Hantaviry (orthohantaviry)

Výskyt

V zemích EU/EHP je hlášeno ročně přibližně 1 500 až 5 000 případů virových hemoragických horeček u lidí, které byly vyvolány orthohantaviry [4]; nejčastěji identifikovanou příčinou hlášených infekcí je virus Puumala (bližší informace o jednotlivých typech orthohantavirů najdete v sekci Původce). Vzhledem k typicky mírným příznakům může infekce virem Puumala zůstat nediagnostikována. V důsledku toho mohou být tyto infekce častější, než ukazuje hlášení [5]. Hlášené případy orthohantavirů u lidí v průběhu let kolísají. Tyto výkyvy mohou být způsobeny množstvím rezervoárových hostitelů, klimatickými faktory nebo četností interakcí mezi člověkem a hostitelem [6–10].

Situace v České republice

V České republice bylo v období 2013–2025 hlášeno celkem 118 případů hemoragické horečky s renálním syndromem (dg. A98.5), s nejvyšším počtem 17 případů v roce 2017 (zdroj: ISIN) [3].

Obrázek 1: Výskyt hemoragické horečky s renálním syndromem v České republice v jednotlivých letech, počty případů. (Zdroj: Informační systém infekčních nemocí)

Prevence

Prevence a kontrolní opatření v oblasti veřejného zdraví

Prevence infekcí lidskými orthohantaviry se zaměřuje především na hubení hlodavců, vyhýbání se kontaktu s exkrementy hlodavců (jako je moč, sliny nebo trus) a minimalizaci expozice prachu kontaminovanému virem. Hubení hlodavců by mělo zahrnovat eliminaci zdrojů potravy v domácnosti a jejím okolí, opatření k zabránění vstupu hlodavců, používání pastí na hlodavce a odstraňování potenciálních hnízdišť v blízkosti domácnosti. Další doporučení zahrnují čištění prostor kontaminovaných trusem hlodavců dezinfekčními prostředky, větrání místností před vstupem do nich a nošení gumových rukavic a roušek ke snížení rizika expozice.

Na úrovni populace je důležitým preventivním opatřením šíření informací o rizicích kontaktu s hostitelským hlodavcem, způsobech přenosu a možnostech osobní ochrany obyvatel a návštěvníků v endemických oblastech. Komunikační strategie zaměřené na širokou veřejnost a zdravotnické pracovníky jsou klíčové pro prevenci v období mimo epidemii a pro rychlou reakci v případě ohniska nákazy.

Kontrola infekcí, osobní ochrana a prevence (pro zdravotnická zařízení)

V EU/EHP není v současné době schválena vakcína proti infekci ortohantavirem ani souvisejícím onemocněním. Inaktivované celovirové vakcíny proti HTNV nebo SEOV se používají v Jižní Koreji a Číně, ale studie prokázaly, že mají nízkou účinnost.

Osobní ochranná opatření pro osoby v rizikových skupinách (např. v povoláních souvisejících s lesnictvím, zemědělstvím, armádou a outdoorovými aktivitami) zahrnují vyhýbání se kontaktu s kontaminovanými exkrementy hlodavců, nošení ochranných roušek a rukavic a používání dezinfekčních prostředků při manipulaci s hostitelskými hlodavci nebo při kontaktu s jejich exkrementy. Bylo prokázáno, že virus Puumala zůstává infekční při pokojové teplotě přibližně dva týdny a při nižších teplotách se toto prodlužuje až na šest týdnů. Laboratorní práce s orthohantaviry by se měla řídit národními pokyny a hodnocením rizik specifických pro daný patogen.

Příznaky onemocnění

Příznaky a průběh onemocnění se liší podle typu viru a geografické polohy: orthohantaviry rozšířené v Evropě a Asii způsobují hemoragickou horečku s renálním syndromem (HFRS), zatímco v Americe mohou tamní orthohantaviry způsobit hantavirový kardiopulmonální syndrom (HPS).

Hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS)

Hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS) může mít subklinický nebo mírný průběh, ale onemocnění může mít i těžký a fatální průběh, v závislosti na původci, imunitní odpovědi pacienta a genetických faktorech. Onemocnění je primárně charakterizováno zvýšenou vaskulární permeabilitou, hypotenzí, trombocytopenií a akutním selháním ledvin [20].

HFRS probíhá v pěti fázích: febrilní, hypotenzní, oligurické, polyurické a rekonvalescenční. Tyto fáze se však mohou překrývat a často je obtížné je rozlišit. Onemocnění obvykle začíná příznaky podobnými chřipce, jako je vysoká horečka, bolest hlavy, myalgie, nevolnost a bolesti břicha a zad [20]. Febrilní fáze trvá přibližně tři až sedm dní a je často doprovázena poruchami zraku. Oční příznaky jsou běžné během akutní infekce virem Puumala.

