Aneurysma aorty

Co je aneurysma?

Aneurysma neboli výduť je patologické, místně ohraničené a nevratné rozšíření („vyboulení“) stěny:

• krevní cévy (nejčastěji tepny), které je způsobeno oslabením cévní stěny v daném místě;
• některé části srdce (obvykle některé ze srdečních komor) – to bývá jednou z mnoha komplikací pro proběhlém infarktu myokardu.

V případě tepen se aneurysma nejčastěji vyskytuje u břišní aorty nebo u mozkových tepen, často v důsledku onemocnění tepen (např. při ateroskleróze) nebo jejich poranění. Aneurysma je nejčastěji způsobeno poškozením nebo oslabením cévní stěny, ale může být i vrozené.

Kde v těle se může vyskytnout aneurysma?

Aneurysma se může vyskytnout prakticky kdekoli v těle. Nejčastěji však bývá postižena aorta (zvláště pak její břišní část, viz níže) a krevní cévy v mozku (viz samostatný článek Mozkové aneurysma), dále pak tepny v oblasti pánve nebo kolenního kloubu. Spíše zřídka se aneurysmata vyskytují v oblasti srdce (aneurysma srdeční komory bývá jednou z mnoha komplikací pro proběhlém infarktu myokardu) nebo na věnčitých tepnách, velmi zřídka na krčních tepnách.

Jaké existují formy aneurysmatu?

Aneurysma je nejčastěji způsobeno poškozením nebo oslabením cévní stěny, ale může být i vrozené. Odborníci rozlišují různé tvary aneurysmat (obr. 1): záleží na tom, zda je cévní stěna rozšířena po všech stranách zhruba rovnoměrně, zda se výrazné „vyboulení“ vytvoří pouze na jedné straně cévy apod.

Obrázek 1: Formy aneurysmatu – schematický nákres. Směrem zleva doprava jsou znázorněny různé tvary pravého aneurysmatu (a–e): vakovité aneurysma (a), vřetenovité aneurysma (b), člunkovité aneurysma (c), hadovité aneurysma (d), difuzní aneurysma (e) a schematické nákresy disekujícího aneurysmatu (f) a nepravého aneurysmatu (g). (Zdroj: Vanda Machová - WikiSkripta – Aneurysmata.png, originally uploaded by the local user Adnav on 4 January 2015., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=154091479)

Cévní stěna tepen se skládá ze tří vrstev, které jsou označovány latinskými názvy tunica externa (vnější vrstva), tunica media (střední vrstva) a tunica intima (vnitřní vrstva). Podle toho, do jaké míry jsou tyto vrstvy postiženy, odborníci rozlišují pravé aneurysma, disekující aneurysma a nepravé aneurysma:

Pravé aneurysma (lat. aneurysma verum) se vyznačuje tím, že jsou „vybouleny“ všechny tři vrstvy cévní stěny (tj. tunica externa, tunica media i tunica intima). Podle vnějšího tvaru pak odborníci někdy mluví o vakovitém, vřetenovitém, člunkovitém, hadovitém nebo difuzním aneurysmatu (obr. 1, nákresy a–e). Pravé aneurysma se nejčastěji vyskytuje u břišní aorty.

Disekující aneurysma (lat. aneurysma dissecans) se vyznačuje tím, že je poškozena vnitřní vrstva cévní stěny (tunica intima). Trhlinou v tomto místě může krev pronikat mezi vnitřní vrstvu (tunica intima) a střední vrstvu (tunica media) cévní stěny, čímž tyto dvě vrstvy od sebe částečně „rozlepí“ a v daném místě vzniká rovněž „vyboulení“ způsobené nahromaděnou krví (obr. 1, schematický nákres f).

Nepravé aneurysma neboli pseudoaneurysma (lat. aneurysma spurium) vzniká v případě, že se roztrhnou všechny tři vrstvy cévní stěny, krev z cévy unikne do okolí a okolní tkáni se nakonec podaří únik krve zastavit. V daném místě se kolem cévy utvoří hematom, který se časem přemění na pojivovou tkáň (obr. 1, schematický nákres g). Nepravé aneurysma tedy není výduť ve stěně cévy, ale „pouzdro“ kolem cévy, které je tvořené pojivovou tkání. Nepravé aneurysma může vzniknout například jako následek operace, úrazu nebo zánětu.

V místě aneurysmatu je cévní stěna slabší než ve zdravých místech. Kvůli tomu hrozí riziko jejího prasknutí a vzniku vnitřního krvácení. Přitom platí, že čím větší je aneurysma, tím vyšší je riziko jeho prasknutí. Prasknutí aneurysmatu může být život ohrožující.

