Non-Hodgkinův lymfom: léčba

Některé formy non-Hodgkinových lymfomů rostou velmi rychle a mohou se záhy rozšířit do celého těla: lékaři je označují jako agresivní lymfomy. Jiné typy lymfomů se chovají jako chronická onemocnění: rostou jen velmi pomalu nebo vůbec a často zůstávají po dlouhou dobu bez příznaků; ty bývají označovány jako indolentní lymfomy. Bližší informace i konkrétní příklady různých forem lymfomů najdete v článku Lymfomy: co to je?

Pro non-Hodgkinovy lymfomy neexistuje jednotná léčba. Terapie musí být vždy individuálně přizpůsobena specifickým vlastnostem onemocnění i celkovému zdravotnímu stavu pacienta.

Jak se léčí agresivní (rychle rostoucí) non-Hodgkinovy lymfomy?

Rychle rostoucí non-Hodgkinovy lymfomy (např. difuzní velkobuněčný B-lymfom) se léčí intenzivní chemoterapií. Cílem je zničit všechny nádorové buňky v celém těle, protože jinak by onemocnění velmi rychle postupovalo.

Standardní chemoterapie spočívá v kombinaci několika cytostatik. Při tzv. režimu CHOP se kombinují čtyři cytostatika: cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednisolon. V závislosti na typu nádoru a stadiu onemocnění lze k této kombinaci přidat další cytostatikum (režim CHOEP, přidán je etoposid) nebo protilátku (režim R-CHOP, přidán je rituximab). Obvykle se provádí šest až osm cyklů chemoterapie.

Agresivní lymfomy se vyznačují tím, že jejich buňky se velmi rychle dělí (rychlé buněčné dělení přitom znamená rychlý růst nádoru) a na kombinovanou chemoterapii jsou obvykle velmi citlivé. Pokud je léčba zahájena v časném stadiu onemocnění, lze u velké části pacientů dosáhnout úplného vyléčení. Chemoterapie však bývá úspěšná i v pokročilém stadiu onemocnění: Veřejný rakouský portál o zdraví [2] uvádí, že onemocnění zcela ustoupí u přibližně 60 % pacientů, u nichž byla léčba zahájena v pokročilém stadiu non-Hodgkinova lymfomu.

U velmi rozsáhlých lymfomů (nebo pokud v těle i po chemoterapii zůstaly zbytky nádoru) se následně provádí radioterapie. Ozařovaná oblast se u každého pacienta stanoví individuálně, podle rozsahu jeho onemocnění.

Některé typy lymfomů mají tendenci se šířit do centrálního nervového systému. V těchto případech se chemoterapie nepodává pouze do žíly, ale prostřednictvím lumbální punkce přímo do mozkomíšního moku. Kromě toho se provádí ozařování hlavy a míchy.

Pro pacienty v pokročilém stadiu onemocnění může být další možností léčby transplantace hematopoetických kmenových buněk. Ta spočívá v tom, že pacient dostane zdravé hematopoetické kmenové buňky, s jejichž pomocí si tělo může obnovit normální krvetvorbu. V ideálním případě lze dokonce dosáhnout trvalého vyléčení.

V pokročilých stadiích onemocnění a při recidivách (návratu onemocnění) se čím dál častěji využívají nové typy léčby, zejména z oblasti imunoterapie (viz níže, odstavec „Nové přístupy k léčbě“). Některé léčebné přístupy se používají pouze v rámci klinických studií; účast v takové studii může pro pacienta znamenat vyšší šanci na uzdravení. Zda přichází v úvahu účast v klinické studii či nikoli, informuje konkrétního pacienta vždy individuálně jeho ošetřující lékař.

Jak se léčí indolentní (pomalu rostoucí) non-Hodgkinovy lymfomy?

Pomalu rostoucí non-Hodgkinovy lymfomy (například folikulární lymfom, lymfom z malých lymfocytů či CLL/SLL) často po celá léta nezpůsobují téměř žádné potíže. V těchto případech je za určitých okolností možné, aby lékař nejprve vyčkával a pečlivě sledoval průběh onemocnění při pravidelných kontrolách; tomuto přístupu se říká aktivní sledování. Léčba se zahajuje až po nástupu příznaků nebo při progresi onemocnění. Rozhodnutí, zda lze léčbu odložit, závisí na mnoha faktorech (např. počet a velikost postižených lymfatických uzlin) a musí být u každého pacienta individuální.

Standardní léčbou v časných stadiích je radioterapie. Ozařovány jsou při ní nejen postižené lymfatické uzliny, ale i ty, které se k nim nacházejí nejblíže; v některých případech jsou ozařovány všechny lymfatické uzliny v těle. V mnoha případech lze nádorové buňky zcela zničit pouze radioterapií a onemocnění tím vyléčit.

Chemoterapie hraje u indolentních lymfomů v časných stadiích onemocnění jen podružnou roli. Cytostatika totiž působí především na rychle se dělící buňky, takže u pomalu rostoucích nádorů nejsou tolik účinná. Kromě toho jsou možné vedlejší účinky chemoterapie mnohdy závažnější než samotné příznaky lymfomů. Chemoterapie se zahajuje až v pokročilých stadiích onemocnění, kdy již pacient pociťuje čím dál závažnější obtíže. Obvykle se používá kombinace několika účinných látek; cytostatika se často kombinují také s protilátkami (např. s rituximabem) nebo s jinými cílenými léky. Vždy závisí na typu lymfomu a molekulárně biologických charakteristikách nádorových buněk.

Výše popsanými metodami lze zastavit postup onemocnění a zmírnit jeho příznaky; v pokročilém stadiu však úplné vyléčení většinou není možné.

