Postcovidový syndrom

Jak dlouho trvá zotavení po prodělání onemocnění COVID-19?

Doba pro zotavení po nemoci COVID-19 je u každého jiná. Mnoho lidí se cítí lépe za několik dní, někteří jsou v plné kondici až za několik týdnů. Většinou dochází k plné rekonvalescenci během 12 týdnů. Proto o stavu trvajícím delší dobu hovoříme jako o postcovidovém syndromu.

Mohou se vyskytovat po prodělání onemocnění COVID-19 nějaké dlouhodobé potíže?

Ano. U některých lidí mohou obtíže po prodělaném onemocnění COVID-19 trvat týdny až měsíce. Zhruba jedna třetina zasažených jsou však pacienti nemocní 3 a více let. Postcovidový syndrom (také označován jako chronický covid) je soubor příznaků, které přetrvávají po 12 a více týdnech od infekce SARS-CoV-2. Současná definice Světové zdravotnické organizace (WHO ) zdravotních obtíží po COVID-19 uvádí, že je to „stav, který se vyskytuje u jedinců s pravděpodobnou nebo potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 v anamnéze, obvykle tři měsíce od začátku onemocnění COVID-19, s příznaky, které trvají alespoň dva měsíce a nelze je vysvětlit alternativní diagnózou“ [1].

Lze určit skupiny lidí, u kterých je postcovidový syndrom pravděpodobnější?

Potíže přesahující akutní fázi infekce mohou postihnout kohokoliv napříč celým věkovým spektrem. Celkově se odhady zátěže postcovidových obtíží v obecné populaci sbíhají kolem bodové prevalence 6–7 % u dospělých a přibližně 1 % u dětí.

Déle trvající a také výraznější zdravotní problémy se častěji vyskytují u žen, u lidí, kteří prodělali závažnou formu onemocnění COVID-19, dále u lidí se stávajícím chronickým onemocněním, u neočkovaných osob či u osob s multisystémovým zánětlivým syndromem (PIMS). Pacienti s komorbiditami, obézní jedinci, kuřáci, lidé nad 50 let a zejména lidé starší 85 let, ženy a hospitalizovaní pacienti častěji uvádějí dlouhodobé příznaky.

Postcovidové obtíže však může mít každý, kdo byl infikován virem SARS-CoV-2. Potíže mohou mít tedy i lidé, kteří měli mírný nebo bezpříznakový průběh onemocnění. Více než 85 % [2] dlouhodobě zasažených jsou pacienti, kteří nebyli s akutní infekcí hospitalizovaní. Největší množství zasažených lidí se nachází v rozpětí mezi 36-50 let, tedy jsou to lidé v produktivním věku [3]. U 2,4 % žen a 1,3 % mužů se objevují takové projevy, které závažně limitují jejich základní běžné fungování [4].

Má očkování proti COVID-19 vliv na výskyt zdravotních potíží po prodělání onemocnění? 

Lidé očkovaní proti COVID-19 mají menší pravděpodobnost nákazy, v případě nákazy pak menší pravděpodobnost závažného průběhu a postcovidového syndromu. Naopak neočkovaní lidé mají po nákaze vyšší pravděpodobnost postcovidových obtíží. 

V kohortové studii (jde o studii, která zjišťuje souvislost mezi rizikovým faktorem a vznikem onemocnění) ve Spojeném království byla první dávka vakcíny spojena s počátečním 12,8% snížením pravděpodobnosti rozvoje postcovidových obtíží, zatímco druhá dávka vakcíny byla spojena s počátečním 8,8% snížením. 

Ze studie průlomových infekcí vyplývá, že lidé, kteří dokončili základní očkování proti onemocnění COVID-19 a vyvinula se u nich průlomová infekce SARS-CoV-2, měli o 49 % menší pravděpodobnost, že budou hlásit příznaky přetrvávající alespoň čtyři týdny po infekci, než neočkovaní lidé. 

Očkování bylo spojeno s počátečním 14,9% snížením pravděpodobnosti postcovidových obtíží po první dávce adenovirové vektorové vakcíny a 8,9% snížením po první dávce mRNA vakcíny. Snížení pravděpodobnosti po druhé dávce vakcíny bylo u obou typů vakcín podobné, 8,7 % u adenovirové vektorové vakcíny a 8,9 % u mRNA vakcíny.

Existují však i vzácné případy, kdy očkování vyvolává problémy podobné postcovidovým obtížím (tzv. postvakcinační syndrom). 

