Cystická fibróza

Cystická fibróza (CF), dříve nazývaná mukoviscidóza, postihuje zejména dýchací cesty a trávicí trakt, ale i mnoho dalších orgánů. Je způsobena mutací v genu CFTR. Tento gen obsahuje „instrukce“ pro tvorbu proteinu, který funguje jako tzv. chloridový kanál. Ten transportuje chloridové ionty přes buněčnou membránu.

CF se v Česku vyskytuje u jednoho z 4500 narozených dětí; s nemocí nyní v zemi žije na 700 dětí a dospělých. Zhruba každý 34. člověk v české populaci je zdravým nosičem mutovaného genu CFTR. Vzhledem k typu dědičnosti (tzv. autozomálně recesivní) vzniká toto onemocnění jen v případě, že oba geny pro cystickou fibrózu od obou rodičů nesou mutaci, která je vyřadí z jejich normální funkce. Rodiče pacienta s cystickou fibrózou mají každý jen jeden mutovaný gen CFTR. Onemocnění CF u nich nevzniká, protože druhý, zdravý, gen vyváží svou aktivitou funkci mutovaného genu [1].

Cystická fibróza je nyní sice nevyléčitelná, ale je léčitelná. Se zlepšujícími se léčebnými možnostmi roste kvalita života a prodlužuje se jeho délka. V současné době žije polovina nemocných déle než 37 let.

Cystická fibróza není nakažlivá; nemocný se s ní narodí a většinou se během krátké doby (první měsíce či roky) objeví její příznaky.

Jak se projevuje cystická fibróza?

CF se projevuje častým kašlem a opakovanými infekcemi dýchacích cest, které postupně způsobují poškození plic. V dýchacích cestách se nemocným tvoří hustý hlen, ve kterém se dobře usídlují bakterie nebo nečistoty. U nemocných se mohou objevovat bakterie (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia) typické pouze pro CF. Chronická infekce zhoršuje průběh celého onemocnění. Nemocní se nesmějí vzájemně stýkat, aby se těmito bakteriemi nenakazili.

Pacienti špatně tráví potravu, protože 85 % z nich nefunguje správně slinivka břišní, která vylučuje trávicí enzymy. Proto neprospívají, nepřibývají na váze, ačkoli většinou hodně jedí, a mívají objemné, mastné stolice. 

U novorozenců s CF se může záhy po narození objevit mekoniový ileus, což je ucpání střev abnormálně vazkou smolkou. To může způsobit zvracení, otok břicha a vyžadovat i chirurgický zákrok. Některé děti trpí na výhřezy konečníku.

Pot nemocných CF je výrazně slanější než pot zdravých, obsahuje až 5× více soli. Je to způsobeno právě narušeným transportem chloridu přes buněčnou membránu. Chlorid se pak ve formě solí hromadí v potu. Při políbení čelíčka novorozence či malého kojence proto vnímají maminky často slanou chuť. V horkém počasí se nemocným CF mohou dokonce tvořit krystalky soli na čele nebo na nose.

Velké ztráty solí potem, zvláště v horkém počasí, při horečce, při velké fyzické námaze mohou vést až k rozvratu vnitřního prostředí jedince s celkovým kolapsem.

Častou komplikací nemoci je cukrovka, cirhóza jater, osteoporóza a další onemocnění.

CF také způsobuje neplodnost u naprosté většiny mužů. U žen závisí plodnost na celkovém zdravotním stavu.

Jak se stanoví diagnóza cystické fibrózy?

Novorozenecký screening CF se provádí vyšetřením kapky krve odebrané z patičky novorozence, ze které se testují i další vrozená onemocnění. Pomocí novorozeneckého screeningu se zachytí děti s CF do 2 měsíců věku, kdy ještě většina z nich nemá rozvinuté příznaky onemocnění. Díky tomu se může okamžitě zahájit léčba, což velmi zlepší vyhlídky nemocných. Pozitivní výsledky screeningu se vždy potvrzují dalšími testy, jak je popsáno v další části textu.

