Botulismus

Botulotoxin (z latinského botulus = klobása), někdy též označovaný jako botulin nebo klobásový jed, je považován za jeden z nejúčinnějších bakteriálních přírodních jedů. Smrtelná dávka botulotoxinu pro člověka je velmi nepatrná: činí cca 6 × 10^-8 g. Je odolný vůči kyselině chlorovodíkové (která je obsažena v žaludeční šťávě), v trávicím traktu se tedy nerozkládá. Neporušený se vstřebává střevní sliznicí a následně je transportován po těle krví a lymfou. Botulin je termolabilní: spolehlivě jej ničí teplota nad 100 °C po dobu nejméně 10 minut.

Při otravě botulotoxinem dochází k dočasné blokádě přenosu nervového vzruchu na nervosvalové ploténce, což vede k ochrnutí kosterních svalů (tzv. chabá paréza), které se postupně šíří od hlavy (periferní parézy okohybných svalů, očních víček, špatné zaostřování, poruchy polykání, poruchy artikulace) k nohám, a může mít až fatální průběh.

Nicméně botulotoxin se používá ke kosmetickým účelům nebo se podává terapeuticky (tzn. v rámci léčby) u pacientů s poruchami hybnosti (dyskineze, spasticity) k zablokování a rozpadu přenosu impulzů mezi nervy a svaly (na výše zmíněné neurosvalové ploténce). Toto přerušení je ale pouze dočasné a po určité době (týdny až měsíce) dochází k plné obnově přenosu impulzů.

Výskyt

Kmeny Clostridium botulinum se vyskytují na celém světě. Hlášení botulismu [1] v zemích Evropské unie a Evropského hospodářského prostoru (EU/EHP) je povinné. Botulismus z potravin je v Evropě nejčastějším typem botulismu.

Podle zprávy Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) bylo v roce 2021 v zemích EU/EHP hlášeno 82 potvrzených případů botulismu. Z 30 vykazujících zemí nebyl v 19 zemích evidován ani jeden případ.

Celková nemocnost v EU/EHP činila 0,02 případů na 100 tisíc obyvatel. Nejvyšší nemocnost byla v Dánsku (0,10 případů na 100 tisíc obyvatel), Rumunsku (0,06 případů na 100 tisíc obyvatel) a Itálii (0,05 případů na 100 tisíc obyvatel). Podle věku byla nejvyšší nemocnost u dětí do jednoho roku života.

V České republice se jedná o raritní onemocnění, jsou evidovány pouze jednotky případů. Od roku 2008 do roku 2022 bylo u nás hlášeno jen 11 případů botulismu, z toho dva v roce 2022 pravděpodobně po požití kontaminované paštiky.

Obrázek 1: Počty případů botulismu v České republice v letech 2008–2022. (Zdroj: Informační systém infekčních nemocí)

Prevence botulismu

Prevence botulismu vyžaduje následující opatření:

• Podrobení málo kyselých nebo nekyselých potravin sporicidnímu záhřevu (120 °C po dobu minimálně 3 minut). Tento tepelný zákrok ničí vegetativní buňky i spory Clostridium botulinum. Pokud tento tepelný zákrok nelze aplikovat v podmínkách domácího zavařování, např. zeleniny, je třeba provést sterilizaci dva dny po sobě. Při prvním tepelném ošetření spory Clostridium botulinum vyklíčí a změní se ve vegetativní buňky. Při druhém tepelném ošetření se zničí tyto buňky i případně vytvořený botulotoxin.
• Použití konzervačních činidel (kuchyňská sůl, dusitany) v dostatečné koncentraci. Některé sterilované výrobky se potom mohou podrobit tepelným zákrokům při nižší teplotě, protože konzervační látky podporují účinky záhřevu.
• Okyselení potravin na hodnotu pH nižší než 4,5.
• Kontrolu těsnosti uzávěrů a plechovek, aby nedošlo k sekundární kontaminaci.
• Balení čerstvé zeleniny a hub do perforovaných folií a obalů, aby se nevytvořily podmínky bezkyslíkaté atmosféry.
• Uchovávání potravin a pokrmů v teplotách nižších nebo max. 3 °C.
• Dostatečné prohřátí uchovávaných potravin a pokrmů (80 °C po dobu 20 minut, var po dobu několika minut) ke zničení event. vytvořeného toxinu. 

