Hodgkinův lymfom: léčba

Jak se léčí Hodgkinův lymfom?

Standardní léčbou Hodgkinova lymfomu je chemoterapie. V závislosti na stadiu onemocnění a předpokládaném průběhu lékaři vzájemně kombinují různá cytostatika. V případě potřeby se provádí i radioterapie. Obecné informace o protinádorové léčbě najdete v článku Zhoubné nádory: léčba.

Časné stadium

V časných stadiích se Hodgkinův lymfom zpočátku léčí dvěma cykly chemoterapie. Při tzv. režimu ABVD se kombinují čtyři cytostatika: doxorubicin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin [1]. Poté následuje radioterapie.

Léčba je v tomto stadiu obvykle poměrně dobře snášena, proto ji lze u mnoha pacientů provádět ambulantně.

Středně pokročilé stadium

Ve středně pokročilém stadiu onemocnění se léčba zahajuje čtyřmi po sobě následujícími cykly chemoterapie.

• Pacienti mladší 60 let dostávají dva cykly intenzivnější kombinace léků (režim BEACOPP), po nichž následují dva cykly ABVD režimu. Při režimu BEACOPP se kombinuje sedm léků: bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin a prednison.
• Pacienti starší 60 let by neměli dostávat režim BEACOPP z důvodu vyššího výskytu vedlejších účinků. V této věkové skupině se podávají dva cykly režimu ABVD, po nichž následují dva cykly pouze se třemi účinnými látkami (AVD, což je ABVD bez bleomycinu) [2].

Léčba podle režimu BEACOPP je někdy spojena s výraznými vedlejšími účinky, proto je obvykle nutná hospitalizace. Po chemoterapii se u všech pacientů se středně pokročilým stadiem onemocnění provádí radioterapie.

Pokročilé stadium

V pokročilém stadiu onemocnění se léčba rovněž liší v závislosti na věku pacienta:

• Pacienti mladší 60 let nejprve dostávají dva cykly chemoterapie podle režimu BEACOPP. Poté je pacient odeslán na vyšetření PET/CT: pokud se při něm ještě prokáže metabolicky aktivní nádorová tkáň, jsou doporučovány další čtyři cykly chemoterapie podle režimu BEACOPP. Pokud se nepodaří zjistit žádnou další aktivní nádorovou tkáň, měl by pacient podstoupit pouze dva další cykly chemoterapie.
• Pacienti starší 60 let dostávají dva cykly chemoterapie podle režimu ABVD, po nichž následuje vyšetření PET/CT. V závislosti na výsledcích následuje čtyři až šest dalších cyklů chemoterapie (v režimu AVD).

Po ukončení chemoterapie se opět provede vyšetření PET/CT. Pokud není zjištěna žádná nádorová aktivita, může být léčba ukončena. V případě metabolicky aktivních zbytků nádoru je doporučována radioterapie.

Nový přístup k léčbě: chemoimunoterapie

U pokročilých stadií Hodgkinova lymfomu se vedle chemoterapie čím dál častěji používá nový typ léčby. Účinná látka brentuximab vedotin sestává z monoklonální protilátky, na kterou je navázáno cytostatikum. Protilátka specificky rozpoznává tzv. protein CD30, který je přítomen na povrchu lymfomových buněk, a váže se na něj. Prostřednictvím endocytózy buňka „spolkne“ protein CD30 s navázaným brentuximab vedotinem; uvnitř buňky pak lék může rozvinout svůj účinek a zahubit ji. Výhodou je, že lék působí cíleně pouze na buňky, na jejichž povrchu se vyskytuje protein CD30 [3]. Brentuximab vedotin lze však použít pouze u pacientů, jejichž lymfomové buňky mají na svém povrchu protein CD30; u pacientů s jiným typem Hodgkinova lymfomu by nasazení tohoto léku postrádalo smysl.

Brentuximab vedotin se již delší dobu používá k léčbě pokročilého CD30-pozitivního Hodgkinova lymfomu, který nereaguje na jinou léčbu, není vhodný k transplantaci hematopoetických kmenových buněk (viz níže) nebo po léčbě relabuje (vrací se). U těchto skupin pacientů již bylo prokázáno, že lze dosáhnout velmi dobrých výsledků léčby. Od roku 2019 lze tento lék používat i u pacientů s dříve neléčeným CD30-pozitivním Hodgkinovým lymfomem [3].

Proč je nutné chodit na pravidelné kontroly?

U všech forem lymfomu je důležité, aby i po ukončení protinádorové léčby pacient chodil na pravidelné kontrolní prohlídky. Ty zahrnují podrobnou anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření krve, rentgenové a ultrazvukové vyšetření – a za určitých okolností i výpočetní tomografii (CT) nebo PET/CT. Pokud se objeví nějaké abnormality, jsou odebrány vzorky tkáně za účelem bližšího vyšetření.

Riziko recidivy Hodgkinova lymfomu je nejvyšší v prvních dvou letech po léčbě. V prvním roce se doporučují kontroly každé tři měsíce, ve druhém až čtvrtém roce by se měly provádět každých šest měsíců, a poté jednou ročně až do konce pacientova života.

Co se stane, pokud se onemocnění vrátí?

Pokud se lymfom po původně úspěšné léčbě znovu objeví, hovoří lékaři o recidivě či relapsu (z praktického pohledu mezi relapsem a recidivou není věcný rozdíl). Při návrhu nejvhodnější léčby odborníci berou v úvahu nejen typ lymfomu, ale i věk pacienta a jeho celkový zdravotní stav.

Pokud je pacient celkově v dobrém zdravotním stavu a nemá žádné závažné souběžné onemocnění, lze v případě relapsu použít transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Ta spočívá v tom, že pacient dostane zdravé hematopoetické kmenové buňky, s jejichž pomocí si tělo může obnovit normální krvetvorbu. V ideálním případě lze dokonce dosáhnout trvalého vyléčení.

Pokud nelze provést transplantaci hematopoetických kmenových buněk, obvykle je nasazena chemoterapie. Jejím cílem je zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu pacientova života. Někdy se používá i radioterapie.

Po několika recidivách – nebo v případě recidivy po transplantaci hematopoetických kmenových buněk – lze za určitých okolností nasadit léčbu protilátkami (brentuximab vedotin, viz výše).

Pro léčbu Hodgkinových lymfomů, které recidivují po transplantaci kmenových buněk a léčbě brentuximab vedotinem, existují další, poměrně nové možnosti léčby: nivolumab a pembrolizumab jsou monoklonální protilátky, které patří do skupiny tzv. checkpoint inhibitorů. Jsou účinné u různých druhů zhoubných nádorů a v některých případech již byly schváleny k použití v klinické praxi. Dobrých výsledků léčby lze dosáhnout i u pacientů s Hodgkinovým lymfomem.

Na koho se mohu obrátit?

První příznaky lymfomu jsou poměrně nespecifické a často se stává, že pacient se je zpočátku neúspěšně snaží „vyléčit“ buď sám, nebo s pomocí praktického lékaře. Pokud však vznikne podezření na lymfom, mělo by následovat podrobné vyšetření krve, případně i další vyšetření popsaná v článku Lymfomy: příznaky a diagnóza. Léčba lymfomu pak probíhá ve specializovaném hematoonkologickém centru.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: Hodgkinův lymfom u dospělých (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Heidi Móciková, Alice Sýkorová, Jana Marková: Hodgkinův lymfom seniorského věku. Onkologie 2017, 11(3): 121–126. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 139 kB)
3. Česká onkologická společnost ČLS JEP: brentuximab vedotin (účinná látka) (odkaz vede na web linkos.cz)