Syfilis (příjice)

Venerická syfilis (lat. syphilis nebo lues venerea, česky příjice) se řadí se mezi klasické sexuálně přenosné infekce (STI). Stejně jako většina ostatních STI je celosvětově rozšířená. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) se ročně vyskytne zhruba 12 milionů případů, z toho nejvíce v rozvojovém světě.

Vzhledem k mimořádné citlivosti původce k vnějším podmínkám (vyschnutí, dezinfekce, UV záření) se syfilis přenáší pouze při velmi blízkém kontaktu mezi lidmi:

• v naprosté většině případů při nechráněném sexu (vaginálním, análním i orálním),
• přibližně v 10 % případů z matky na plod v průběhu těhotenství,
• zcela výjimečně přímým kontaktem nesexuálním (např. při líbání s nemocným, který má projevy v dutině ústní, nebo při bezprostředním sdílení sexuálních hraček s nakaženým člověkem).

Výskyt

Země koruny České zaznamenaly první případy již po roce 1493 (jako „venerický mor“, nazývaný „galská nemoc“) v souvislosti s pohybem španělských a francouzských vojsk po Evropě [1]. Zdrojem infekce je člověk s klinickými příznaky. Nejčastěji postihuje mladé dospělé, zejména muže, ve věku 15–30 let. Celosvětově i v rámci Evropy se syfilis vyskytuje často, a počty případů rostou [2]. Velkou roli v šíření syfilis v populaci hraje rizikové sexuální chování. Zejména v posledních desetiletích jsou výrazně častěji postiženi muži, z nich pak zejména muži mající sex s muži (MSM).

Obrázek 1: Počet případů syfilis (kód A50–A53 podle MKN-10) v ČR, podle pohlaví. (Zdroj: Registr pohlavních nemocí)

Přenos

K přenosu dochází bezprostředním kontaktem s biologickým materiálem obsahujícím treponemata, např. sekret z kožních a slizničních lézí, výjimečně krev, plodová voda apod. Bakterie a zejména imunitní odpověď na jejich přítomnost poškozují všechny tkáně a orgány, zvláště pak genitál, kůži, krevní cévy, oči a centrální nervový systém (mozek a míchu). Klinické příznaky se však neobjeví u všech infikovaných, průměrně jen u 30 %.

Podle způsobu přenosu rozlišujeme získanou syfilis (obvykle dospělí, sexuálně aktivní pacienti) a vrozenou syfilis (postižen je novorozenec, který se nakazil uvnitř dělohy).

Získaná syfilis

Získaná syfilis postihuje obvykle dospělé, sexuálně aktivní pacienty. Neléčené onemocnění probíhá v několika vývojových stadiích, která jsou blíže popsána v následujících odstavcích. Kromě toho rozlišujeme:

• časnou syfilis (lat. syphilis recens) – souhrnné označení pro I. a II. stadium syfilis (do dvou let po infekci – tato časová hranice se používá zejména pro účely statistických výkazů),
• pozdní syfilis (lat. syphilis tarda) – označení pro III. stadium onemocnění, které se však rozvine pouze u některých pacientů.

Syfilis I. stadia (primární syfilis)

Primární syfilis se rozvíjí po prvním kontaktu s bakterií Treponema pallidum. Treponemata pronikají do lidského těla sliznicí (i neporušenou) genitálu nebo dutiny ústní nebo drobnými prasklinkami na kůži. V místě prvního kontaktu (vstupu do nového hostitele) se vyvíjí vřed, tzv. primární afekt. Tvrdý vřed (lat. ulcus durum) je obvykle nebolestivý, na pohmat tuhý a bez hnisavé sekrece. Velikost a tvar projevu jsou velmi individuální, od povrchové eroze (oděrky) až po hluboký vřed. Obvykle je pouze jeden, ale mohou se objevit dva i více, například v souvislosti se současnou infekcí (koinfekcí) herpetickými viry nebo HIV.

Lokalizace je rovněž velmi individuální a odpovídá sexuální nebo jiné praktice, při které byla infekce získána (na 100 genitálních vředů – tedy vředů na pohlavních orgánech – připadá asi 10 až 15 vředů extragenitálních, tj. nacházejících se mimo pohlavní orgány).

Po 1–2 týdnech následuje zduření spádových lymfatických uzlin. Odborníci to označují jako primární komplex. Zduřené uzliny jsou nebolestivé, ohraničené a volně pohyblivé.