Pokud screening na nemoc neukázal anebo ho dítě nepodstoupilo, usuzuje se na CF na základě:

• příznaků na dýchacím ústrojí (kašle, zahlenění, častých infekcí);
• neprospívání a objemných mastných stolic (což nemusí být přítomno u 15 % dětí);
• slaného potu a řady dalších. 

Klíčové pro potvrzení či vyloučení diagnózy jsou výsledky tzv. potního testu a následného genetického vyšetření.

Potní test neboli vyšetření koncentrace chloridů (ve formě solí) v potu se provádí ambulantně a je zcela bezbolestné. Před testem ani při něm není žádné omezení dítěte v režimu a příjmu stravy. Test trvá okolo 45 minut. Výsledek je znám do 3 hodin. 

Při testu se sbírá pot z předloktí. Potní žlázy se podnítí tzv. pilokarpinovou iontoforézou k hojné tvorbě potu na malé plošce kůže v místě vyšetření. Sebraný pot se chemicky analyzuje a zjišťuje se v něm koncentrace chloridů: 

• normální hodnoty: 10-30 mmol/l;
• hraniční hodnoty: 30 a 60 mmol/l, diagnózu ani jednoznačně nepotvrdí, ani nevyloučí;
• hodnoty svědčící pro CF: 60 mmol/l a více. 

V případě hraničních nebo vysokých hodnot následuje molekulárně genetické vyšetření.

Molekulárně genetickým vyšetřením DNA získané z krve se hledají odchylky (mutace) v genu CFTR [1]. Molekulárně genetické vyšetření potvrdí diagnózu CF nalezením dvou mutací. Jednu mutaci zdědil nemocný od otce, druhou od matky. Oba jeho rodiče jsou tedy zdravými přenašeči tohoto onemocnění a riziko narození dalšího dítěte s CF je v každém těhotenství 25 %. V rodinách nemocných s CF se doporučuje molekulárně genetické vyšetření širokého příbuzenstva.

Diagnostika v těhotenství

V rizikových rodinách (kde se již narodilo dítě s CF), se ve 12.–13. týdnu dalšího těhotenství provádí prenatální diagnostika. Ta spočívá v odběru buněk z části placenty (tzv. choriových klků), ze kterých je izolován genetický materiál plodu a následně vyšetřen gen pro CF. Odběr provádí zkušený gynekolog pod kontrolou ultrazvuku. Riziko možných komplikací je minimální, v zásadě nepřekračuje jedno procento. 

Od 16.–17. týdne těhotenství lze provést amniocentézu, což je odběr malého množství plodové vody obsahující buňky plodu. Molekulárně genetické vyšetření získaných buněk plodu odhalí, zda se vyvíjí plod s CF nebo zdravý jedinec, který nezdědil ani jednu mutaci, nebo zdravý nosič mutace. Definitivní výsledky tohoto vyšetření jsou známy zhruba do tří týdnů po odběru. 

Prokáže-li se vývoj nemocného dítěte, mají rodiče možnost svobodného rozhodnutí, zda těhotenství ukončit, a to vždy po podrobném informování lékařem genetikem. V souladu se zákony České republiky je ukončení těhotenství z genetických důvodů možné provést do konce 24. týdne těhotenství. 

V současnosti lze v některých případech také nabídnout metodu preimplantační diagnostiky. Jedná se o umělé oplodnění, při kterém jsou k těhotenství vybrána pouze zdravá embrya, tedy taková, která nemají dvě mutace genu pro CF.

Jak se léčí cystická fibróza?

Včasné zahájení léčby je velmi důležité. Není-li cystická fibróza u dítěte včas zjištěna, může být diagnóza stanovena až v době, kdy jsou rozvinuté závažné komplikace, nevratné změny v plicích a je postižen celkový tělesný vývoj. Proto se při podezření vždy obraťte na vašeho lékaře pro děti a dorost.