V rané akutní fázi vede vaskulární permeabilita k hypotenzní fázi, která může trvat několik hodin až dva dny. V závažných případech se může objevit arteriální hypotenze a ireverzibilní šok. Tato fáze je často doprovázena trombocytopenií, která se vyskytuje u většiny případů HFRS, stejně jako koagulopatie a hemoragickými projevy, včetně petechií na kůži a sliznicích, hematemézy, epistaxe, melény, hematurie a v závažných případech gastrointestinálního krvácení a fatálního intracerebrálního krvácení. Závažné krvácení je u pacientů s HFRS v Evropě vzácné [20, 13, 15].

Oligurická fáze obvykle trvá jeden až 16 dní a je charakterizována oligurií nebo anurií u přibližně 30 % případů [13, 16, 17], přičemž závažné případy vyžadují dialýzu. V této fázi onemocnění je běžné akutní selhání ledvin, přičemž jako důležité laboratorní ukazatele slouží zvýšené hladiny kreatininu a močoviny v séru.

Kromě poškození ledvin se u některých pacientů mohou vyskytnout také komplikace plicní, pankreatobiliární, endokrinní a kardiovaskulární a komplikace spojené s centrálním nervovým systémem [17, 18]. U HFRS lze také pozorovat elektrokardiografické abnormality, bradykardii, intersticiální infiltráty v plicích, pleurální výpotky a plicní edém. 

Nástup polyurické fáze, která trvá několik dní až dva týdny, je pozitivním prognostickým znakem, který naznačuje zlepšení funkce ledvin. 

V Evropě je hospitalizováno 30 až 50 % potvrzených případů HFRS, přičemž nejzávažnější případy vyžadují intenzivní péči [19]. U pacientů infikovaných virem Dobrava je onemocnění obecně závažné, s příznaky zahrnujícími ascites, pleurální výpotek, krvácení, oligurii/anurii a nutnost dialýzy. Smrtnost je 10–12 % [21]. Infekce virem Puumala (vedoucí k nephropathia epidemica, viz sekce Původce) jsou obvykle mírné a mají smrtnost nižší než 1 %.

HFRS může být fatální v důsledku šoku, komplikací renální insuficience a multiorgánového selhání. 

Rekonvalescence je obvykle prodloužená a trvá až šest měsíců. Většina pacientů se plně uzdraví a funkce ledvin se obvykle obnoví.

Hantavirový kardiopulmonální syndrom (HPS)

Počáteční fáze připomíná chřipku – horečka, únava, bolesti svalů (zejména zad a ramen), bolesti hlavy a zažívací obtíže. Po několika dnech nastupuje suchý kašel a dušnost, které rychle progredují v akutní selhání plic. Osoby, které přežijí akutní fázi provázenou smrtností 35 až 50 % se mohou uzdravit během týdne až měsíce bez jakýchkoli následků.

Diagnostika

Klinická diagnóza ortohantavirových infekcí může být stanovena podle symptomů a anamnézy možného kontaktu s hlodavcem nebo podle cestovní anamnézy do oblastí, kde je známo, že se orthohantaviry vyskytují u volně žijících živočichů. Laboratorní diagnostika ortohantavirů u pacientů se provádí většinou sérologicky, molekulární metody (detekce virové RNA) jsou užitečné v prvním týdnu onemocnění, zejména v zemích, kde cirkulují různé orthohantaviry. Molekulární detekce ortohantavirů u pacientů může být náročná, protože virémie může být krátká, ale je citlivější než sérologie v časných vzorcích a v závažných případech. Izolace ortohantavirů je u pacientů zřídka úspěšná, ale lze ji provést pro výzkumné účely, zejména z hostitelských hlodavců. V případě pokusu o izolaci byly použity buněčné linie Vero E6 a sériové pasáže. Manipulace a izolace virů však vyžaduje úroveň biologické bezpečnosti (BSL) 2 pro PUUV a BSL 3 pro orthohantaviry způsobující HFRS a HPS kvůli jejich klasifikaci rizika podle směrnice ES 2000/54/ES.

Léčba

V současné době neexistuje žádný schválený antivirový lék na ortohantavirové infekce a léčba je převážně symptomatická. Podpůrná terapie obvykle zahrnuje infúze elektrolytů a hydrataci, dialýzu pro urémii. Antivirotikum ribavirin se aplikuje intravenózně pacientům s těžkým onemocněním ke snížení smrtnosti a k prevenci progrese oligurie a akutního selhání ledvin. Randomizovaná, otevřená studie však odhalila nedostatečnou účinnost a bezpečnost (nežádoucí vedlejší účinky) léčby ribavirinem u mírně probíhajících infekcí virem Puumala. U závažných průběhů onemocnění s výskytem syndromu akutní respirační tísně a těžkého akutního postižení ledvin, může být nutná mechanická ventilace a kontinuální renální substituční terapie.

