

Četnost výskytu koxartrózy stoupá s věkem: u osob mladších 45 let se toto degenerativní onemocnění vyskytuje jen zřídka. Přibližně od 65. roku věku se riziko vzniku koxartrózy výrazně zvyšuje. Ve věku mezi 75 a 84 lety postihuje artróza kyčelního kloubu přibližně 20 % populace. Koxartróza se vyskytuje častěji u žen než u mužů.

Jaké jsou příčiny vzniku koxartrózy?

Na opotřebení kyčelního kloubu (resp. kloubní chrupavky) – a tím i na vzniku artrózy – se může podílet celá řada faktorů. Obecně se rozlišuje primární a sekundární koxartróza, které jsou stručně popsány v následujícím textu.

Primární koxartróza

V případě primární koxartrózy dochází k opotřebení kyčelního kloubu především v důsledku stárnutí, tedy bez zjevné přítomnosti jiného onemocnění. Určitou roli hraje i výskyt artrózy v rodinné anamnéze [2].

Sekundární koxartróza

V případě sekundární koxartrózy je příčinou opotřebení kloubní chrupavky jiné onemocnění, dříve prodělaný úraz apod. Na vzniku koxartrózy se tak mohou podílet mj. následující faktory:

• vrozené malformace kyčelního kloubu, jako je dysplazie kyčelního kloubu, deformita hlavice kosti stehenní či nesprávné postavení krčku kosti stehenní;
• v dětském věku onemocnění proximální růstové ploténky stehenní kosti, kdy hlavice sklouzává dozadu a dolů (latinským názvem coxa vara adolescentium) [3]; z ortopedického hlediska se jedná o tzv. epifyzeolýzu hlavice kosti stehenní;
• odumírání hlavice kosti stehenní (např. při avaskulární nekróze nebo při Perthesově chorobě);
• infekce nebo revmatická onemocnění kyčelního kloubu;
• některá metabolická onemocnění (např. diabetes mellitus nebo hypercholesterolemie);
• poranění kyčelního kloubu (např. zlomeniny nebo vykloubení);
• abnormální kontakt mezi hlavicí kosti stehenní a jamkou kyčelního kloubu (zejména při tzv. femoroacetabulárním impingementu) [4];
• přetěžování kyčelního kloubu těžkou fyzickou prací nebo některými sporty, jako je např. fotbal,
• silná nadváha až obezita.

Další rizikové faktory pro vznik artrózy najdete v článku Artróza: co to je?

Jak předcházet koxartróze?

Riziko vzniku koxartrózy lze do značné míry omezit. Mezi preventivní opatření patří časný záchyt deformit pohybového aparátu a jejich léčba. Kromě toho lze koxartróze do jisté míry předcházet určitým způsobem života. Konkrétní preventivní opatření jsou stručně shrnuta v následujících odstavcích.

Časný záchyt a léčba stávajících ortopedických potíží

Deformity, onemocnění a poruchy vývoje kyčelního kloubu mohou způsobovat nadměrné opotřebení tohoto kloubu. Včasná léčba těchto potíží pomáhá předcházet koxartróze, která by se ve vyšším věku mohla rozvinout jako přidružené onemocnění. Vyšetření kyčelních kloubů je v České republice součástí novorozeneckého screeningu. Někteří lidé mají nohy různé délky, což je odborně označováno jako rozdíl v délce dolních končetin. Pokud je tento rozdíl výrazný, lékař může navrhnout jeho vyrovnání, aby se předešlo jednostrannému opotřebení kyčelního kloubu.

Tělesná aktivita a pohyby šetřící kyčle

Pohybová aktivita je obecně pro klouby prospěšná, neboť zlepšuje jejich zásobení živinami. Je však potřeba rozlišovat sporty, které nepředstavují nadměrnou zátěž pro kyčelní kloub (např. jízda na kole, pěší turistika, nordic walking nebo plavání) a naopak ty, které kyčle silně namáhají (například tenis či fotbal). Prostřednictvím cíleného tréninku s postupným zvyšováním zátěže lze do značné míry předcházet zraněním a přetěžování kloubů.

Riziko nadměrného opotřebení a zranění (nejen) kyčelních kloubů lze do značné míry snížit, pokud se budete vyhýbat častému opakování pohybů, které namáhají kyčle – ať už v zaměstnání, ve volném čase nebo při sportu.

Prevence nebo snížení nadváhy

V případě nadváhy nebo obezity může tělesnou hmotnost pomoci vrátit k normálním hodnotám změna stravovacích návyků a zvýšení fyzické aktivity.

