9 min. čtení
Jak se projevuje lymfom?
V mnoha případech se lymfom vyvíjí v některé z mnoha lymfatických uzlin. V postižené uzlině se hromadí abnormální lymfocyty, které rostou a množí se. Zduření lymfatických uzlin, např. v oblasti krku, hrudníku, podpaží nebo třísel, je proto často první změnou, které si pacient všimne. Takové zduření člověk (a mnohdy ani jeho praktický lékař) zpočátku nepokládá za nijak významné, protože se může vyskytovat i v souvislosti s běžnými infekcemi. Pokud je však zduření lymfatických uzlin přítomno i bez infekce nebo během krátké doby neustoupí, může to být varovným signálem. Lymfatické uzliny postižené zhoubným nádorem obykle nejsou nijak bolestivé a mohou být na pohmat „gumovité“ [1].
Lymfom někdy způsobuje nadměrnou tvorbu lymfocytů v kostní dřeni, proto může být narušena tvorba všech ostatních krevních buněk. To může mít za následek nedostatek červených krvinek (erytrocytů), zdravých bílých krvinek (leukocytů) a/nebo krevních destiček (trombocytů). Kvůli nedostatku červených krvinek může vzniknout anemie, která se projevuje únavou, sníženou odolností vůči zátěži nebo rychlým bušením srdce. Nedostatek zdravých bílých krvinek se projeví sníženou obranyschopností, tj. člověk je náchylnější k infekcím. Nedostatek krevních destiček může vést ke zvýšené krvácivosti.
Kromě toho může být možným příznakem lymfomu horečka (nad 38 °C) bez zjevné příčiny, noční pocení a nechtěný úbytek tělesné hmotnosti. Tyto tři příznaky jsou souhrnně označovány jako tzv. B příznaky a vyskytují se především u Hodgkinova lymfomu.
Další příznaky závisí na tom, ve kterých orgánech a tkáních se lymfomové buňky vyskytují ve zvýšeném množství. Často dochází ke zvětšení sleziny (odborně splenomegalie) nebo jater (hepatomegalie), což má za následek bolestivost při prohmatávání břicha. Dalším možným příznakem lymfomu je svědění. Zduření lymfatických uzlin v oblasti hrudníku může způsobit suchý kašel, pálení žáhy a dušnost. V případě kožních lymfomů jsou prvními příznaky změny na kůži.
Výše popsané příznaky se nemusí vyskytnout u všech pacientů s lymfomem; někdy se třeba i vyskytnou, ale nejsou rozpoznány jako příznaky lymfomu. Některé lymfomy jsou odhaleny víceméně náhodou při vyšetření, které je prováděno z jiného důvodu. Pacient si pak příznaky lymfomu často uvědomí až zpětně, tedy po stanovení diagnózy.
Jak se stanoví diagnóza lymfomu?
Prvním diagnostickým krokem je podrobný anamnestický rozhovor, během kterého se lékař cíleně vyptává na výše popsané příznaky. Poté následuje fyzikální vyšetření, při kterém lékař pacientovi mj. prohmatá lymfatické uzliny.
V rámci diagnostiky se provádí i vyšetření krve. Při něm se stanoví rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a počet červených krvinek, bílých krvinek i krevních destiček (krevní obraz); navíc se hodnotí i zastoupení různých typů bílých krvinek a jejich vzhled (diferenciální krevní obraz).
K definitivnímu potvrzení diagnózy je nutné odebrat vzorek tkáně [2]. Za tímto účelem se provádí menší chirurgický zákrok, při kterém je odebrána podezřelá lymfatická uzlina nebo jiná tkáň; podle toho, kde je odběr (odborně biopsii) potřeba provést, se tento zákrok provádí buď v lokální anestezii, nebo v krátkodobé celkové anestezii. Biopsie se obvykle provádí ambulantně. Pokud je podezření na lymfom v trávicím traktu, může být pacient odeslán na gastroskopii nebo kolonoskopii (opět za účelem odběru podezřelé tkáně). Odebraný vzorek je poté ve specializované laboratoři vyšetřen histologicky a imunohistochemicky.
Další speciální laboratorní vyšetření
Po potvrzení diagnózy se provádějí některá další vyšetření, jejichž účelem je stanovit přesný typ lymfomu. To má velký význam pro plánování nejvhodnější léčby pro daného pacienta. Pomocí genetického vyšetření lze například analyzovat chromozomy a DNA lymfomových buněk a odhalit v nich genetické změny (mutace). V případě B-lymfomů se krev testuje na přítomnost určitých protilátek, které jsou produkovány lymfomovými buňkami. K identifikaci individuálních charakteristik lymfomových buněk (např. povrchových struktur) lze využít některé molekulárně biologické metody, například tzv. imunofenotypizaci.
Jaká další vyšetření se provádějí?
Obvykle se provádějí ještě některá další vyšetření, která umožní lékařům posoudit, zda se již lymfomové buňky rozšířily dále do těla – a pokud ano, které orgány byly zasaženy. Tento proces je označován odborným názvem klinický staging a jeho cílem je vyhodnotit rozsah onemocnění. V rámci stagingu může lékař pacienta odeslat na některá z níže uvedených vyšetření.