O jakých zdravotních problémech lze konkrétně při postcovidovém syndromu uvažovat?

Postcovidové obtíže zahrnují širokou škálu zdravotních problémů, které se objevují po infekci virem SARS-CoV-2. Může se jednat o postižení jakéhokoliv orgánového systému. Dominantně jsou z jednotlivých orgánů postiženy plíce, srdce, slinivka břišní, ledviny a játra; z orgánových soustav – kromě dobře zmapovaných potíží dýchacího systému – se vyskytují také dlouhotrvající postižení neuroimunitního systému, jakož i postižení kardiovaskulárního nebo gastrointestinálního systému [2, 3]. Potíže se mohou vyskytovat v různých kombinacích postižení těchto orgánových systémů, proto mluvíme o onemocnění multisystémovém a komplexním. Při bližším zkoumání lze identifikovat subtypy nebo shluky symptomů, které lze přesněji diagnostikovat a léčit [5,2], jejich vymezení však přesahuje rámec tohoto stručného přehledu.

Mezi nejčastější postcovidové obtíže patří:

• chronická únava, která negativně ovlivňuje každodenní život;
• snížená tolerance fyzické zátěže, případně zhoršení stavu po zátěží nebo takzvaná „ponámahová nevolnost“ nejen po fyzické, ale i mentální zátěži;
• bušení srdce, závratě, prudké změny tepu a/nebo tlaku po postavení, projevy tzv. dysautonomie/ortostatické intolerance;
• bolesti hlavy;
• bodavé bolesti a mravenčení v končetinách; 
• bolesti svalů a kloubů;
• kognitivní potíže označované někdy také souhrnně jako „mozková mlha“ – potíže se soustředěním, pamětí, vybavováním slov;
• zvýšené teploty;
• dušnost;
• kašel;
• bolesti v krku;
• nově vzniklé potravinové intolerance a hyperaktivace žírných buněk;
• změny chuťových a čichových vjemů.

Někteří lidé pociťují deprese nebo úzkost. Mezi další příznaky mohou patřit bolesti na hrudi a vyrážka. Objevit se mohou také bolesti břicha a průjem nebo změny frekvence a síly menstruačního cyklu. 

Mohou mít postcovidové obtíže i děti?

Ano. Vedle dětského multisystémového zánětlivého syndromu PIMS (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome) se nevyhýbají dětem i ostatní typy postcovidových obtíží. Zdravotní obtíže po onemocnění COVID-19 byly hlášeny u dětí z několika zemí. Celostátní studie v Dánsku ukázala, že postakutní COVID-19 u dětí je vzácný. 

Dle statistik Spojeného království jím trpí přibližně 1 % nakažených dětí [6]. Nejčastějšími déletrvajícími příznaky u školních dětí s anamnézou infekce SARS-CoV-2 v této studii byly ztráta čichu, ztráta chuti, únava, dýchací potíže, závratě, svalová slabost a bolest na hrudi. Většina příznaků odezněla během jednoho až pěti měsíců, avšak přibližně čtvrtina zasažených dětí má postcovidové potíže více než rok.  

Jak poznám, že se u mě jedná o postcovidový syndrom?

K diagnostice postcovidových obtíží neexistuje žádný speciální test. Lidé mohou mít širokou škálu příznaků, jejichž podkladem mohou být i jiné, dříve existující zdravotní problémy. Diagnóza postcovidového syndromu (kód U09.9) je stanovena lékařem na základě podrobného vyšetření pacienta. Postcovidový syndrom může být diagnostikován také u lidí, kteří nebyli na COVID-19 laboratorně testováni, ale byli v úzkém kontaktu s nemocným.

Existuje nějaká prevence postcovidového syndromu?

Nejlepším způsobem, jak zabránit postcovidovému syndromu, je chránit sebe a ostatní před onemocněním. Mezi preventivní opatření patří očkování a dodržování nefarmakologických opatření („3R“ – roušky, ruce, rozestupy). Je důležité sledovat aktuální informace o výskytu onemocnění a doporučení odborníků. 

Jaký je systém péče o pacienty s postcovidovým syndromem v ČR?

V případě akutních obtíží souvisejících s proděláním COVID-19 trvajících do 3 měsíců by pacienti měli být vyšetřeni u svého praktického lékaře, nebo u spádového plicního lékaře. Následná péče je věnována řešení možných potíží pacientů po překonání COVID-19 a vyloučení jiných příčin. Pacienti s výraznými respiračními obtížemi nebo vícečetnými obtížemi s výrazným podílem potíží respiračních jsou dále v péči pneumologa. Pneumolog a praktický lékař zajišťují rovněž došetření případných známek extrapulmonálního postižení. 

