14 min. čtení
Jaké existují metody léčby bolesti?
Vhodný léčebný plán v ideálním případě vypracuje lékař společně s pacientem. Léčebný plán má pacientovi umožnit vést život s co nejmenšími bolestmi a pokud možno se vyhnout vedlejším účinkům léčby.
Léčebný plán vždy závisí na typu bolesti (viz článek Bolest: co to je?), její intenzitě a příčině. Důležitou roli hraje i délka trvání bolesti: akutní bolest se léčí jinak než chronická. Rozdíly jsou i v léčbě chronické bolesti: například chronická bolest pohybového aparátu, jako jsou bolesti kloubů nebo bolesti zad, se léčí jinak než bolest způsobená nádorovým onemocněním.
Kromě mnoha různých léků proti bolesti existuje i celá řada nemedikamentózních léčebných metod, které jsou stručně zmíněny níže v textu. Odborníci na léčbu bolesti obecně doporučují kombinaci medikamentózních a nemedikamentózních metod; konkrétní doporučení jsou však vždy přizpůsobena danému pacientovi [1].
Medikamentózní léčba bolesti
Léky proti bolesti jsou označovány odborným názvem analgetika. Odborníci přitom rozlišují různé typy analgetik. Podle mechanismu účinku se léky proti bolesti dělí na neopioidní analgetika, opioidní analgetika a koanalgetika (viz níže). V závislosti na typu a intenzitě bolesti může lékař navrhnout kombinaci různých analgetik. Některé léky jsou určeny k tzv. perorálnímu podání (tedy polykání, ve formě tablet nebo tobolek), jiné jsou podávány ve formě čípků, injekcí nebo infuzí, případně aplikovány lokálně ve formě mastí nebo náplastí. Při dlouhodobém užívání mohou léky proti bolesti způsobit někdy závažné nežádoucí účinky. O případných rizicích lékař pacienta vždy předem informuje a zároveň s ním probere dávkování a délku užívání konkrétních léků.
Neopioidní analgetika
Při mírných až středně silných bolestech lékař nejprve doporučí analgetika ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) [2]. Tyto léky se většinou užívají perorálně (tzn. polykají se). Lze je však aplikovat i lokálně (ve formě masti nebo náplasti), například při zánětech kloubů. Často používanými účinnými látkami ze skupiny NSAID jsou kyselina acetylsalicylová, diklofenak a ibuprofen. NSAID se vyznačují mj. tím, že kromě tlumení bolesti mají i protizánětlivé účinky. Proto jsou tyto léky zvláště vhodné pro všechny typy bolesti způsobené zánětem, např. při revmatických onemocněních.
Opioidní analgetika
Opioidní analgetika jsou léky na předpis, které potlačují přenos signálů bolesti v míše a v mozku. Lékaři doporučují opioidy při středně silných až velmi silných bolestech, pokud jiná opatření a léky proti bolesti nejsou dostatečně účinné [3]. Opioidní analgetika velmi dobře účinkují na mnoho typů akutní bolesti. Účinně ulevují rovněž od nádorové bolesti. Méně účinné jsou při chronických bolestech pohybového aparátu, například při nespecifické bolesti dolní části zad. Málo účinkují i při migrénách, tenzních bolestech hlavy a dráždivém tračníku.
Odborníci rozlišují mezi slabými opioidy (např. kodein či tramadol) a silnými opioidy (např. fentanyl či morfin). Opioidy mohou mít nepříjemné, někdy i nebezpečné vedlejší účinky. V některých případech mohou navíc vyvolat fyzickou závislost.
Odborníci doporučují, aby lidé užívající opioidní analgetika chodili na pravidelná kontrolní vyšetření. Lékař tak může zkontrolovat, zda jsou léky dostatečně účinné, a v případě možných vedlejších účinků včas zasáhnout.
