Vývojová dysplazie kyčelního kloubu

Z čeho se skládá kyčelní kloub?

Každý ze dvou kyčelních kloubů spojuje odpovídající stehenní kost (levou nebo pravou) s pánví. Kyčelní kloub (obr. 1) se skládá z hlavice kosti stehenní a kloubní jamky (odborně acetabula). Acetabulum se nachází na kosti pánevní. Kost pánevní se u dětí skládá ze tří samostatných kostí: kosti kyčelní, kosti sedací a kosti stydké. V dospělosti tyto kosti srůstají a jejich hranice nelze rozlišit.

Hlavice kosti stehenní je za normálních okolností příbližně z poloviny obklopena acetabulem. Tvar kyčelního kloubu umožňuje pohyb nohou ve všech směrech.

Kyčelní kloub „drží pohromadě“ díky mnoha svalům, šlachám a vazům, které ve vzájemné souhře umožňují různé pohyby.

Obrázek 1: Kyčelní kloub – schematický nákres. Kulovitý kyčelní kloub je mnohoosý kloub, který zajišťuje stabilitu a široký rozsah pohybu. (b–c) Vestoje jsou kloubní vazy napjaté a přitahují hlavici kosti stehenní do acetabula. (Zdroj: By OpenStax: Anatomy & Physiology, March 11, 2023, CC BY 4.0)

Co je vývojová dysplazie kyčelního kloubu?

Vývojová dysplazie kyčelního kloubu neboli DDH (zkratka pochází z anglického názvu angl. developmental dysplasia of the hip) je porucha vývoje kyčelního kloubu, která vzniká buď během nitroděložního vývoje nebo těsně po porodu [1]. Při DDH se jamka kyčelního kloubu (odborně acetabulum) nevyvíjí správně: jamka zůstává malá a neideálně tvarovaná. Kvůli tomu není hlavice kosti stehenní dostatečně obklopena acetabulem a může z něj vyklouzávat. DDH může být různě závažná: v nejlehčích případech je kloub „jen“ nestabilní, v těch nejtěžších je silně deformovaný [2]. Lékaři přitom rozlišují [3]:

• dysplazii kyčelního kloubu – acetabulum ještě není dostatečně vyvinuto;
• subluxaci kyčelního kloubu – hlavice kosti stehenní je v acetabulu posunutá, ale ještě z něj úplně nevyklouzla;
• luxaci kyčelního kloubu – hlavice kosti stehenní vyklouzla z acetabula.

Dysplazie, subluxace nebo luxace kyčelního kloubu se mohou vyskytovat buď v jednom kyčelním kloubu (levém nebo pravém) nebo v obou.

DDH je nejčastěji se vyskytující malformace kostry: podle některých odhadů je přítomna až u 4 % všech novorozenců, u dívek častěji než u chlapců.

Jaké jsou příčiny vzniku vývojové dysplazie kyčelního kloubu?

Na vzniku vývojové dysplazie kyčelního kloubu (DDH) se podílejí různé rizikové faktory. Řadí se mezi ně (seřazeno od nejvýznamnějších po méně významné):

• genetická predispozice – u DDH je pozorován familiární výskyt, tj. v konkrétní rodině se tato porucha vyskytuje častěji než v běžné populaci;
• nedostatek místa nebo méně obvyklá poloha plodu v děloze – např. při vícečetném těhotenství, poloze koncem pánevním či nedostatku plodové vody;
• předčasný porod;
• hormonální faktory během těhotenství: tvorba těhotenského hormonu progesteronu může mít vliv i na nenarozené dítě a vést k uvolnění kloubního pouzdra kyčelního kloubu;
• neurologická nebo svalová onemocnění;
• výskyt jiných malformací nohou nebo páteře.

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u vývojové dysplazie kyčelního kloubu?

U novorozenců obvykle není vývojová dysplazie kyčelního kloubu nijak znát. Pokud však tato vrozená vada není včas rozpoznána a léčena, může hlavice kosti stehenní vyklouznout z jamky kyčelního kloubu (odborně acetabula), což znamená vykloubení kyčelního kloubu. Na to mohou poukazovat následující příznaky:

• dítě nemůže postiženou nohu dostatečně natáhnout do strany;
• postižená noha vypadá kratší než ta zdravá;
• kožní záhyby („faldíky“) pod levou a pravou hýždí se nacházejí v odlišné poloze;
• rýha mezi hýžděmi a kožní záhyby u zevních pohlavních orgánů nejsou symetrické, ale jsou posunuty směrem k postižené straně;
• dítě má bederní oblast prohnutou směrem dopředu (tento příznak se vyskytuje zejména při oboustranné luxaci kyčelního kloubu).