V prevenci botulismu je proto důležité důsledně dodržovat správné technologické postupy při výrobě masových, rybích a zeleninových konzerv, a správně je skladovat. 

Nedoporučuje se konzumovat nedostatečně tepelně upravené podomácku připravené konzervy nebo klobásy. Konzervy je vhodné před konzumací minimálně 10 minut povařit.

Důležité v prevenci botulismu je rovněž důkladné mytí rukou.

Formy onemocnění

Onemocnění botulismem se může vyskytnout v následujících formách jako:

• alimentární botulismus – způsobený konzumací potravin nebo pitné vody obsahující botulotoxin, 
• kojenecký botulismus neboli dětský botulismus – spory klostridií se dostanou do střeva, zde vyklíčí a následně produkují toxin; onemocnění většinou postihuje děti do 6 měsíců věku krmené umělou výživou, kdy se změní pH stolice a naruší se rovnováha střevní mikrobioty;
• střevní botulismus – bakterie mohou osídlit i střevo dospělého nebo po požití klostridií jejich spory vyklíčí ve střevě a následně produkují toxin;
• ranný botulismus – po kontaminaci rány sporami klostridií.

Existují další formy botulismu:

• botulismus u injekčních uživatelů drog – způsobený kontaminací místa vpichu nebo aplikací kontaminované injekční drogy [3];
• inhalační botulismus – způsobený vdechováním botulotoxinu;
• iatrogenní botulismus – zatím nejnověji identifikovaná forma botulismu: intoxikace se může objevit u jedinců, kteří dostávají injekce BTX pro kosmetické účely (např. vrásky na obličeji) nebo z terapeutických důvodů (např. při léčbě svalové spasticity) [4].

Příznaky onemocnění

Příznaky botulismu mohou být velmi závažné, a u různých forem botulismu se mohou mírně lišit. Hlavní příznaky jsou popsány níže.

Alimentární botulismus

Mezi hlavní příznaky alimentárního botulismu patří oboustranné postižení hlavových nervů, např. dvojité a mlhavé vidění, sucho v ústech, porucha polykání, porucha mluvení, bulbární ochablost, periferní symetrické ochrnutí s poruchou činnosti dýchacích svalů a činnosti srdce. Smrt nastává následkem obrny dýchacích svalů a bránice.

Ranný botulismus

Ranný botulismus má stejné klinické příznaky neurologického postižení jako alimentární intoxikace botulotoxiny. Příznaky mohou být výraznější na straně infikovaného zranění. Vždy chybí příznaky postižení trávicího traktu. U ranného botulismu je dále zásadní ošetření rány a likvidace klostridií v ráně.

Kojenecký botulismus

U kojeneckého (dětského) botulismu převažují příznaky jako zácpa, netečnost, obtíže při sání nebo krmení, pokles očních víček, porucha polykání a celková svalová ochablost. Dětský botulismus se obvykle vyskytuje u kojenců mladších 12 měsíců, ale může postihnout rovněž děti starší 12 měsíců a příležitostně i dospělé (jako střevní botulismus) se změněnou anatomií trávicího traktu a mikroflórou.

Iatrogenní botulismus

U iatrogenního botulismu se toxicita po kosmetickém ošetření může projevovat jako rozmazané vidění, pokles očních víček, potíže s polykáním a sucho v ústech. Po terapeutických zákrocích může vyústit v potíže s dýcháním, zejména při podání vyšší dávky BTX. Aktuálně byly popsány případy botulismu u osob, kdy při léčbě obezity byly podávány sice licencované produkty BTX, ale tyto produkty nebyly schváleny pro léčbu obezity pomocí aplikace BTX do žaludku [5].

Léčba onemocnění

I když je léčba dostupná, úplné uzdravení obvykle trvá týdny až měsíce. Vedle podání antitoxinu (polyvalentní antibotulinové sérum) je v některých případech často nutná i intenzivní péče, případně umělá plicní ventilace.

Další důležité informace

Inkubační doba: Čím kratší je inkubační doba, tím závažnější je průběh onemocnění a horší prognóza:

• u alimentárního botulismu obvykle trvá 6 až 72 hodin,
• u ranného botulismu obvykle trvá 4 až 14 dní,
• u kojeneckého botulismu obvykle trvá 1 až 30 dní.