Koanalgetika
Koanalgetika jsou léky, které jsou ve skutečnosti určeny k jinému použití než k léčbě bolesti (např. k léčbě deprese, křečí apod.). Koanalgetika jsou doporučována mimo jiné při přetrvávající neuropatické bolesti. Do skupiny koanalgetik se řadí antiepileptika a antidepresiva, v širším pojetí pak i další skupiny léčiv (lokální anestetika, bisfosfonáty, kalcitonin, myorelaxancia, kortikosteroidy, spasmolytika a benzodiazepiny) [4]. Koanalgetika někdy bývají kombinována s opioidními nebo neopioidními analgetiky (viz výše). Často nějakou dobu trvá, než koanalgetika bolest skutečně zmírní. Aby se překlenulo období do nástupu účinku, lékař někdy na začátku léčby předepíše pacientovi navíc další léky proti bolesti; ty pak lze později vysadit (ideálně po konzultaci s lékařem).
Nemedikamentózní léčba bolesti
Nemedikamentózní metody mají zásadní význam zejména při léčbě chronických bolestí. Někdy bývají doporučovány také jako doplňková léčba k analgetikům při akutních bolestech. Jednotlivé nemedikamentózní metody jsou stručně zmíněny v následujících odstavcích.
Pohybová aktivita
Pohyb může mít pozitivní vliv na bolest i na proces hojení, a to jak u akutní, tak u chronické bolesti. Kromě toho může pohyb pozitivně ovlivnit i náladu.
Relaxační metody
Různé relaxační metody, jako je autogenní trénink, jóga nebo progresivní svalová relaxace, mohou pomoci zmírňovat úzkost, napětí a křeče. Zejména při léčbě chronických bolestí mohou relaxační metody pomoci prolomit začarovaný kruh bolesti a rostoucího svalového napětí.
Fyzioterapie
Speciální, individuálně přizpůsobené cviky (ideálně pod vedením fyzioterapeuta) mohou pomoci zmírnit bolest, posílit svalstvo a zlepšit pohyblivost. Do oblasti fyzioterapie patří i různé masážní techniky a úchopy pro uvolnění svalů a kloubů. Nejvhodnější metoda závisí mimo jiné na tom, jak dlouho bolest trvá a o jaký typ bolesti se jedná. Někdy se používá léčba chladem (ve formě chladivých polštářků nebo studených obkladů), jindy naopak léčba teplem (ve formě hřejivých obkladů nebo infračerveného záření).
Psychoterapie
Chronická bolest může být velmi zatěžující a často má negativní vliv na psychiku. Psychické faktory, jako je strach, smutek nebo pocit přetížení, mohou bolest ještě zhoršovat. Pomocí kognitivně behaviorální terapie se člověk může naučit bolest lépe zvládat. Kromě toho se naučí, jak se zbavit strachu a negativních myšlenek, které mohou bolest ještě zesilovat.
Školení a semináře
Speciální školení a semináře mohou pacientům pomoci lépe porozumět jejich onemocnění a naučit se s bolestí zacházet. Během školení se pacient naučí mj. šetrnější pohyby, které mohou ulevit bolestivým částem těla. I to může pomoci prolomit začarovaný kruh bolesti a zbavit se obav, které bolest udržují (např. strach z pohybu).
Intervenční léčba bolesti
Někdy nelze bolest dostatečně zmírnit ani pomocí kombinace výše popsaných metod. V takových případech může lékař doporučit takzvanou intervenční léčbu bolesti. Při této léčbě se léky nebo jiné metody aplikují přímo do oblasti nervů, míchy nebo mozku. Díky tomu může léčba působit přímo na bolestivé místo. Některé metody intervenční léčby bolesti jsou stručně popsány v následujících odstavcích.
Nervová blokáda
Při nervové blokádě spočívá úleva od bolesti v tom, že se přeruší přenos bolesti konkrétním nervem do mozku. Takový zákrok se zvažuje například po určitých operacích, při těžko zvladatelné bolesti způsobené nádorovým onemocněním nebo při neuralgii trigeminu.
