Rakovina štítné žlázy

Výskyt zhoubných nádorů štítné žlázy

V České republice je každoročně nově diagnostikováno více než 1 100 pacientů se zhoubným nádorem (rakovinou) štítné žlázy a přibližně 75 pacientů na tento zhoubný nádor zemře (jedná se o průměrné hodnoty z období 2019–2023) [2]. Zhoubné nádory štítné žlázy (diagnóza C73 podle MKN-10) sice tvoří jen asi 1 % všech nově diagnostikovaných zhoubných nádorů, ale u lidí ve věku do 45 let patří mezi pět nejčastěji se vyskytujících nádorových onemocnění [1]. Rakovina štítné žlázy se vyskytuje častěji u žen než u mužů, a průměrný věk nově diagnostikovaných pacientů je 56 let (u mužů), resp. 51 let (u žen) [2].

Jaké existují formy zhoubných nádorů štítné žlázy?

Odborníci rozlišují několik různých typů rakoviny štítné žlázy, které jsou stručně popsány v následujících odstavcích. V převážné většině případů se jedná o karcinom štítné žlázy.

Diferencované karcinomy štítné žlázy jsou nejčastějším typem zhoubných nádorů štítné žlázy. Diferencované karcinomy štítné žlázy vznikají přímo z folikulárních buněk štítné žlázy (tzv. tyreocytů) a mají dobrou prognózu. Řadí se mezi ně:

• papilární karcinomy štítné žlázy – vyskytují se nejčastěji a mají vynikající šanci na vyléčení;
• folikulární karcinomy štítné žlázy – vyskytují se jako druhé nejčastější a mají o něco horší šanci na vyléčení (ve srovnání s papilárními karcinomy štítné žlázy).

Medulární karcinomy štítné žlázy se vyskytují méně často a vznikají z tzv. parafolikulárních buněk štítné žlázy (tzv. C-buněk). Tyto buňky produkují hormon kalcitonin, který se podílí na regulaci hladiny vápníku a fosfátů v krvi. Prognóza medulárních karcinomů štítné žlázy je horší než u diferencovaných, ale lepší než u anaplastických karcinomů štítné žlázy.

Anaplastické karcinomy štítné žlázy (někdy bývají označovány i jako nediferencované karcinomy štítné žlázy) vznikají z folikulárních buněk štítné žlázy (tyreocytů), ale rostou rychle a mají nepříznivou prognózu. Tyto karcinomy štítné žlázy se vyskytují poměrně zřídka.

Spíše vzácněji se vyskytují smíšené formy výše popsaných karcinomů, dále lymfomy, teratomy (nádory ze zárodečných buněk) nebo fibrosarkomy (nádory z vazivové tkáně) štítné žlázy.

Následující informace se týkají karcinomu štítné žlázy, který se ze všech typů zhoubných nádorů štítné žlázy vyskytuje nejčastěji.

Jaké jsou příčiny vzniku karcinomu štítné žlázy?

Příčiny vzniku karcinomu štítné žlázy dosud nebyly vědecky jednoznačně objasněny. Byly však prokázány některé rizikové faktory. Například radioaktivní jod je považován za rizikový faktor pro vznik diferencovaných a anaplastických karcinomů štítné žlázy (viz výše). Tomuto riziku jsou lidé vystaveni například při nejhorších haváriích jaderných elektráren (jako byla havárie v Černobylu v roce 1986) nebo při výbuchu atomové bomby. Naopak léčba radioaktivním jodem u benigních (nezhoubných) onemocnění štítné žlázy se na vzniku karcinomu štítné žlázy nepodílí: při léčbě radiojodem je dávka záření velmi nízká.

Medulární karcinomy štítné žlázy se mohou vyskytovat familiárně, tzn. v konkrétní rodině častěji než v běžné populaci. V těchto případech může být navíc přítomna tzv. mnohočetná endokrinní neoplazie typu 2 neboli MEN2 [3]. U lidí s MEN2 je kromě zvýšeného rizika vzniku medulárního karcinomu štítné žlázy často pozorován výskyt benigních nádorů nadledvin (tzv. feochromocytomů) a příštitných tělísek. Existují však i jiné familiární karcinomy štítné žlázy. Kromě toho se na vzniku zhoubných nádorů štítné žlázy mohou podílet i genetické změny (například u folikulárního karcinomu štítné žlázy).

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u karcinomu štítné žlázy?