Aneurysma břišní aorty

Aorta je největší tepna v lidském těle. Aorta vystupuje z levé srdeční komory a pomocí systému postupně se větvících tepen rozvádí okysličenou krev do celého těla. Většina případů (přibližně 90 %) všech aneurysmat aorty se vyskytuje v oblasti břicha. Lékaři pro tento patologický stav používají označení aneurysma břišní aorty (viz pravá dolní část obr. 2).

U dospělých má břišní aorta průměr kolem dvou centimetrů. Pokud se na této části aorty vytvoří výduť o průměru větším než tři centimetry, jedná se o aneurysma. V případě opravdu velkých aneurysmat se může cévní stěna rozšířit až na pět centimetrů, někdy i více. Četnost výskytu aneurysmatu břišní aorty v populaci je přibližně čtyři až šest případů na 10 000 osob.

Obrázek 2: Aneurysma aorty – schematický nákres. V prostřední části obrázku (A) je znázorněna zdravá aorta. Vpravo nahoře (B) je znázorněno aneurysma hrudní aorty (TAA), zatímco vpravo dole (C) je znázorněno aneurysma břišní aorty (AAA). (Zdroj: By National Institutes of Health - https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=12180868)

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory pro vznik aneurysmatu?

Na vzniku aneurysmatu se obvykle podílí několik faktorů. Mezi ty nejvýznamnější se řadí:

• věk – velmi silný rizikový faktor: riziko vzniku aneurysmatu aorty se výrazně zvyšuje od 65. roku věku;
• pohlaví – i to hraje významnou roli: muži jsou postiženi výrazně častěji než ženy;
• ateroskleróza – toto cévní onemocnění poškozuje cévní stěnu a její stabilitu, což zvyšuje riziko vzniku aneurysmatu;
• kouření a zvýšená hladina lipidů (cholesterolu) v krvi – obojí se do jisté míry podílí na rozvoji aterosklerózy, proto se jedná rovněž o rizikové faktory pro vznik aneurysmatu.

Dalšími rizikovými faktory jsou:

• patologické zúžení cév – např. ischemická choroba dolních končetin či ischemická choroba srdeční;
• vysoký krevní tlak (hypertenze);
• bakteriální infekce – ty mohou vést k tzv. mykotickým aneurysmatům (viz Poznámka níže);
• genetické příčiny – zvýšené riziko mají lidé, jejichž nejbližší příbuzní (např. některý z rodičů) měli aneurysma;
• traumatická poranění aorty [3];
• některá infekční onemocnění (např. syfilis, lymeská borrelióza), která mohou poškodit cévní stěny;
• jakékoli onemocnění, které způsobuje chronický zánět tepen [1].

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u aneurysmatu?

Aneurysmata obvykle zpočátku nezpůsobují žádné obtíže. S rostoucí velikostí se však mohou objevit různé příznaky.

Mezi příznaky aneurysmatu břišní aorty patří například:

• přetrvávající bolesti břicha a zad, které vyzařují až do nohou,
• pulzující pocit v oblasti břicha, který je při dotyku obvykle cítit poblíž pupku.

Příznaky prasknutí břišní aorty jsou následující:

• náhlá, silná bolest břicha, která může u mužů vyzařovat až do varlat,
• zrychlený puls, rychlé bušení srdce,
• studený pot,
• dušnost,
• bezvědomí.

Jak se stanoví diagnóza aneurysmatu břišní aorty?

Aneurysma břišní aorty je často objeveno jako náhodný nález při některém ze zobrazovacích vyšetření. Při podezření na aneurysma aorty lékař se lékař bude pacienta vyptávat na příznaky, odebere anamnézu a provede fyzikální vyšetření. Diagnózu lze potvrdit speciálními zobrazovacími vyšetřeními, např. ultrazvukovým vyšetřením břicha a srdce (echokardiografie), výpočetní tomografií, CT angiografií, magnetickou rezonancí atd. Lékař poté určí, zda je aneurysma aorty skutečně přítomno – a pokud ano, jak je závažné. Podle toho se bude odvíjet další léčba.

Screeningový program

Aneurysma břišní aorty obvykle dlouho nevyvolává žádné příznaky, ale jakmile dosáhne určité velikosti, může se stát životu nebezpečným, protože hrozí jeho prasknutí. I malá aneuryzmata lze snadno rozpoznat pomocí poměrně jednoduchých vyšetřovacích metod. V některých zemích – od ledna 2025 i v České republice – proto existují screeningové programy [5] pro včasné odhalení aneurysmatu břišní aorty. Přínos byl prokázán zejména u mužů ve věku 65 let a více, zejména pokud jsou u nich přítomny i další rizikové faktory (např. kouření, rodinná anamnéza atd.).

Jak se léčí aneurysma břišní aorty?

Léčba aneurysmatu břišní aorty závisí na pokročilosti onemocnění, jinými slovy na riziku ruptury (prasknutí) této tepny. U malých aneurysmat je toto riziko nízké. Při volbě nejvhodnější léčby se přihlíží rovněž k věku a aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta.