Při samotném zákroku lékař vstříkne lokální anestetikum (a často i další lék) do blízkosti nervu, nervového svazku nebo ganglia (shluku buněčných těl neuronů v periferním nervovém systému). Zákrok se často provádí pod kontrolou CT nebo ultrazvuku: tím si lékař může být jistý, že injekce je aplikována na správné místo. Touto metodou lze dosáhnout dočasné úlevy od bolesti.
Nervovou blokádu lze použít například při akutním výhřezu meziobratlové ploténky. Lékař při zákroku vstříkne lokální anestetikum (a někdy i protizánětlivý lék) těsně vedle podrážděného nervového kořene.
Dlouhodobé nervové blokády (a tím i odpovídající úlevy od bolesti) lze dosáhnout zničením určitého nervu pomocí chladu, tepla nebo chemické látky. Tato metoda se používá například při silných bolestech způsobených nádorovým onemocněním.
Zákroky v blízkosti míchy
V určitých případech odborníci doporučují některé zákroky v blízkosti míchy. Mezi ty se řadí například tzv. intratekální a epidurální podání léků. Při tomto postupu chirurg během malého zákroku zavede tenkou hadičku (katétr) do blízkosti míchy; katétr pak připojí k tzv. implantabilní infuzní pumpě. Prostřednictvím této pumpy pak lze podávat léky (většinou opioidy) přímo do blízkosti míchy. Léky tak mohou působit přímo na nervy v míše, čímž se přeruší přenos bolesti do mozku. Tato metoda se používá mimo jiné při velmi silných bolestech, nádorovém onemocnění, roztroušené skleróze nebo paraplegii.
Neurostimulace
Neurostimulace je souhrnné označení pro různé postupy, při nichž se pod kůži zavádí malé zařízení, tzv. neurostimulátor. Ten vysílá elektrické signály do určitých oblastí nervového systému (liší se podle použité metody). Neurostimulace se používá například u některých lidí, kteří trpí trvalými neuropatickými bolestmi. Mezi neurostimulační metody se řadí mimo jiné:
- Epidurální stimulace míchy. Neurostimulátor vysílá slabé elektrické impulsy do míchy. Tím lze blokovat signály bolesti ještě předtím, než se dostanou do mozku. Optimálním výsledkem je úleva od bolesti.
- Periferní nervová stimulace. Tato metoda přichází v úvahu, pokud chronická bolest jednoznačně vychází z určitého nervu. Při operaci se do těsné blízkosti tohoto nervu umístí elektroda a připojí se k neurostimulátoru. Ten vysílá elektrické impulsy, které ovlivňují přenos bolesti. Optimálním výsledkem je opět úleva od bolesti.
Existuje však i celá řada dalších neurostimulačních metod [5, 6].
Jak se léčí akutní bolest?
Akutní bolest, která se vyskytuje při akutním onemocnění, po úrazu nebo operaci, lze většinou dobře léčit a zmírňovat. V mnoha případech mohou pomoci volně prodejné léky proti bolesti, např. ibuprofen nebo paracetamol. Tyto léky lze podávat ve formě tablet, kapek, čípků nebo náplastí.
V určitých případech může lékař doporučit také opioidní analgetika, která jsou vždy na předpis. Typickými příklady jsou rozsáhlejší operace nebo některá onemocnění, která jsou spojena s velmi silnými bolestmi (například akutní pankreatitida). V případě potřeby může lékař tato analgetika podávat také prostřednictvím infuze nebo epidurálního katétru. V závislosti na konkrétním případu mohou pomoci i některá další opatření, jako je klid na lůžku, chladivé obklady, fyzioterapie nebo psychologická podpora. V některých případech může lékař doporučit pacientovi, aby i přes akutní bolesti zůstal fyzicky aktivní (například při bolestech krku nebo zad).
Jak se léčí chronická bolest?
Chronická bolest je často obtížně léčitelná a ne vždy je možné dosáhnout úplného odstranění bolesti. Ve většině případů však lze bolest zmírnit natolik, aby člověk mohl mít dobrou kvalitu života.