V návaznosti na chemoterapii se u některých typů lymfomů provádí takzvaná udržovací léčba, jejímž cílem je snížit riziko opětovného výskytu příznaků. K tomu se používají mj. některé laboratorně připravené interferony – látky, které se přirozeně vyskytují v lidském těle a pomáhají imunitnímu systému bojovat s virovými infekcemi a některými dalšími nemocemi (včetně zhoubných nádorů). Vzhledem k relativně vysokému výskytu vedlejších účinků jsou však interferony čím dál častěji nahrazovány novějšími cílenými léky (např. rituximabem).

V závislosti na typu lymfomu mohou být použity některé další léčebné strategie. Například kožní lymfomy, které jsou omezeny pouze na kůži, jsou často nejprve léčeny pouze lokálně – například pomocí retinoidů [3]. Často se používá také tzv. PUVA terapie, což je speciální forma fototerapie [4, 5]. MALT lymfomy v trávicím traktu souvisejí s infekcemi Helicobacter pylori; v časných stadiích onemocnění může vhodná antibiotická léčba vést k regresi lymfomu (tj. k ústupu onemocnění).

Podobně jako u agresivních lymfomů se i u indolentních lymfomů v pokročilých stadiích a při recidivě onemocnění čím dál častěji používají nové terapie (viz níže, odstavec „Nové přístupy k léčbě“).

Jak probíhá následná péče?

U všech forem lymfomu je důležité, aby pacient v průběhu onemocnění i po ukončení léčby chodil na pravidelná kontrolní vyšetření. Kromě odběru podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření mohou být zapotřebí krevní testy, rentgenové a/nebo ultrazvukové vyšetření, případně i výpočetní tomografie nebo PET-CT. Pokud jsou při těchto vyšetřeních zjištěny nějaké abnormality, je nutné provést biopsii.

Co se stane, pokud se onemocnění vrátí?

Zejména indolentní non-Hodgkinovy lymfomy mají tendenci se po úspěšné léčbě znovu objevit (recidivovat). Léčba se v těchto případech obvykle provádí pomocí chemoterapie.

Lymfom, který byl původně indolentní, může při recidivě změnit své vlastnosti, tj. může se z něj stát agresivní lymfom. V takovém případě se v závislosti na věku a celkovém zdravotním stavu pacienta provádí – pokud je to možné – vysokodávková chemoterapie s následnou transplantací hematopoetických kmenových buněk (HSCT). Pokud není možné provést HSCT, nasazuje se intenzivní chemoterapie. Za určitých okolností lze nasadit léčbu protilátkami.

Nové přístupy k léčbě

Při léčbě agresivních i indolentních lymfomů se v pokročilých stadiích nebo při recidivách onemocnění používají některé nové způsoby léčby. Částečně se používají jako doplněk ke klasickým léčebným metodám, částečně je mohou i nahradit. Kromě zvýšení šance na uzdravení má většina těchto nových léků také tu výhodu, že se užívají ve formě tablet nebo tobolek, takže léčba může v mnoha případech probíhat ambulantně nebo formou stacionáře. Zda tyto nové léky lze použít či nikoli, závisí na mnoha okolnostech a vždy musí být posuzováno individuálně.

Ze skupiny tzv. malých molekul se při léčbě lymfomů uplatňují například ibrutinib a venetoklax. Tyto látky mohou blokovat určité signální dráhy v nádorových buňkách a tím zastavit jejich růst.

Novou možností léčby je i protilátka obinutuzumab. Ta se váže na antigen CD20, který je přítomen na povrchu nádorových B-lymfocytů u převážné většiny non-Hodgkinových lymfomů. Obinutuzumab má proto podobný mechanismus účinku jako rituximab, který již řadu let patří mezi osvědčené léky. U určitých skupin pacientů však klinické studie prokázaly vyšší účinnost obinutuzumabu.

Další novou možností léčby některých typů lymfomů (například difuzního velkobuněčného B-lymfomu) je CAR-T buněčná terapie [6]. Při ní jsou pacientovy T-lymfocyty (jeden z mnoha typů buněk imunitního systému) ve specializované laboratoři pozměněny tak, aby útočily na nádorové buňky. Bližší informace o CAR-T buněčné terapii najdete v článku Lymfomy: léčba.

Na koho se mohu obrátit?

První příznaky lymfomu jsou poměrně nespecifické a často se stává, že pacient se je zpočátku neúspěšně snaží „vyléčit“ buď sám, nebo s pomocí praktického lékaře. Pokud však vznikne podezření na lymfom, mělo by následovat podrobné vyšetření krve, případně i další vyšetření popsaná v článku Lymfomy: příznaky a diagnóza. Léčba lymfomu pak probíhá ve specializovaném hematoonkologickém centru.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: Maligní lymfomy (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Öffentliches Gesundheitsportal Österreichs (Veřejný rakouský portál o zdraví): Therapie der Non-Hodgkin-Lymphome [Léčba non-Hodgkinových lymfomů] (odkaz vede na web gesundheit.gv.at; jeho obsah je dostupný pouze v němčině)
3. N. Benáková, V. Vašků: Retinoidy v dermatologii. Česko-slovenská dermatologie 2017, 92(3): 111–122. (odkaz vede na web prolekare.cz)
4. Karel Ettler: Dermatologická fototerapie. Dermatologie pro praxi 2021, 15(1): 28–36. (odkaz vede na PDF soubor na webu dermatologiepropraxi.cz, 1.2 MB)
5. Fakultní nemocnice Ostrava: PUVA terapie. (odkaz vede na PDF soubor na webu fno.cz, 125 kB)
6. Kamila Polgárová: Aktuální postavení CAR T-lymfocytů v terapii non-Hodgkinských lymfomů. Onkologie 2024, 18(2): 103–108 (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 304 kB)