Jak se stanoví diagnóza koxartrózy?

Prvními kroky v diagnostice jsou anamnestický rozhovor a fyzikální vyšetření. Při anamnestickém rozhovoru se lékař bude vyptávat mimo jiné na průběh bolesti: zda ráno pociťujete déle přetrvávající ztuhlost kyčle, zda bolest cítíte pouze při pohybu nebo i v klidu, pouze během dne nebo i v noci. Lékař se také zeptá na předchozí onemocnění, úrazy, vady pohybového aparátu, užívání léků apod.

Při fyzikálním vyšetření lékař zkontroluje kyčle, třísla a pohybový aparát v poloze vleže. Prohmatá kyčelní kloub a pomocí určitých úchopů a pohybů vyšetří mimo jiné pohyblivost a citlivost kyčle na tlak. Zkontroluje také, zda nejsou přítomny otoky nebo zarudnutí. Lékař také provede neurologické vyšetření nohou a chodidel. Kromě toho vás požádá, abyste udělali několik kroků tam a zpět, aby mohl posoudit celkové držení těla při chůzi.

Lékař mnohdy dokáže diagnostikovat koxartrózu již na základě typických příznaků a fyzikálního vyšetření.

Případná další vyšetření (jako je např. rentgenové vyšetření, ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance, výpočetní tomografie nebo vyšetření krve) nehrají při diagnostice artrózy nijak významnou roli. Lékař si je může vyžádat v případě nejasných nálezů, přetrvávajících bolestí během léčby nebo k dalšímu objasnění možných jiných onemocnění (např. dny nebo některého z revmatických onemocnění).

Jak se léčí koxartróza?

Léčba koxartrózy by vždy měla být přizpůsobena pociťovaným obtížím konkrétního pacienta. Součástí terapie by vždy měla být pohybová léčba (v ideálním případě pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta), lékař obvykle doporučí i užívání nesteroidních antirevmatik (NSA) ke zmírnění bolesti [1, 5]. V případě výrazné nadváhy by součástí terapie měla být i redukce tělesné hmotnosti.

Léčba může zpomalit progresi (další zhoršování) koxartrózy a zmírnit příznaky. Již existující poškození kyčelního kloubu však v současné době není možné vyléčit. Ve většině nově diagnostikovaných případů koxartrózy se nejprve uplatňuje tzv. konzervativní léčba. Teprve pokud její metody nepřinášejí uspokojivé výsledky nebo pokud je již koxartróza v tak pokročilém stadiu, že pacient trpí silnými bolestmi, lze zvážit operaci kyčle s implantací umělého kyčelního kloubu.

Konzervativní léčba

Cílem konzervativní léčby koxartrózy je zmírnění potíží a odlehčení poškozeného kyčelního kloubu. Lékař pacientovi poradí, jak kyčelní kloub šetřit a jak zpomalit jeho opotřebení. Pacient tak může sám přispět k úspěchu léčby. Konkrétní metody konzervativní léčby koxartrózy jsou stručně zmíněny v následujících odstavcích.

Pohyb a fyzioterapie

Lidé s koxartrózou by se i nadále měli věnovat pohybovým aktivitám. Pohyb totiž pomáhá proti bolesti a může zachovat nebo i zlepšit funkci kloubů. Vhodné jsou například jízda na kole, pěší turistika, nordic walking, plavání a další formy cvičení ve vodě, například aqua aerobik. Méně vhodné jsou sporty s rotačními pohyby kloubu, prudkými nárazy nebo tlakovým zatížením kloubu. Patří sem například běh, tenis nebo fotbal.

Některé cílené cviky mohou pomoci udržet a zlepšit pohyblivost postiženého kloubu a zároveň posílit svalstvo. Lékař nebo fyzioterapeut vám ukáže, jaké cviky můžete pravidelně provádět sami. Trénink a posilování svalů, pohyblivosti a vytrvalosti mohou oddálit operaci kyčle. Je proto v zájmu samotného pacienta, aby zůstal pohybově aktivní co možná nejdéle.

Pomůcky pro odlehčení kyčelního kloubu

Mezi pomůcky pro zmírňování bolesti se řadí například vycházková hůl, francouzské hole, chodítko, madla do koupelny apod. Pro usnadnění každodenních pohybů existují různé pomůcky, jako je například „podavač předmětů“ (zjednodušeně řečeno hůl s ovladatelnými kleštěmi na konci), pomůcka k oblékání punčoch či nástavec na WC (ke zvýšení sedátka).