Další příznaky – pokud není včas zahájena léčba – se projeví až v batolecím věku. Vyskytnout se může zejména:

• opožděný vývoj chůze,
• omezená pohyblivost postižené nohy,
• bolesti v koleni postižené nohy,
• bolesti v oblasti třísel nebo kyčelního kloubu, které se vyskytují zejména v souvislosti se zátěží,
• jednostranné nebo oboustranné kulhání.

Pozdním následkem vývojové dysplazie kyčelního kloubu může být v dospělosti artróza kyčelního kloubu, protože nesprávně vyvinuté acetabulum nakonec způsobí nevhodné rozložení sil působících uvnitř kyčelního kloubu. V důsledku toho dochází k předčasnému opotřebení kyčelního kloubu [1].

Jak se stanoví diagnóza vývojové dysplazie kyčelního kloubu?

Nejdůležitějším krokem v diagnostice vývojové dysplazie kyčelního kloubu (DDH) je ultrazvukové vyšetření kyčlí. V České republice se screeningové vyšetření kyčelních kloubů provádí u všech dětí ještě během pobytu v porodnici, a to v rámci novorozeneckého screeningu. Na to navazují další odborná vyšetření kyčelních kloubů ortopedem v 6.–9. týdnu (nebo je možné vyšetření již během 3.–6. týdne, jak doporučuje vyhláška o preventivních prohlídkách) a 12.–16. týdnu věku dítěte. Termíny i metodiku vyšetřování dětských kyčlí tzv. trojím sítem (protože se jedná o tři po sobě navazující vyšetření) stanoví „Metodický návod MZ ČR o vyšetřování dětských kyčlí“, který byl publikován ve Věstníku MZ ČR (částka 8/1996) [2]. Pokud je vše v normě, další kontroly již nejsou nutné.

S postupujícím kostnatěním hlavice kosti stehenní a acetabula se snižuje vypovídací hodnota ultrazvuku, protože ultrazvukové vlny neprostupují kostmi. Pokud jsou nutné další kontroly, je zapotřebí upřednostňovat po ukončení 1. roku života dítěte rentgenové vyšetření [2].

Jak se léčí vývojová dysplazie kyčelního kloubu?

U dětí s vývojovou dysplazií kyčelního kloubu (DDH) je nutné podpořit správný vývoj kyčlí. Toho lze dosáhnout udržováním nohou dítěte v ohnuté a mírně roztažené poloze, což je odborně označováno jako flexe a abdukce [2]. Užíváním vhodných pomůcek (předepsaných lékařem) lze podpořit vhodnou polohu hlavice kosti stehenní v acetabulu a tím i správný vývoj kyčelního kloubu.

Pokud již došlo k luxaci (vykloubení) kyčelního kloubu, lékař musí nejprve provést repozici, tedy navrácení kostí do původní (fyziologické) polohy. Poté je kloub stabilizován, aby se předešlo opětovnému vykloubení.

Ke stabilizaci, resp. podpoře správného vývoje kyčelního kloubu lze použít následující opatření (vždy podle individuálního doporučení lékaře):

• Široké balení: Při přebalování se používá ručník složený na šířku asi 15 centimetrů, který se vkládá mezi plenku a oblečení, případně se přes plenku přetáhne další plenka. Tímto způsobem dítě drží nohy mírně roztažené do stran.
• Frejkova peřinka (obr. 2): Tato ortopedická pomůcka se nosí přes oblečení a rovněž udržuje nohy dítěte mírně od sebe. Existují různé typy a velikosti Frejkovy peřinky, které lze individuálně přizpůsobit každému dítěti.
• Pavlíkovy třmeny (obr. 3): Tato ortopedická pomůcka se skládá z hrudního popruhu a dvou popruhů na dolní končetiny. Pavlíkovy třmeny zajišťují, aby se při pohybech nohou hlavice kosti stehenní tlačila směrem do jamky kyčelního kloubu (odborně acetabula). Používají se především ke stabilizaci kyčelního kloubu, pokud předtím došlo k jeho vykloubení (luxaci). Nastavení Pavlíkových třmenů musí být individuálně přizpůsobeno pediatrem nebo ortopedem a pravidelně kontrolováno.
• Sádrová spika (obr. 4): Jedná se o sádrový obvaz, který slouží ke znehybnění kyčelního kloubu ve velmi závažných případech dysplazie nebo po vykloubení kyčelního kloubu. Sádra obvykle sahá od žeberního oblouku až po bérec a má výřez v oblasti pleny.