Výzkum a vývoj stále probíhají a zkoumají se terapeutické strategie, jako jsou antivirové léky, imunoterapie a kandidátní vakcíny. Jako potenciální terapeutická možnost byl použit Ikatibant acetát, antagonista receptoru bradykininu.

S výjimkou viru Andes se orthohantaviry z člověka na člověka nepřenášejí, takže izolace pacientů není nutná.

Další důležité informace

Inkubační doba: obvykle trvá tři týdny, ale může se pohybovat mezi 10 dny a šesti týdny [13].

Původce: Původcem onemocnění jsou orthohantaviry (dříve známé jako rod Hantavirus) – obalené, segmentované, jednovláknové RNA viry, které patří do čeledi Hantaviridae [11]. Orthohantaviry přenášejí hlodavci a zahrnují lidské patogeny [12]. 

Orthohantaviry mohou u lidí způsobit závažná onemocnění. V Eurasii mohou způsobit hemoragickou horečku s renálním syndromem virus Dobrava (DOBV, Orthohantavirus dobravaense), virus Hantaan (HTNV, Orthohantavirus hantanense), virus Soul (SEOV, Orthohantavirus seoulense) a další orthohantaviry přenášené prostřednictvím myší a krys. V Evropě virus Puumala (PUUV, Orthohantavirus puumalaense), přenášený hraboši, typicky způsobuje mírnější formu HFRS známou jako nephropathia epidemica (NE). Dalším orthohantavirem přenášeným hrabošem napříč Eurasií je virus Tula (TULV, Orthohantavirus tulaense), který může způsobit mírné infekce. 

V Americe mohou způsobit hantavirový kardiopulmonální syndrom (HPS) virus Sin Nombre (SNV, Orthohantavirus sinnombreense), Andes virus (ANDV, Orthohantavirus andesense) a další orthohantaviry přenášené hlodavci [13]. V Evropě jsou infekce orthohantaviry u lidí nejčastěji způsobeny virem Puumala, v menší míře virem Dobrava [14]. V Evropě byly občas zdokumentovány i případy způsobené viry Soul a Tula [15–19].

Zdroj: Hostiteli virů z čeledi Hantaviridae jsou hlodavci, rejsci, netopýři, ryby a plazi a další [11]. Z těchto hostitelů byly s lidskými infekcemi spojeny pouze viry přenášené hlodavci. Viry rodu Orthohantavirus jsou přenášeny hlodavci a lze je geneticky rozdělit do tří hlavních skupin: 

1. viry přenášené prostřednictvím krys a myší Starého světa (Muridae-borne);
2. viry přenášené hraboši a lumíky (Arvicolinae-borne); a
3. viry přenášené prostřednictvím krys a myší Nového světa (Sigmodontinae a Neotominae, také známé jako non-arvicolinae Cricetidae) [12].

Hostitelští hlodavci z čeledi Muridae jsou rozšířeni po celém světě, s výjimkou Antarktidy. Případy HFRS u lidí však byly hlášeny pouze z Evropy a Asie. Stejně jako u myších hlodavců se druhy podčeledi Arvicolinae široce rozšířily na více kontinentů, zejména do Evropy, Asie a Severní Ameriky. Orthohantaviry přenášené arvikolinními hlodavci (např. hraboši) většinou způsobují onemocnění nephropathia epidemica, nebo jsou nepatogenní, tyto případy jsou většinou hlášeny z Evropy.

Infekce u hostitelského hlodavce je perzistentní; hlodavec vylučuje virus, má specifické protilátky a nevykazuje žádné známky akutní infekce. Jakmile je hraboš bělohlavý nakažený, může virus vylučovat po zbytek svého života.

Přenos: Hlavní cestou přenosu orthohantavirů na člověka je vdechnutí aerosolů kontaminovaných virem z moči, stolice nebo slin infikovaných hlodavců. Možnou cestou přenosu infekce je také kousnutí hlodavci, i když je to vzácné. Riziko přenosu se zvyšuje v souvislosti s venkovními aktivitami (např. zemědělství, lesnictví, zahradničení a rekreační aktivity) nebo při úklidu místností, jako jsou sklepy a půdy. Viremie může být krátká, ale v závažných případech může být prodloužená.