Včasné stanovení diagnózy, bezprostřední zahájení léčby, její důsledné dodržování a pátrání po prvních příznacích případných komplikací s jejich okamžitou léčbou dává šanci na dobrou kvalitu života a prodlužování věku života nemocných.

Pacienti se v Česku léčí v jednom z pěti center CF: v Praze (FN Motol), Brně (FN Brno), Hradci Králové (FN Hradec Králové), Plzni (FN Plzeň) a Olomouci (FN Olomouc). Rodiče mají možnost po potvrzení diagnózy absolvovat edukační pobyt v CF centru FN Motol a v CF centru FN Brno, během kterého se učí, jak zvládat každodenní péči o zdraví malého pacienta, jak správně provádět dechová cvičení a jak správně používat inhalační pomůcky. 

Léčba CF je komplexní a celoživotní. Zaměřuje se na prevenci projevů onemocnění a jeho komplikací a na zmírnění příznaků. Nosnými pilíři léčby jsou:

• Péče o dobrou průchodnost dýchacích cest, která spočívá v inhalacích látek ovlivňujících hustotu hlenu a v následné fyzioterapii, kterou se hlen z dýchacích cest odstraní. 
• Potlačení infekce a zánětu protizánětlivou antibiotickou léčbou. Antibiotika se u nemocných s CF nasazují ihned při prvních známkách infekce a ve vysokých dávkách. Podávají se v tabletách, inhalačně nebo intravenózně (do žíly). 
• Péče o dobrý stav výživy je důležitá i pro činnost dýchacího ústrojí. Pro nedostatečnou funkci slinivky břišní musejí nemocní CF užívat před každým jídlem trávicí enzymy v kapslích. Potřebují vysokokalorickou dietu, která by měla obsahovat o 30–50 % více energie než strava jejich zdravých vrstevníků. Nedaří-li se udržet váhu, dostávají nemocní doplňkovou výživu ve formě nutričních nápojů nebo výživu podávanou sondou přímo do žaludku, případně nitrožilně. Denně je třeba dodávat i v tucích rozpustné vitamíny (A, D, E a za určitých okolností i K) a sůl buď ve formě minerálek, nebo přisolováním stravy. 
• Fyzioterapie pro udržení plicních funkcí spočívá v dechové a pohybové rehabilitaci, která pomáhá odstraňovat hlen z plic a zlepšovat kondici pacienta a držení těla.
• Užívání moderních léků (tzv. modulátorů CFTR), které sice zatím nedokáží CF vyléčit, ale zaměřují se na její příčinu, tedy na opravu vadného chloridového kanálu (tj. genu CFTR). Léčba se podává v závislosti na věku pacienta a mutacích genu CFTR. 
• Při zhoršení zdravotního stavu je třeba nemocné hospitalizovat, podávat vysoké dávky antibiotik do žíly, případně kyslíkovou léčbu. Nelze-li průběh nemoci zvládnout intenzivní léčbou a stav nemocných se nezadržitelně zhoršuje, je zvažována transplantace plic.

Léčba komplikací spojených s CF

Cukrovka vázaná na CF se liší od „běžné“ cukrovky dětí, které CF nemají. Její začátek může být nenápadný a je třeba po ní u všech dětí s CF po 10. roce života pátrat. Liší se i její léčba: podává se inzulín a neomezuje se dieta, protože nemocní musejí stále dodržovat zásady vysokokalorického příjmu potravy.

Jaterní onemocnění vázané na CF může vyústit v cirhózu jater. 

Ostatní komplikace (osteoporóza a další) se léčí obvyklým způsobem.

Související odkazy

1. Fakultní nemocnice Motol: Genetika cystické fibrózy (odkaz vede na PDF soubor na webu fnmotol.cz, 120 kB)
2. Klub cystické fibrózy (odkaz vede na stránky klubcf.cz)