Obrázek 2: Frejkova peřinka – schematický nákres. (Zdroj: By Icewalker cs - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=15206006)

Obrázek 3: Pavlíkovy třmeny – schematický nákres. (Zdroj: By Icewalker cs - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=15206030)

Obrázek 4: Sádrová spika – ilustrační fotografie. Na této konkrétní fotografii je sádrový obvaz prakticky úplně překryt modrými návleky na nohou dítěte (na levé i pravé straně) a bílými náplastmi (ve středové části). (Zdroj: Katharina Susanne Gather, Ivan Mavrev, Simone Gantz, Thomas Dreher, Sébastien Hagmann, Nicholas Andreas Beckmann: Outcome prognostic factors in MRI during spica cast therapy treating developmental hip dysplasia with midterm follow-up. Children 2022, 9(7): 1010.)

Délka léčby závisí jednak na věku dítěte v době zahájení terapie, jednak na závažnosti dysplazie kyčelního kloubu. Mnohdy stačí používání Frejkovy peřinky po dobu tří až šesti měsíců. Ve většině případů dochází díky včasně zahájené a individuálně přizpůsobené léčbě k úplnému „dozrání“ kyčelního kloubu do správného tvaru. Někdy může lékař předepsat i fyzioterapii.

Pouze u velmi závažných dysplazií kyčelního kloubu, u nichž výše uvedené metody nevedou k požadovanému výsledku, je jediným možným řešením operace [2]. Jejím cílem je lepší „zakrytí“ hlavice kosti stehenní, aby se tělesná hmotnost při chůzi rozložila na větší plochu. Operace bývá nutná i v případě, že vývojová dysplazie kyčelního kloubu je zjištěna příliš pozdě (až u chodícího dítěte) [2].

Jak mohu u svého dítěte předejít poškození kyčlí?

Vývojová dysplazie kyčelního kloubu (DDH) je malformace (vrozená odchylka tvaru nějaké části těla, která vznikla během těhotenství), které nelze předejít. Je však možné vytvořit podmínky pro optimální vývoj kyčelního kloubu po porodu a tím mj. snížit riziko luxace (tedy vykloubení) tohoto kloubu.

Pro podporu správného vývoje kyčelního kloubu u dětí s DDH je důležité dostatečně dlouho udržovat kyčle v „ohnuté“ poloze – tedy v podobné poloze, jakou dítě za normálních okolností zaujímá v břiše matky. Proto se doporučuje:

• dítě nosit v šátku nebo jiném nosítku, které udržuje kyčle „ohnuté“,
• na „ohnuté“ kyčle dbát i při přebalování,
• nepokládat dítě na bříško příliš brzy ani příliš často.

Předčasné držení kyčelního kloubu v natažené poloze (např. těsným zabalením dítěte do deky) může mít naopak na vývoj kyčelního kloubu nepříznivý vliv.

Na koho se mohu obrátit?

Diagnóza se určuje buď již už novorozenců v nemocnici (v rámci novorozeneckého screeningu), nebo později v řádném termínu pediatrem a ortopedem. Tito lékaři jsou také zodpovědní za konzervativní léčbu, tedy za veškerá nechirurgická opatření. Chirurgické zákroky se provádějí vždy v nemocnici.

Související odkazy

1. Lenka Horáková: Důsledky vývojové dysplazie kyčelního kloubu na pohybový aparát v dětství a v dospělosti. (bakalářská práce v oboru Fyzioterapie). Praha, 2019. (odkaz vede na soubor cuni.cz, 1.9 MB)
2. Monika Frydrychová, Michaela Kassaiová, Robert Jůzek, Jiří Chomiak, Pavel Dungl: Vývojová dysplazie kyčelního kloubu. Pediatrie pro praxi 2016, 17(3): 141–145. (odkaz vede na PDF soubor na webu pediatriepropraxi.cz, 361 kB)
3. OrthoInfo: Developmental dislocation (dysplasia) of the hip (DDH) [Vývojová dysplazie kyčelního kloubu] (odkaz vede na web orthoinfo.aaos.org; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)