V časných stadiích onemocnění se potíže v oblasti krku vyskytují jen velmi zřídka. Teprve v pokročilejších stadiích se mohou objevit některé z následujících příznaků:

• dráždění ke kašli,
• hmatatelná nebo viditelná bulka na krku,
• zvětšené krční lymfatické uzliny,
• pocit „knedlíku“ v krku,
• chrapot,
• potíže s dýcháním,
• potíže s polykáním.

Výše uvedené příznaky se mohou vyskytovat i u jiných onemocnění, proto ještě neznamenají rakovinu štítné žlázy. Stejně tak tzv. Hornerův syndrom (na jednom oku je vidět pokles očního víčka, zúžená zornice, oko je více vkleslé do očnice) může – ale nemusí – poukazovat na karcinom štítné žlázy. U medulárního karcinomu štítné žlázy se může objevit také zarudnutí obličeje, průjem a bolesti břicha.

Existují možnosti včasného rozpoznání karcinomu štítné žlázy?

Pojem „včasné rozpoznání“ karcinomu štítné žlázy znamená, že tento zhoubný nádor je odhalen ještě předtím, než se projeví nějakými příznaky. Ke zvýšení šance na včasné rozpoznání lze sledovat možné varovné příznaky, zvláště pokud je již štítná žláza zvětšená nebo jsou v ní přítomny nějaké abnormální útvary. Mezi tyto varovné příznaky se řadí zejména:

• pocit tlaku v krku, 
• dušnost, 
• potíže s polykáním,
• kašel, 
• změna strumy (např. pokud je náhle na pohmat tvrdší nebo rychle roste),
• zvětšení krčních lymfatických uzlin,
• chrapot.

Tyto varovné příznaky mohou naznačovat přítomnost zhoubného nádoru, ale často mají jiné, mnohem méně závažné příčiny. Pokud však pozorujete déle trvající a neobvyklé příznaky, je lepší navštívit praktického lékaře. Čím dříve je totiž karcinom štítné žlázy odhalen, tím vyšší je šance na vyléčení.

U dědičných forem medulárního karcinomu štítné žlázy lze cíleně vyšetřit konkrétní členy rodiny, a tím odhalit případné onemocnění již v časném stadiu. K včasné diagnostice jsou k dispozici různá vyšetření, včetně genetického vyšetření. U některých pacientů je odhalena tzv. hyperplazie C-buněk (CCH), což je považováno za prekancerózu dědičné formy medulárního karcinomu štítné žlázy. Rozvoji tohoto zhoubného nádoru lze v takových případech předejít úplným odstraněním štítné žlázy.

Nechat si vyšetřit štítnou žlázy by jednou ročně měli dospělí, kteří jako děti nebo dospívající podstoupili radioterapii z důvodu jiného nádorového onemocnění; u těchto bývalých onkologických pacientů je totiž o něco vyšší riziko vzniku nádoru štítné žlázy.

Jak se stanoví diagnóza karcinomu štítné žlázy?

Při podezření na karcinom štítné žlázy se uplatňuje celá řada vyšetřovacích metod: od vyšetření krve až po tzv. aspirační biopsii tenkou jehlou.

Vyšetření krve

V každém případě se stanoví hladiny hormonů štítné žlázy (konkrétně trijodtyroninu a tyroxinu) a tyreotropního hormonu (TSH); tím lékař zkontroluje funkci štítné žlázy. Na medulární karcinom štítné žlázy může poukazovat zvýšená hladina kalcitoninu v krvi; stanoví se rovněž hladina vápníku v krvi.

Ultrazvukové vyšetření

Většinu onemocnění štítné žlázy lze odhalit pomocí ultrazvukového vyšetření. Při podezření na karcinom štítné žlázy (nebo při následné péči po operaci) se v rámci ultrazvukového vyšetření kontrolují i krční lymfatické uzliny. Teprve pokud jsou na ultrazvuku zjištěny nějaké abnormality, jsou indikována další vyšetření, jako je scintigrafie nebo v případě potřeby aspirační biopsie tenkou jehlou (viz níže).