Rozsev bakterií do celého organismu prostřednictvím krve nastává již krátce po začátku množení v místě vstupu, opravdu masivně se bakterie šíří po překonání spádových lymfatických uzlin.

Syfilis II. stadia (sekundární syfilis)

Sekundární syfilis obvykle nastupuje přibližně v 9. týdnu po infekci, může to však být i výrazně dříve nebo později (uvádí se rozmezí 3–12 týdnů). V tomto stadiu je organismus zaplaven bakteriemi, dochází ke generalizaci onemocnění – tedy jeho rozšíření do celého těla. Ve většině případů se příznaky hojí bez trvalého poškození, avšak mohou mít i velmi vážné následky.

Prodromální příznaky: bolesti hlavy, svalů, kloubů, noční bolesti dlouhých kostí, zvýšená tělesná teplota (subfebrilie), únava, deprese.

Kožní projevy: diskrétní světle růžová nesvědivá vyrážka na končetinách a trupu. Často připomíná jiné kožní choroby – infekční i neinfekční. Proto se syfilis někdy přezdívá „opice nemocí“. Může se vyskytnout vypadávání vlasů v drobných ložiscích. V místech vlhké zapářky (okolí genitálu, třísla, podpaží, pod prsy) se objevují ploché papuly s povrchní erozí; tyto papuly jsou mimořádně infekční [3].

Slizniční projevy: jsou mimořádně infekční. Pozorujeme difuzní zčervenání hrdla u tzv. syfilitické angíny (lat. angina syphilitica). Jsou přítomny lehce vyzdvižené, oválné, macerované (měkké, prosáklé) a erodované papulky v dutině ústní. V koutcích úst vznikají ragády (trhlinky). Drsný a sípavý hlas (syfilitická laryngitida, lat. vox rauca) je způsoben zánětem hrtanu.

Další projevy: zvětšené lymfatické uzliny po celém těle, časné postižení mozku (meningitida nebo ložiskové postižení mozkové tkáně připomínající cévní mozkovou příhodu), zánět jater, zánět oka, zánět ledvin aj.

Po spontánním ústupu projevů II. stadia může u neléčené syfilidy docházet k relapsům, tedy novému vzplanutí infekční nemoci (nejčastěji do dvou let po infekci, u gravidních až čtyři roky po infekci). Do dvou let je infekce označována jako časná syfilis (lat. syphilis recens).

U naprosté většiny pacientů – i bez podání antibiotik – se infekce spontánně zhojí. Tehdy nastává fáze bez příznaků, tzv. latentní syfilis. Až do konce života pacientů se neobjeví žádné další obtíže; jedinou stopou po prodělané infekci jsou protilátky v krvi.

Syfilis III. stadia (terciární syfilis)

Terciární syfilis se rozvíjí pouze u části infikovaných osob. Vyznačuje se tím, že po různě dlouhé latentní periodě (obvykle desítky let) se rozvinou komplikace původního akutního zánětu, který probíhal v prvním a druhém stadiu. V tomto stadiu je onemocnění označováno jako pozdní syfilis (lat. syphilis tarda). Zrychlení vývoje a zhoršení prognózy můžeme očekávat při významném oslabení organismu; u neléčených HIV pozitivních pacientů se terciární syfilis může objevit již dva roky po infekci.

Ohrožující příznaky III. stadia syfilis postihují aortu (aneurysma aorty), věnčité tepny (infarkt myokardu), mozek (progresivní paralýza – psychiatrické i neurologické obtíže) a míchu (tabes dorsalis – neurologické obtíže). Předpokládá se, že progresivní paralýza se vyvine u 5 % neléčených pacientů, tabes dorsalis u 3 % neléčených pacientů. Syfilitická infekce centrálního nervového systému je obecně označována jako neurosyfilis [4].

Vrozená syfilis

Vrozená syfilis postihuje novorozence: toto onemocnění je důsledkem intrauterinní infekce, tj. infekce plodu v době nitroděložního vývoje. Bakterie pohybující se v průběhu časné syfilis (až do 4 let po infekci!) v krvi těhotné přestupují již od konce I. trimestru do pupečníkové krve plodu. Postižení kolísá od fatálních projevů (tj. těch, které vedou ke smrti v děloze nebo porodu mrtvého dítěte) až po pomalý rozvoj nespecifických příznaků v prvních měsících života novorozence. Pokud jsou projevy lehké, mohou být často přehlédnuty; přesto jsou vysoce infekční.