Lidé s postcovidovým syndromem jsou sledováni pneumologem do doby vymizení respiračních příznaků a současně normalizace plicních nálezů: lze předpokládat nutnost sledování po dobu 1–3 let. Bude-li reziduální (zbytkový) nález přetrvávat, tak i déle. Naopak při vymizení všech patologických nálezů souvisejících s postcovidovým syndromem, bude dispenzarizace ukončena ihned. 

Komplikované a/nebo multisystémové případy postcovidového syndromu mohou být konzultovány a řešeny v mezioborových centrech postcovidové péče.

Jak mám rehabilitovat s postcovidovým syndromem?

Následkem prodělání nemoci COVID-19 se často objevuje úbytek svalů, snížená tolerance fyzické zátěže, změna dechového vzorce a jiné problémy, pro které byly zavedeny specializované rehabilitační postcovidové programy. Rehabilitace nebo cvičení v domácím prostředí mohou významně zlepšit zdravotní stav u některých osob s postcovidovými následky. Příručka pro pacienty je dostupná na stránkách centra Plicní kliniky FN Hradec Králové [7]. Vzhledem k heterogenitě postcovidových projevů však WHO doporučuje k rehabilitaci přistupovat s opatrností.

Upozornění pro rehabilitaci a pohyb – bezpečná rehabilitace

Před zvážením fyzického cvičení by měla být vyloučena námahová desaturace a srdeční poškození [8, 9].

Ortostatická intolerance* a nepřiměřené ponámahové zhoršení zdravotního stavu (PESE/PEM**) viz níže v článku, případně další stavy nazývané souhrnně intolerancí zátěže rehabilitaci za určitých podmínek připouští, jejich přítomnost však bude vyžadovat pečlivou úpravu intervencí (postupů, zásahů) s ohledem na tyto diagnózy, aby byla rehabilitace bezpečná [8,9]. Na rozdíl od snížené tolerance fyzické zátěže, která je častým následkem hospitalizace, není intolerance zátěže spojená s fyzickou kondicí a jejím úbytkem. V některých případech intolerance zátěže odezní s projevy onemocnění, není však známa její příčina ani kauzální léčba (léčba příčiny). Neexistují důkazy o prospěšnosti rehabilitační intervence v léčbě intolerance zátěže. Naopak existují předběžné zprávy o škodlivosti zatížení nad určitým, pro pacienta specifickým, limitem [10].

* Ortostatická intolerance se projevuje kolísáním krevního tlaku anebo srdeční frekvence při vertikalizaci (uvedení člověka do stoje), teplotní dysregulací (neschopnost těla udržet stabilní vnitřní teplotu), nadměrným pocením, točením hlavy, bolestí na hrudi a synkopou (mdloba) [8]. Mezi extrémní formy patří POTS (syndrom posturální ortostatické tachykardie, diagnóza G90.9), kdy dochází k výraznému zvýšení tepové frekvence po postavení (o více než 30 úderů za minutu nebo na tepová frekvence dosahuje více než 120 úderů při pasivním stání), nebo ortostatická hypotenze (diagnóza I95.1), kdy po vertikalizaci dochází k výraznému poklesu tlaku (systolický o více než 20 mmHg či pod 90 mmHg, diastolický o více než 10 mmHg) [11,12]. K orientačnímu hodnocení lze při běžném vyšetření v ordinaci provést tzv. NASA lean test [12, 13]. V případě podezření na POTS je vhodné jej potvrdit specializovaným testem na nakloněné rovině (HUTT - Head-up tilt table test). 

Mezi základní opatření patří pokyny, jak se vyhnout faktorům zhoršujícím projevy, jako je teplé prostředí, horké sprchy, námaha, konzumace velkých porcí a náhlé přesuny z polohy vleže/vsedě do vzpřímené polohy. Pomáhat také může například dostatečný příjem tekutin a soli a používání kompresních punčoch a břišních pásů [8,9]. Měly by být zváženy úpravy prostředí, např. použití sprchové stoličky nebo podavače předmětů, aby se snížila potřeba ohýbat se [8].

** PESE/PEM (nepřiměřené pozátěžové zhoršení zdravotního stavu), jako extrémní forma intolerance zátěže, je klíčovým projevem postcovidového subtypu chronického únavového syndromu - ME/CFS [12].