Ačkoli byla RNA viru Puumala detekována ve slinách pacientů, přenos z člověka na člověka byl dosud prokázán pouze u viru Andes, který je endemický v Jižní Americe. U viru Dobrava ani Puumala nebyl potvrzen vertikální přenos během těhotenství, ačkoli byl pozorován pasivní přenos imunoglobulinů. Byl hlášen přenos Andes viru mateřským mlékem, což může mít i potenciál pro sexuální přenos.

Související odkazy

1. Státní zdravotní ústav: Hantaviry (odkaz vede na web szu.gov.cz)
2. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC): Factsheet on orthohantavirus infections [Informační list o infekcích způsobených orthohantaviry] (odkaz vede na web ecdc.europa.eu; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
3. Státní zdravotní ústav: Infekce v ČR – ISIN (dříve EPIDAT) (odkaz vede na web szu.gov.cz)
4. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC): Surveillance Atlas of Infectious Diseases (odkaz vede na web atlas.ecdc.europa.eu; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
5. F. Latronico, S. Maki, H. Rissanen, J. Ollgren, O. Lyytikainen, O. Vapalahti, et al.: Population-based seroprevalence of Puumala hantavirus in Finland: smoking as a risk factor. Epidemiology & Infection 2018, 146(3): 367–371. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
6. B. Klempa: Hantaviruses and climate change. Clinical Microbiology and Infection 2009, 15(6): 518–523. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
7. C. Reusken, P. Heyman: Factors driving hantavirus emergence in Europe. Current Opinion in Virology 2013, 3(1): 92–99. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
8. E. R. Kallio, M. Begon, H. Henttonen, E. Koskela, T. Mappes, A. Vaheri, et al.: Cyclic hantavirus epidemics in humans – predicted by rodent host dynamics. Epidemics 2009, 1(2): 101–107. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
9. K. Tersago, R. Verhagen, A. Servais, P. Heyman, G. Ducoffre, H. Leirs: Hantavirus disease (nephropathia epidemica) in Belgium: effects of tree seed production and climate. Epidemiology & Infection 2009, 137(2): 250–256. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
10. J. Buceta, C. Escudero, F. J. de la Rubia, K. Lindenberg: Outbreaks of Hantavirus induced by seasonality. Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys 2004, 69(2 Pt 1):021906. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
11. S.B. Bradfute, C. H. Calisher, B. Klempa, J. Klingstrom, J. H. Kuhn, L. Laenen, et al.: ICTV Virus Taxonomy Profile: Hantaviridae 2024. Journal of General Virology 2024, 105(4): 001975. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
12. N. Mull, S. N. Seifert, K. M. Forbes: A framework for understanding and predicting orthohantavirus functional traits. Trends in Microbiology 2023, 31(11): 1102–1110. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
13. C. B. Jonsson, L. T. Figueiredo, O. Vapalahti: A global perspective on hantavirus ecology, epidemiology, and disease. Clinical Microbiology Reviews 2010, 23(2): 412–441. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
14. N. Hautala, H. Kauma, O. Vapalahti, S. M. Mähönen, O. Vainio, A. Vaheri, et al. Prospective study on ocular findings in acute Puumala hantavirus infection in hospitalised patients. British Journal of Ophthalmology 2011, 95(4): 559–562. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
15. E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome – scoring models and severe illness. PloS One 2011; 6(6): e21134. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
16. D. Turčinov, I. Puljiz, A. Markotić, I. Kuzman, J. Begovac: Clinical and laboratory findings in patients with oliguric and non-oliguric hantavirus haemorrhagic fever with renal syndrome: an analysis of 128 patients. Clinical Microbiology and Infection 2013, 19(7): 674–679. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
17. E. Pal, M Korva, K. Resman Rus, N. Kejžar, P. Bogovič, A. Kurent, T. Avšič-Županc, F. Strle: Sequential assessment of clinical and laboratory parameters in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome. PloS One 2018, 13(5): e0197661. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
18. A. Vaheri, H. Henttonen H, Mustonen J. Hantavirus research in Finland: highlights and perspectives. Viruses 2021, 13(8): 1452. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
19. A. Vaheri, H. Henttonen, L. Voutilainen, J. Mustonen, T. Sironen, O. Vapalahti: Hantavirus infections in Europe and their impact on public health. Reviews in Medical Virology 2013, 23(1): 35–49. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
20. P.A. Vial, M. Ferres, C. Vial, J. Klingstrom, C. Ahlm, R. Lopez R, et al.: Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. The Lancet Infectious Diseases 2023, 23(9): e371-e382. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
21. A. Papa. Dobrava-Belgrade virus: phylogeny, epidemiology, disease. Antiviral Research 2012, 95(2): 104–117. (odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
22. Světová zdravotnická organizace (WHO): Hantavirus (odkaz vede na web who.int; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)