Výpočetní tomografie s kontrastní látkou se používá ke zjištění, zda jsou nádorové buňky přítomny v lymfatických uzlinách a v orgánech (a pokud ano, ve kterých). Pokud se u pacienta někdy v minulosti objevila tzv. reakce na kontrastní látku, lze místo výpočetní tomografie provést magnetickou rezonanci.
PET/CT je zobrazovací metoda, která kombinuje pozitronovou emisní tomografii (PET) s výpočetní tomografií (CT). Lze ji použít ke zobrazení metabolicky aktivních tkání, což nepřímo poukazuje na aktivitu nádoru.
Rentgenové vyšetření hrudníku se provádí zejména u pacientů s Hodgkinovým lymfomem [3]. Poskytuje informaci o případném nahromadění nádorových buněk za hrudní kostí, což je označováno odborným výrazem mediastinální nádor.
Vyšetření kostní dřeně spočívá v odběru malého množství kostní dřeně z kyčelní kosti. Odebraný vzorek je následně prozkoumán pod mikroskopem ve specializované laboratoři. Odborníci přitom zjišťují, zda jsou v kostní dřeni přítomny patologicky změněné krvinky – a pokud ano, do jaké buněčné linie je lze přiřadit (tzv. cytomorfologie a cytochemie). Vyšetření kostní dřeně se provádí v lokální anestezii a obvykle jej lze provést ambulantně.
Lumbální punkce: U některých forem lymfomu existuje riziko, že patologické buňky se dostanou až do centrálního nervového systému. V rámci lumbální punkce se proto odebírá vzorek mozkomíšního moku (CSF), který je následně prozkoumán, zda obsahuje lymfomové buňky či nikoli.
Gastroskopie a/nebo kolonoskopie se provádí u pacientů s MALT lymfomy, které se nacházejí ve sliznici žaludku nebo tenkého střeva. Účelem těchto endoskopických vyšetření je rovněž lepší porozumění nemoci u konkrétního pacienta.
K posouzení celkového zdravotního stavu se provádí rovněž elektrokardiografie (EKG) a echokardiografie (ultrazvukové vyšetření srdce), funkční vyšetření plic a vyšetření funkce štítné žlázy.
Jak se rozlišují stadia onemocnění?
Na základě výsledků všech vyšetření může lékař posoudit, do jaké míry se onemocnění v těle rozšířilo. Podle toho se pak určí stadium onemocnění.
Hodgkinovy lymfomy i většina non-Hodgkinových lymfomů se dělí do stadií podle tzv. Ann Arbor klasifikace [4]. Ta vychází z anatomického rozložení oblastí, ve kterých se nacházejí zasažené lymfatické uzliny:
- stadium I – postižena je pouze jedna oblast lymfatických uzlin;
- stadium II – postiženy jsou dvě nebo více oblastí lymfatických uzlin, ale pouze na téže straně bránice (tj. buď nad bránicí, nebo pod ní);
- stadium III – postiženy jsou dvě nebo více oblastí lymfatických uzlin na obou stranách bránice;
- stadium IV – postižení jednoho nebo více extralymfatických orgánů nebo tkání (např. jater, kostní dřeně, plic apod.).
Určitou roli hrají i některé rizikové faktory, jako například zvýšená hodnota ESR (sedimentace erytrocytů) či přítomnost velkého nádoru za hrudní kostí. S přihlédnutím ke všem faktorům pak někdy lékaři rozlišují časné (počáteční), intermediární (středně pokročilé) a pokročilé stadium.
Prognostické faktory
Prognóza pacienta s lymfomem je dána mnoha různými faktory [5]. Lékaři při odhadu prognózy zohledňují nejen stadium onemocnění, genetické faktory a výsledky dalších vyšetření, ale i celkový zdravotní stav pacienta. Roli hraje i to, zda jsou přítomna nějaká souběžná onemocnění, zda se vyskytují závažné příznaky, do jaké míry je pacient omezen v každodenním životě, zda je nutné zajistit péči o něj atd. Existují různé stupnice pro standardizované hodnocení těchto faktorů, které stanoví tzv. výkonnostní stav konkrétního pacienta, například Karnofského skóre nebo ECOG. Tyto stupnice lze ostatně použít i k posouzení individuálního průběhu onemocnění; obecně platí, že čím lepší je pacientův výkonnostní stav, tím lepší je jeho prognóza.
Na koho se mohu obrátit?
První příznaky lymfomu jsou poměrně nespecifické a často se stává, že pacient se je zpočátku neúspěšně snaží „vyléčit“ buď sám, nebo s pomocí praktického lékaře. Pokud však vznikne podezření na lymfom, mělo by následovat podrobné vyšetření krve, případně i další (výše popsaná) vyšetření. Léčba lymfomu pak probíhá ve specializovaném hematoonkologickém centru.
Související odkazy
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: Maligní lymfomy – projevy onemocnění (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: Maligní lymfomy – stanovení dignózy (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: Hodgkinův lymfom u dospělých – vyšetření a diagnostika (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká hematologická společnost ČLS JEP: Maligní lymfomy (odkaz vede na PDF soubor na webu hematology.cz; 4,1 MB)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: Maligní lymfomy – prognostické faktory, potřebná vyšetření ke zjištění rozsahu onemocnění a stanovení prognózy (odkaz vede na web linkos.cz)