Scintigrafie

Při scintigrafii štítné žlázy je do žíly injekčně podána radioaktivně značená látka (tzv. radiofarmakum), která se prostřednictvím krevního oběhu dostane až do štítné žlázy. Pomocí speciální gama kamery pak lze měřit záření vyzařované radiofarmakem, z čehož lékař může usoudit na funkci štítné žlázy. V závislosti na metabolické aktivitě tohoto orgánu se totiž na vytvořeném snímku (scintigramu) objeví více či méně intenzivní zobrazení (obr. 1). Pokud při ultrazvukovém vyšetření byly zjištěny uzly ve štítné žláze, lze prostřednictvím scintigrafie posoudit jejich funkci:

• „teplé“ uzly vychytávají radiofarmakum „normálně“ (tedy přiměřeně), neliší se od zbytku tkáně štítné žlázy a podílejí se na normální produkci hormonů;
• „horké“ uzly vykazují zvýšené vychytávání radiofarmaka; tyto uzly produkují příliš mnoho hormonů štítné žlázy, a to nezávisle na řídicích mechanismech, které jsou tělu vlastní;
• „studené“ uzly vychytávají radiofarmakum méně nebo vůbec, neboť jejich metabolická aktivita je nízká až mizivá; přibližně pět procent studených uzlů lze přičíst na vrub karcinomu štítné žlázy.

Někdy se provádí i tzv. celotělová scintigrafie skeletu.

Obrázek 1: Příklad scintigramu štítné žlázy. V pravém laloku štítné žlázy (označen německým výrazem „rechts“) se nachází velký studený uzel (rozsáhlejší modrá oblast). Pohled je zepředu (jako bychom se dívali na člověka stojícího proti nám), proto je pravý lalok štítné žlázy na obrázku vlevo a naopak. (Zdroj: By Drahreg01 - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3855519)

Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB)

Pokud všechna dosavadní vyšetření poukazují na možnost zhoubného nádoru štítné žlázy, je nutné provést cytologické vyšetření nemocné tkáně. Proto se pod kontrolou ultrazvuku provádí tzv. aspirační biopsie tenkou jehlou neboli FNAB (zkratka pochází z anglického názvu fine-needle aspiration biopsy). Po dezinfekci kůže a „zaměření“ podezřelého uzlu prostřednictvím ultrazvukové sondy lékař tenkou jehlou propíchne kůži až do uzlu ve štítné žláze (obr. 2). Pomocí injekční stříkačky pak odebere buňky nebo jejich shluky; odebraný vzorek je následně odeslán do specializované laboratoře k cytologickému vyšetření. Teprve pokud buňky vykazují nádorové změny, je potvrzena diagnóza karcinomu štítné žlázy.

Obrázek 2: Biopsie štítné žlázy – schematický nákres. (Zdroj: depositphotos.com)

Biopsie štítné žlázy může být trochu bolestivá, ale ve většině případů není nutné lokální (místní) znecitlivění. Buňky nebo buněčné shluky získané pomocí FNAB lze někdy vyšetřit i na molekulární úrovni, což lékařům poskytne důležité informace pro cílenou protinádorovou léčbu, například u anaplastického karcinomu štítné žlázy (viz výše).

Další vyšetření

U málo diferencovaných karcinomů štítné žlázy a medulárního karcinomu štítné žlázy se k diagnostice stále častěji používá i PET/CT: tato zobrazovací metoda kombinuje pozitronovou emisní tomografii (PET) s výpočetní tomografií (CT).

Určení klinického stadia nádoru

Stejně jako u jiných typů zhoubných nádorů se i klinické stadium karcinomu štítné žlázy určuje podle tzv. TNM klasifikace. K objasnění rozsahu nádoru se provádějí některá další vyšetření, např. ultrazvuk krku, celotělová scintigrafie s využitím radiojodu, CT krku a hrudníku apod.

Jak se léčí karcinom štítné žlázy?

V závislosti na typu zhoubného nádoru se provádí buď úplné nebo pouze částečné chirurgické odstranění štítné žlázy, někdy i včetně krčních lymfatických uzlin. V každém případě musí být odstraněn celý nádor. Aby se zničila zbytková tkáň štítné žlázy a případné zbytky nádoru nebo metastázy, provádí se po operaci (v závislosti na stadiu nádoru) léčba radioaktivním jodem; používá se jod-131 [4, 5]. Léčba radiojodem se provádí v nemocnici, kvůli záření musí být pacient dočasně izolován [6].

Chemoterapie a radioterapie se používají v pokročilém stadiu u agresivních nádorů. Po operaci a léčbě radiojodem je nezbytná – mnohdy celoživotní – hormonální substituční léčba, při níž člověk užívá hormony štítné žlázy. Optimální plán léčby by měla nastavit tzv. onkologická indikační komise, což je tým odborníků z různých oborů. Lymfomy, teratomy (nádory ze zárodečných buněk) nebo fibrosarkomy (nádory z vazivové tkáně) štítné žlázy se vyskytují poměrně zřídka a vyžadují specifická léčebná opatření, která vždy závisí na typu a rozsahu nádoru.