Vyrovnání rozdílu v délce dolních končetin

Pokud má člověk nohy různé délky, lékař může předepsat některé ortopedické pomůcky, které pomáhají tento rozdíl vyrovnat. Nejčastěji se jedná o ortopedické vložky do bot, podpatěnky nebo i speciálně upravenou obuv.

Redukce nadváhy

Ke zmírnění nadváhy nebo obezity může lékař doporučit změnu stravovacích návyků (viz Výživa zdravé populace) a zvýšení pohybové aktivity.

Léky proti bolesti

Jako doplnění k výše zmíněným léčebným metodám může lékař předepsat léky proti bolesti neboli analgetika [1, 5]. Podle toho, jak intenzivně pacient bolest vnímá a jak dlouho bolesti trvají, může lékař předepsat různé typy analgetik:

• Léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSA) se používají k léčbě akutní bolesti. Tyto léky mají navíc protizánětlivé účinky.
• Při déletrvajících bolestech nebo při nesnášenlivosti NSA lze proti bolesti použít paracetamol. Jeho účinnost při koxartróze však není jednoznačně prokázána.
• V určitých případech (například při zvýšeném sklonu ke krvácení) lze nasadit koxiby.
• Při velmi silných bolestech může lékař předepsat opioidy. Ty však mohou mít některé nežádoucí účinky, proto by měly být užívány co nejkratší dobu.
• Intraartikulární aplikace glukokortikoidů (lidově „kortizonová injekce“ do kloubu) připadá v úvahu zejména v případě, že v kloubu je přítomen akutní zánět. Glukokortikoidy však nejsou vhodné k dlouhodobému užívání.

Pro účinnost následujících aplikací a látek při koxartróze neexistují jednoznačné vědecké důkazy:

• topické podání analgetik, tj. jejich nanášení na kůži, nejčastěji ve formě mastí nebo gelů;
• kyselina hyaluronová;
• glukosamin, chondroitinsulfát;
• různé rostlinné přípravky, včetně výtažku z kopřiv, avokádového oleje, sójového oleje apod.

Chirurgická léčba

Pokud konzervativní léčba nepřináší očekávané výsledky, lze zvážit operaci kyčle s implantací umělého kyčelního kloubu. Je však nutné počítat s tím, že umělý kloub se časem opotřebuje, což může vyžadovat další operaci. Umělý kyčelní kloub vydrží většinou minimálně 15 let, často i déle.

Kloubní náhrada: endoprotéza kyčelního kloubu

Při tomto zákroku je chirurgicky implantován umělý kyčelní kloub. Lékaři v takovém případě hovoří o endoprotéze kyčelního kloubu, přičemž nejčastěji se používá tzv. totální endoprotéza kyčelního kloubu (THA) [6].

Co se týče artroskopie, na její přínos u pacientů s koxartrózou nejsou jednotné názory [7].

Pro koho je vhodná operace kyčle?

Zda je u pacienta s koxartrózou vhodná operace či nikoli, závisí na různých faktorech [5]. Operace kyčle bývá indikována například v těchto případech:

• hrozící zlomenina v oblasti kyčle nebo stehenní kosti;
• rychlé zhoršování stavu kloubu;
• odumírání kostních buněk a tkáně (tzv. osteonekróza);
• bolest přetrvává i v noci a/nebo v klidu;
• výrazné omezení funkce kyčelního kloubu;
• výrazná bolest po dobu nejméně tří měsíců, kdy pacient podstupuje konzervativní léčbu (viz výše);
• značné zhoršení nezávislosti a obecně kvality života.

Před operací se provádí rentgenové vyšetření kyčle. Po rozhovoru s pacientem lékař rozhodne, která konkrétní endoprotéza a která operační metoda jsou v daném případě nejvhodnější.

Samotná operace se provádí v celkové anestezii. Jedná se o tzv. otevřenou operaci, kdy chirurg velkým řezem odhalí pacientův kyčelní kloub, odstraní jeho poškozené části a implantuje totální endoprotézu. Celý postup je schematicky znázorněn ve videu Fakultní nemocnice Bulovka [8].

Implantace umělého kyčelního kloubu přináší většině pacientů úlevu od bolesti a celkové zlepšení kvality života.

Z čeho se skládá umělý kyčelní kloub?

Totální endoprotéza kyčelního kloubu se skládá ze čtyř základních částí (obr. 2):

• kloubní jamka – tuto umělou jamku, která má přibližně tvar misky, chirurg vloží do pacientovy jamky kyčelního kloubu (ta je odborně označována jako acetabulum);
• vložka kloubní jamky – vystýlá výše zmiňovanou kloubní jamku;
• dřík – slouží jako velký „trn“ k ukotvení v stehenní kosti, čímž tvoří základ umělého kyčelního kloubu;
• hlavička – je nasazena na dřík a vložena do předem připravené vložky kloubní jamky.