Vrozené syfilis lze stoprocentně zabránit odhalením infekce u matky (těhotenský screening) a její včasnou léčbou [5]. V Česku se přesto i nadále objevují ojedinělé případy, nejčastěji u matek s nesledovaným těhotenstvím, které jsou závislé na injekčním užívání drog.

Časné (akutní) projevy: mrtvý plod potracený v 5. až 6. měsíci gravidity, předčasný porod nezralého novorozence, kožní léze – buly (velké puchýře) a eroze, slizniční léze, postižení jater, plic, ledvin a mozku.

V případě infekce matky ve druhé polovině těhotenství (1–2 měsíce před porodem) se může u zdravě narozeného dítěte po zhruba třech týdnech od porodu objevit tvrdý vřed – obvykle v místě nejintenzivnějšího kontaktu s porodním kanálem, tedy na hlavičce.

Pozdní projevy: Následky těžké neléčené nitroděložní infekce jsou sedlovitý nos, tzv. Hutchinsonova triáda (zjednodušeně řečeno slepota, hluchota a deformované zuby), postižení kostí (dlouhých i lebečních), Parrotovy jizvy na kůži okolo úst. Pozdní projevy se typicky objevují po 2. roce života dítěte.

Pokud během těhotenství matka nemá treponemata v krvi (bakteriemii), narodí se zdravé dítě.

Diagnostika

Přímá diagnostika (detekce bakterie) je poměrně obtížná. Obvykle se používá polymerázová řetězová reakce (PCR), která prokáže přítomnost bakteriální DNA. Tato metoda je však dostatečně citlivá jen u pacientů v časné fázi s příznaky.

Syfilis je proto nejčastěji zjištěna testováním protilátek v krvi pacienta. U některých populačních skupin je toto testování dokonce povinné – těhotné, novorozenci, dárci krve, tkání a orgánů. Toto povinné testování umožní zachytit asymptomatických (bezpříznakových) infekcí a jejich léčbu – a tím zabránit přenosu na novorozence, příjemce tkání a orgánů apod.

Paměťové protilátky u 98 % pacientů vydrží v krvi až do konce života i po úspěšné léčbě.

Léčba

Syfilis je velmi dobře léčitelná injekčním podáním penicilinu nebo ceftriaxonu. V případě alergie na penicilin a ceftriaxon je možná jen léčba doxycyklinem (tetracyklinovým antibiotikem).

Prevence a profylaxe

Reinfekce (opakované infekce) jsou u syfilis zcela běžné. Protilátky přítomné v krvi po předchozím onemocnění pacienta nechrání. Nejúčinnější primární prevencí – kromě partnerské věrnosti – je používání bariérové ochrany (kondomu) při každém pohlavním styku (včetně orálního sexu) s novým neznámým partnerem.

Další důležité informace

Inkubační doba: Získaná syfilis má inkubační dobu průměrně 21 dní, v rozmezí od 10 do 90 dní. Inkubační doba však může být výrazně prodloužena podáním antibiotik krátce po infekci.

Původce: Bakterie Treponema pallidum subspecies pallidum (TPP), poprvé byla popsána mikroskopicky v roce 1906 německým lékařem Fritzem Schaudinem.

Zdroj: Jediným přirozeným hostitelem v přírodě je člověk.

Související odkazy

1. Dagmar Václavíková: Syfilis (bakalářská práce v oboru Antropologie). Brno, červen 2008. (odkaz vede na PDF soubor na webu muni.cz, 23.5 MB)
2. European Centre for Disease Prevention and Control: Syphilis (odkaz vede na web ecdc.europa.eu; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
3. Stanislava Kúkolová, Alena Pospíšilová: Syphilis secundaria s mnohočetnými projevy condylomata lata. Dermatologie pro praxi 2010, 4(2): 96–98. (odkaz vede na PDF soubor na webu dermatologiepropraxi.cz, 200 kB)
4. Michal Vodička: Neurosyfilis. Psychiatrie pro praxi 2015, 16(2): 64–66. (odkaz vede na PDF soubor na webu psychiatriepropraxi.cz, 84 kB)
5. Adriana Kratinová: Syphilis congenita recens a důležitost screeningového vyšetření u gravidních žen. Dermatologie pro praxi 2021, 15(3): 164–166. (odkaz vede na PDF soubor na webu dermatologiepropraxi.cz, 200 kB)
6. Hana Zákoucká: Syfilis – tradiční choroba, současný problém II. Zprávy CEM 2007; 16(10-11): 493–497. (odkaz vede na web szu.cz)