Pokud již karcinom štítné žlázy není možné vyléčit, přichází na řadu paliativní opatření, jejichž cílem je udržet kvalitu pacientova života na co možná nejvyšší úrovni.

Operace

Typ operace závisí na typu a rozsahu nádoru. V mnoha případech je štítná žláza odstraněna úplně, což je odborně označováno jako totální tyreoidektomie. V některých případech je odstraněna pouze část štítné žlázy, k čemuž existuje několik odlišných typů operací (nejčastěji tzv. lobektomie nebo subtotální tyreoidektomie) [7]. Někdy je během zákroku nutné odstranit i lymfatické uzliny v okolí. V každém případě je důležité, aby byl odstraněn celý nádor.

Po odstranění štítné žlázy je nutné až do konce života užívat hormony štítné žlázy, aby byl organismus těmito hormony dostatečně zásoben. Pokud byla odstraněna i příštítná tělíska (což je odborně označováno jako paratyreoidektomie), může být nutné užívat i vápník. Před operací vás lékař informuje o jejím průběhu a možných rizicích. Po operaci bude v poměrně krátkých intervalech provedeno několik odběrů krve, při jejímž vyšetření se stanoví zejména hladina vápníku a fosforu.

Léčba radiojodem

Při léčbě radiojodem [8] se po operaci ničí zbytky štítné žlázy a případné metastázy. I po úplném odstranění štítné žlázy totiž mohou být v pacientově těle prokazatelné zbytky této endokrinní žlázy. Léčba radiojodem se provádí následovně:

• pacientovi je podána kapsle s radioaktivním jodem ¹³¹I (jod-131) – dávka je přitom každému pacientovi přizpůsobena individuálně;
• radioaktivní jod se ve střevech vstřebá do krevního oběhu, jehož prostřednictvím doputuje až do štítné žlázy, respektive do jejích zbývajících buněk;
• v těchto buňkách se radioaktivní jod ukládá a ozařuje je „zevnitř“;
• tímto způsobem se zničí zbývající tkáň štítné žlázy.

Léčba radiojodem je vhodná zejména u papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy (tedy u diferencovaného karcinomu štítné žlázy), protože tyto typy nádorů akumulují jod; tím dochází k cílenému poškození zbývajících buněk štítné žlázy, zatímco ostatní orgány jsou maximálně ušetřeny účinků radioaktivního záření.

O přesnému průběhu léčby i jejích možných vedlejších účincích (např. snížená tvorba slin) vás bude informovat ošetřující lékař. Součástí léčby je užívání „léků na štítnou žlázu“. Radiojod může být u téhož pacienta využíván i vícekrát, někdy i pro diagnostické účely. Léčba se provádí v nemocnici na speciálně vybaveném oddělení nukleární medicíny. Po léčbě by měl pacient podle doporučení lékaře chodit na pravidelné kontroly, kde budou prováděny především odběry krve.

Radioterapie

Radioterapií se rozumí ozařování ionizujícím zářením z vnějšího zdroje. Tato léčebná metoda se používá ke zničení nádorových buněk nebo metastáz, které ještě mohly zůstat v operované oblasti. Radioterapie se provádí také v případě, že po operaci nelze zbytky nádoru dostatečně odstranit radiojodem (viz výše). Cílem ozařování je zničit pouze nádorovou tkáň; naopak zdravou tkáň se lékaři snaží co nejvíce šetřit. Z tohoto důvodu se ozařování provádí velmi cíleně, podle přesných výpočtů. Radioterapie může probíhat ambulantně nebo za hospitalizace. V některých případech se kombinuje s chemoterapií. O průběhu a vedlejších účincích radioterapie vás podrobně informuje ošetřující lékař.

Léčba tyrosinkinázovými inhibitory (TKI)

Tyrosinkinázové inhibitory (TKI) patří mezi novější léky, které se používají k léčbě pokročilého karcinomu štítné žlázy. TKI pronikají do nádorových buněk a buněk krevních cév, kde blokují signální dráhy potřebné pro růst nádoru. Nádor již není dostatečně zásobován krví a v optimálním případě přestane růst, nebo se dokonce může zmenšit. TKI používané pří léčbě karcinomu štítné žlázy blokují hned několik signálních drah, proto jsou někdy označovány jako multikinázové inhibitory (MKI). Tyto léky se užívají ve formě tablet.