Původce: Botulotoxin produkuje především skupina bakterií označovaná jako Clostridium botulinum (vzácně pak Clostridium butyricum a Clostridium baratii). Clostridium botulinum je striktně anaerobní bakterie, tzn. roste a množí se pouze v nepřítomnosti kyslíku. V těchto podmínkách produkuje botulotoxin, který je ničen teplem, světlem, zářením či alkalickým prostředím. V kyselém prostředí a při poklesu teploty pod 4 °C se produkce toxinu zastavuje. Botulotoxiny mohou mít různou antigenní strukturu, podle které se dělí na typy A až G. Pro člověka je toxický botulotoxin A, B, E, a vzácně F a G. U zvířat vyvolávají klinické příznaky typ C a D.

Kmeny Clostridium botulinum, které produkují botulotoxin typu A, kontaminují především ovoce a zeleninu, a vyskytují se zejména v USA a Číně. Kmeny s produkcí botulotoxinu typ B se vyskytuje zejména ve výrobcích s obsahem masa a převládají ve střední Evropě. Kmeny produkující botulotoxin E jsou popisovány u otrav rybím masem a potravinami z vodních živočichů.

Zdroj: Bakterie Clostridium botulinum jsou běžně přítomny ve střevech zvířat, včetně ryb a s jejich výkaly se dostávají do prostředí. Ve formě spor se vyskytují v půdě, prachu a říčních nebo mořských sedimentech a mohou kontaminovat potraviny. V některých případech mohou být kontaminovány bakteriemi nebo jejich sporami konzervované nebo zavařené domácí potraviny nebo med.

Vhodným substrátem pro růst Clostridium botulinum je zelenina a zeleninové konzervy, maso a masné výrobky, ryby a rybí výrobky, med, žampióny čerstvé i nakládané ve slaném nálevu, pasta z lískových oříšků. Mléko a mléčné výrobky jsou jen výjimečně příčinou botulismu. Mléko není vhodné pro rozvoj vegetativních buněk a tvorbu toxinu, může však být kontaminováno sporami, které nejsou ničeny pasteračními teplotami ani jinými obvyklými formami tepelného zpracování a jsou nalézány životaschopné v mléčných výrobcích, avšak bez tvorby toxinu. V kysaných mléčných výrobcích se Clostridium botulinum nerozmnožuje vzhledem k nízké hodnotě pH. Sýry jsou příčinou botulismu jen ojediněle.

Velké zdravotní riziko představují čerstvé potraviny (ovoce, houby) balené v plastových foliích s nízkou výměnou vzduchu, potraviny balené vakuově či v obalech s modifikovanou atmosférou chudou na kyslík nebo hotové pokrmy připravované metodou „sous vide“ [2].

Bakterie v prostředí bez přístupu kyslíku (v anaerobním prostředí) mohou vytvářet toxiny. Když se spory Clostridium botulinum dostanou do rány (drobné poranění, trauma, chirurgický zákrok), aktivují se, vyklíčí a začnou vytvářet toxin.

Ranný botulismus se v posledních desetiletích zvýšil u lidí, kteří injekčně užívají heroin, jenž může obsahovat spory bakterií. Ve skutečnosti je tato forma botulismu častější u lidí, kteří si aplikují černý dehtový heroin.

Období nakažlivosti pro alimentární, rannou a kojeneckou formu botulismu není stanoveno. 

Přenos: Onemocnění není přenosné z člověka na člověka. Pacienti vylučují toxiny stolicí krátkou dobu. Sekundární přenos z člověka na člověka nebyl popsán.

Související odkazy

1. Státní zdravotní ústav: Botulismus – základní informace o onemocnění. (odkaz vede na web szu.cz)
2. Bezpečnost potravin A-Z: Clostridium botulinum (odkaz vede na web bezpecnostpotravin.cz)
3. Státní zdravotní ústav: Botulismus u narkomanů v Glasgowě ve Skotsku. (odkaz vede na web szu.cz)
4. Státní zdravotní ústav: Případy botulismu v Evropě po lékařských zákrocích botulotoxinem (ECDC, 14. 3. 2023). (odkaz vede na web szu.cz)
5. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC): Botulism cases in Europe following medical interventions with botulinum neurotoxin. (odkaz vede na web ecdc.europa.eu; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)