Méně rizikovou výduť břišní aorty lze léčit konzervativně. V takovém případě lékař pacientovi doporučí úpravu životního stylu, která sníží riziko progrese (tj. dalšího zhoršování) cévního poškození: například přestat kouřit, jíst vyváženou stravu s důrazem na kvalitnější tuky, usilovat o pravidelnou pohybovou aktivitu apod. Ke snížení rizika vzniku aterosklerózy a dalších kardiovaskulárních onemocnění může lékař předepsat léky na snižování krevního tlaku a hladiny cholesterolu, případně i tzv. protidestičkové léky (odborně antiagregancia). Důležité je rovněž chodit na pravidelné kontrolní prohlídky.

Rizikové výdutě břišní aorty, u kterých hrozí ruptura, lze léčit chirurgicky: buď endovaskulárně nebo otevřenou operací. Oba přístupy jsou stručně popsány níže v textu. Po operaci – ať je již provedena jakýmkoli způsobem – je nutné chodit na pravidelné kontroly.

Ruptura (prasknutí) aneurysmatu břišní aorty je urgentní, život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitý chirurgický zásah.

O způsobu léčby rozhoduje vždy lékař specialista nebo tým specialistů, aby navržená léčba byla vždy co nejvhodnější pro daného pacienta a přinesla mu co nejlepší výsledky.

Endovaskulární léčba aneurysmatu břišní aorty

Endovaskulární léčba aneurysmatu břišní aorty spočívá v tom, že chirurg malým řezem v třísle prostřednictvím katétru vsune skrze tzv. společnou kyčelní tepnu do aorty kousek umělé cévní stěny – tzv. stentgraft – a ten zafixuje (upevní) na oslabeném místě (obr. 3). Tím se zmírní tlak na aortu s sníží se riziko jejího prasknutí (ruptury).

Obrázek 3: Endovaskulární léčba aneurysmatu břišní aorty s využitím stentgraftu. Levá část obrázku: Skrze tepnu v třísle je nejprve do aorty zaveden katétr se stentgraftem. Jakmile se nachází na správném místě, stentgraft je uvolněn a ponechán na místě, zatímco katétr je pomalu vytahován zpět. Pravá část obrázku: Stentgraft se rozšíří tak, aby se „nalepil“ ke stěnám aorty. Krev pak proudí pouze skrze stentgraft, není již v kontaktu s postiženou stěnou aorty. (Zdroj: By National Institutes of Health - https://www.nhlbi.nih.gov/health/aortic-aneurysm, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=12837854)

Otevřená operace aneurysmatu břišní aorty

Otevřená operace aneurysmatu břišní aorty spočívá v tom, že chirurg „rozřízne“ břišní stěnu, aby získal „zvenčí“ přístup k aortě. Její oslabené místo pak nahradí cévní protézou. Riziko komplikací (např. infekce rány) je o něco vyšší a doba rekonvalescence je delší než u endovaskulárního zákroku.

Co mohu dělat sám?

• Usilujte o zdravý životní styl: nekuřáctví, vyvážená strava a dostatek pohybové aktivity snižují riziko vzniku aneurysmatu.
• Pokud vám již bylo diagnostikováno malé aneurysma, lékař vám pravděpodobně doporučí změnu životního stylu (zdravá strava, pravidelná pohybová aktivita, nekuřáctví) a navrhne některá konkrétní opatření (např. dietní doporučení, konkrétní typ cvičení, program na odvykání kouření apod.)
• Aby byla léčba co nejúčinnější, měli byste užívat všechny předepsané léky podle pokynů vašeho lékaře.
• Choďte na dohodnuté kontrolní prohlídky. Lékař při nich bude kontrolovat, zda léčba funguje a zda se aneurysma nezvětšuje.
• Využijte preventivní vyšetření pro včasné odhalení aneurysmatu, pokud Vám je lékař nabídne.

Na koho se mohu obrátit?

Pokud pociťujete obtíže v oblasti břicha, hrudníku, krku nebo nohou, které by mohly poukazovat na aneurysma, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované pracoviště, kde vám bude provedeno detailnější vyšetření.

Související odkazy

1. News Medical: Abdominal Aortic Aneurysm (AAA): Causes, Symptoms, & Management [Aneurysma břišní aorty (AAA): příčiny, příznaky a léčba] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
2. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): What is aortic aneurysm? [Co je aneurysma aorty?] (odkaz vede na web nhlbi.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
3. Harper C, Collier SA, Slesinger TL. Traumatic aortic injuries. [Updated 2024 Mar 19]. StatPearls Publishing. (ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
4. Denis Spelman: Overview of infected (mycotic) arterial aneurysm. (odkaz vede na web uptodate.com; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
5. Program časného záchytu výdutě břišní aorty (odkaz vede na web zachransiaortu.uzis.cz)