K léčbě diferencovaného karcinomu štítné žlázy, který nedostatečně reaguje na léčbu radiojodem, se v současné době používají lenvatinib a sorafenib; k léčbě medulárního karcinomu štítné žlázy se používají kabozantinib a vandetanib [4]. V klinických studiích zatím nebylo jednoznačně prokázáno, že TKI u pacientů s pokročilým karcinomem štítné žlázy prodlužují dobu přežití. Rozhodnutí o této terapii by proto mělo být pečlivě zváženo. O průběhu a vedlejších účincích terapie vás podrobně informuje ošetřující lékař.

Chemoterapie

Při léčbě karcinomu štítné žlázy hraje chemoterapie spíše podružnou roli. V současné době se používá pouze u anaplastického karcinomu štítné žlázy, anebo v případě pokročilého karcinomu štítné žlázy, kdy nezabírají TKI (viz výše). „Klasická“ chemoterapie však účinkuje spíše nespecificky, takže poškozuje nejen zhoubný nádor, ale i jiné buňky. Ošetřující lékař s vámi prodiskutuje, jak chemoterapie probíhá a která se jeví jako nejvhodnější, stejně jako vedlejší účinky a možnosti jejich zmírnění. U anaplastického karcinomu štítné žlázy se v současné době používá například doxorubicin, docetaxel nebo cisplatina. Pro co nejefektivnější léčbu jsou však nutné další klinické studie.

Jak probíhá následná péče?

Po operaci karcinomu štítné žlázy (a případné léčbě radiojodem) by člověk měl chodit na pravidelné kontroly. Jen tak lze totiž včas zachytit případný návrat onemocnění, což lékaři označují odborným pojmem recidiva. Intervaly mezi kontrolními vyšetřeními jsou nastavovány pro každého pacienta individuálně, a závisí jak konkrétním průběhu onemocnění, tak na aktuálním zdravotním stavu.

Rakovina štítné žlázy má sklon k pozdním recidivám, proto je nutné chodit na kontrolní prohlídky až do konce života. Jako parametry pro recidivu onemocnění – kromě stanovení hormonů štítné žlázy a ultrazvukového vyšetření krku – slouží nádorové markery tyreoglobulin a protilátky proti tyreoglobulinu (u diferencovaných karcinomů štítné žlázy) a kalcitonin (u medulárních karcinomů štítné žlázy).

Na koho se mohu obrátit?

Na diagnostice i léčbě rakoviny štítné žlázy se podílejí odborníci z mnoha lékařských specializací. Pokud si však všimnete jakýchkoli abnormalit nebo varovných příznaků, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle na specializované vyšetření. Léčba pacientů s rakovinou štítné žlázy by měla být prováděna pouze na specializovaných onkologických pracovištích [9].

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech štítné žlázy (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Denisa Krejčí, Jan Mužík, Ivo Šnábl, Jakub Gregor, Martin Komenda, Ladislav Dušek. Portál epidemiologie novotvarů v ČR [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2024. [cit. 2024-12-28]. Dostupný z: https://www.svod.cz. Verze 8.0.0
3. Lenka Foretová: Dědičné nádorové syndromy, jejich testování a prevence. Časopis lékařů českých 2019, 158: 15–21 (odkaz vede na web prolekare.cz)
4. Petr Vlček: Novinky v léčbě karcinomu štítné žlázy – pohled endokrinologa. Onkologie 2020, 14(4): 182–186. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 120 kB)
5. Petr Vlček, Dana Nováková: Karcinomy štítné žlázy – současné léčebné postupy. Vnitřní lékařství 2016, 62(Suppl 3): 115–120. (odkaz vede na web prolekare.cz)
6. Fakultní nemocnice Ostrava: Terapie radiojodem pro onemocnění štítné žlázy (odkaz vede na PDF soubor na webu fno.cz, 132 kB)
7. Fakultní nemocnice Ostrava: Operace štítné žlázy (odkaz vede na PDF soubor na webu fno.cz, 119 kB)
8. Lukáš Hotový: Léčba radiojodem u diferencovaného karcinomu štítné žlázy (bakalářská práce v oboru Radiologický asistent). Ostrava 2011. (odkaz vede na web theses.cz)
9. onconet.cz: Mapa zdravotnických zařízení podílejících se na péči o onkologického pacienta (odkaz vede na web onconet.cz)
10. Masarykův onkologický ústav: Nádory štítné žlázy (odkaz vede na web mou.cz)