Obrázek 2: Totální endoprotéza kyčelního kloubu – schematický nákres. (Zdroj: depositphotos.com)

Používanými materiály jsou kov, plast a keramika, případně jejich kombinace. Existují různé metody upevnění: někdy se používá speciální „lepidlo“, které je odborně označováno jako kostní cement.

Jaké komplikace se mohou vyskytout u umělého kyčelního kloubu?

Po operaci se teoreticky může vyskytnout infekce nebo trombóza. Aby se tomu předešlo, dostávají pacienti v nemocnici preventivně antibiotika a injekce proti krevním sraženinám (tzv. nízkomolekulární hepariny) [6].

Další komplikace umělého kyčelního kloubu zahrnují:

• Uvolnění nebo posunutí. Uvolnění nebo posunutí umělého kyčelního kloubu je častou příčinou opakované operace kyčle. Takovou komplikaci však dokážou odhalit pravidelné kontrolní prohlídky (včetně rentgenových snímků), které by pacient neměl zanedbávat [6].
• Vykloubení. Riziko vykloubení (neboli luxace) je u umělého kyčelního kloubu vyšší než u přirozeného kyčelního kloubu. Spouštěčem je většinou nevhodné zatížení, např. při zkřížení nohou. Konkrétní opatření proti vykloubení a aktivity, kterých je třeba se vyvarovat, jsou přehledně shrnuta v dokumentu Fakultní nemocnice Ostrava [6].
• Zlomeniny. Při vsazování implantátu do kostí může dojít ke zlomeninám; tato komplikace hrozí především u pacientů s osteoporózou [6].

Jak probíhá následná péče o pacienty s umělým kyčelním kloubem?

Krátce po operaci je v nemocnici zahájena časná mobilizace pacienta, někdy již v den operace. Většina pacientů nicméně začíná vstávat a chodit jeden den po operaci. Pod vedením fyzioterapeuta pacient provádí různá cvičení, aby rozhýbal kyčelní kloub a posílil svaly kolem kyčle. Pacient se také naučí, jak umělý kyčelní kloub správně zatěžovat a jak provádět pohyby v každodenním životě tak, aby kloub nebyl přetěžován [9].

Většina pacientů s totální endoprotézou kyčelního kloubu se může vrátit ke svým obvyklým činnostem již během tří až šesti měsíců.

Na koho se mohu obrátit?

Pokud máte podezření, že byste mohli mít artrózu kyčelního kloubu, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás podrobně vyšetří a v případě potřeby odešle ke specialistovi.

Související odkazy

1. Vladko Horčička: Osteoartróza. Interní medicína pro praxi 2004, 6(5): 238–243. (odkaz vede na PDF soubor na webu internimedicina.cz, 194 kB)
2. M. Holubová, M. Čapková, L. Jirásková, K. Šoukalová: Rizikové faktory vzniku artrózy kolenního a kyčelního kloubu u pacientů indikovaných k totální endoprotéze. Česká revmatologie 2019, 27(1): 10–15. (odkaz vede na web prolekare.cz)
3. WikiSkripta: Coxa vara adolescentium (odkaz vede na web wikiskripta.eu)
4. Jakub Kautzner, Vojtěch Havlas, Tomáš Trč: Femoroacetabulární impingement a možnosti jeho řešení. Časopis lékařů českých 2016, 155(8): 413-416. (odkaz vede na web prolekare.cz)
5. Karel Pavelka: Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Česká revmatologie 2012, 20(3): 138–157. (odkaz vede na web prolekare.cz)
6. Fakultní nemocnice Ostrava: Totální náhrada kyčelního kloubu (odkaz vede na PDF soubor na webu fno.cz, 156 kB)
7. Aleš Podškubka, Pavel Cinegr: Indikace a terapeutické možnosti artroskopie kyčelního kloubu. Medicína pro praxi 2011, 8(5): 230–232. (odkaz vede na PDF soubor na webu medicinapropraxi.cz, 222 kB)
8. Fakultní nemocnice Bulovka: Náhrada kyčelního kloubu (odkaz vede na youtube.com)
9. Eduard Šťastný, Tomáš Trč, Theodoros Philippou: Rehabilitace po totální náhradě kyčelního a kolenního kloubu. Časopis lékařů českých 2016, 155(8): 427–432. (odkaz vede na web prolekare.cz)