WHO tento stav ve svých doporučených postupech ke COVID-19 definuje takto: „zhoršení symptomů, které může následovat po minimální kognitivní, fyzické, emocionální nebo sociální aktivitě nebo aktivitě, která byla dříve tolerována. Příznaky se obvykle zhoršují 12 až 72 hodin po aktivitě a mohou trvat dny nebo dokonce týdny, což někdy vede k relapsu (návrat příznaků nemoci). PESE/PEM může přispívat k epizodické povaze postižení po onemocnění COVID-19 [8, 14]. 

Pro orientační zhodnocení může být užitečný také krátký dotazník DSQ-PEM [10,12,15] (verze v češtině zde: https://drive.google.com/file/d/1KUhWIrAP64WK9IX1JTvONeb-sbQqGbhA/view). 

Mezi základní opatření patří tzv. pacing, neboli řízení tempa a prokládaní aktivit přestávkami individuálně dle vlastních (někdy i velice malých limitů) tak, aby k PESE/PEM nedocházelo [9, 12].

Tímto však výčet symptomů ani opatření pro bezpečnou rehabilitaci nemusí končit, při diagnostice i zvažování intervencí je nutné vycházet z unikátní kombinace symptomů každého pacienta. 

Související odkazy

1. Definice postcovidového syndromu, World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID-19): Post COVID-19 condition. 2021 (odkaz vede na stránky who.int a je dostupný pouze v angličtině)
2. Klein, J., Wood, J., Jaycox, J.R. et al. Distinguishing features of long COVID identified through immune profiling. Nature 623, 139–148 (2023). (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nature.com)
3. Davis, H.E., McCorkell, L., Vogel, J.M. et al. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol 21, 133–146 (2023). (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nature.com)
4. Long Covid is affecting women more than men, national survey finds, Spencer Kimball (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nature.com)
5. Liew, F., Efstathiou, C., Fontanella, S. et al. Large-scale phenotyping of patients with long COVID post-hospitalization reveals mechanistic subtypes of disease. Nat Immunol 25, 607–621 (2024). (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nature.com)
6. New-onset, self-reported long COVID after coronavirus (COVID-19) reinfection in the UK: 23 February 2023 (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web ons.gov.uk) 
7. Fakultní nemocnice Hradec Králové (FNHK): Jak rehabilitovat po COVID - příručka pro pacienty (odkaz vede na web fnhk.cz)
8. Clinical management of COVID-19: Living guideline, 18 August 2023 (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web who.int)
9. World Physiotherapy: World Physiotherapy Response to COVID-19 Briefing F living with Long COVID: physical activity and exercise. 2021 (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web world.physio)
10. Appelman, B., Charlton, B.T., Goulding, R.P. et al. Muscle abnormalities worsen after post-exertional malaise in long COVID. Nat Commun 15, 17 (2024) (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nature.com)
11. Vernino S,..., Raj SR. Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): State of the science and clinical care from a 2019 National Institutes of Health Expert Consensus Meeting-Part 1. Auton Neurosci. 2021 (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web ncbi.nlm.nih.gov)
12. Hoffmann, K., Hainzl, A., Stingl, M. et al. Interdisziplinäres, kollaboratives D-A-CH Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom. Wien Klin Wochenschr 136 (Suppl 5), 103–123 (2024) (článek je dostupný pouze v němčině a odkaz vede na web link.springer.com)
13. NASA 10 Minute Lean Test, Instructions for Providers (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web batemanhornecenter.org)
14. National Institute for Health and Care Excellence: Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy)/Chronic Fatigue Syndrome: diagnosis and management, NICE Guideline 2021 (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nice.org.uk) 
15. DePaul Symptom Questionnaire - Post-Exertional Malaise short form (DSQ-PEM) (text je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nice.org.uk)
16. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Factsheet on COVID-19 (odkaz vede na web ecdc.europa.eu; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
17. National Health Service (NHS): Long-term effects of coronavirus (long COVID) (odkaz vede na web nhs.uk; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
18. U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Long COVID Basics (odkaz vede na web cdc.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
19. WHO: Clinical management of COVID-19 (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web who.int)
20. Al-Aly, Z., Davis, H., McCorkell, L. et al. Long COVID science, research and policy. Nat Med 30, 2148–2164 (2024). (článek je dostupný pouze v angličtině a odkaz vede na web nature.com)
21. Specifické diagnózy spojené s long covidem, kurzy a informace pro lékaře ve zkratce, z akreditovaného semináře ČPFS, doc. MUDr. Dobrodenková, PhD. (odkaz vede na youtube.cz)