Ještě před zahájením léčby lékař pacientovi vysvětlí, jaké zmírnění bolesti lze od léčby očekávat. Úspěch léčby se přitom posuzuje nejen podle zmírnění chronické bolesti, ale také podle osobního pocitu pacienta – například to, zda pacient lépe zvládá svůj každodenní život, má lepší kvalitu života a lépe spí. Pokud je příčinou přetrvávající bolestí chronické onemocnění, je významou součástí léčby bolesti právě léčba tohoto onemocnění.
Při pravidelných kontrolních vyšetřeních může lékař posoudit úspěšnost léčby bolesti a včas rozpoznat případné vedlejší účinky.
Multimodální léčba bolesti
K úspěšnému zmírnění chronické bolesti je často nutné použít několik léčebných metod současně. Samotné užívání léků proti bolesti většinou nestačí. Proto lékař většinou doporučí i nemedikamentózní metody (viz výše). Součástí tohoto přístupu je i nalezení osobních strategií, které člověku pomohou lépe se s bolestí vyrovnat. Pokud se léky kombinují s fyzioterapií, pohybovou léčbou, psychoterapií, speciálními školeními a relaxačními metodami, odborníci hovoří o tzv. multimodální léčbě bolesti. Pacientovi se v takovém případě věnují odborníci z různých oborů: kromě lékaře například i fyzioterapeut či psycholog.
Chronická bolest jiného než onkologického původu
Mezi chronické bolesti jiného než onkologického původu se řadí zejména revmatoidní artritida, artróza, chronické bolesti zad, chronické bolesti hlavy, bolesti kolen, bolesti při vyhřezlé ploténce nebo syndromu karpálního tunelu a fibromyalgie.
V případě chronické bolesti, která není způsobena zhoubným nádorem, lékaři doporučují upřednostnit nemedikamentózní léčebné metody. Obzvláště příznivý vliv na průběh chronické bolesti může mít pravidelná pohybová aktivita: přibližně dvěma třetinám pacientů s chronickou bolestí cvičení pomáhá v úlevě od bolesti. Lékař nebo fyzioterapeut pacientovi poradí, jak přizpůsobit typ i délku trvání pohybové aktivity jeho osobní situaci. Někdy mohou pomoci i jiné nemedikamentózní metody.
Teprve pokud chronickou bolest nelze dostatečně zmírnit pohybem, relaxací nebo jinými nemedikamentózními metodami, může lékař doporučit užívání léků proti bolesti. V první řadě bývají doporučovány nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Léky proti bolesti však často pomáhají jen v omezené míře. Často jsou doporučovány jen jako doplněk k nelékovým terapiím – například aby překlenuly dobu, než začnou působit nemedikamentózní metody.
Pokud se jedná o neuralgii (bolest v oblasti, která je zásobována určitým nervem), lze ji jen zřídka zmírnit běžnými léky proti bolesti. V takovém případě mohou pomoci mimo jiné antidepresiva a antiepileptika. Pokud je bolest omezena na jednu část těla, někdy pomáhají náplasti s účinnými látkami, které bolest zmírňují (například lidokain nebo kapsaicin).
Bolest při nádorovém onemocnění
Nádorové onemocnění může být provázeno silnými bolestmi. Intenzita bolesti se přitom může výrazně lišit podle typu nádorového onemocnění a jeho klinického stadia.
Také v případě nádorové bolesti se lékař snaží přizpůsobit léčbu na míru pacientovým osobním potřebám. V první řadě se bývají doporučovány léky. Neopioidní analgetika obvykle nedokážou bolest dostatečně mírnit. V takovém případě může lékař navrhnout užívání dlouhodobě působících opioidů: ty ve většině případů dokážou bolest zmírnit na snesitelnou úroveň. Jaký konkrétní lék a v jakém dávkování je předpesán, vždy závisí na individuální situaci konkrétního pacienta.
Někdy lékař doporučí i další léky na zmírnění bolesti, tzv. koanalgetika. Mezi ty se řadí například antidepresiva a kortikosteroidy.
Svůj význam mají u nádorové bolesti i nemedikamentózní metody léčby. Téměř nikdy však nebývají doporučovány jako jediná metoda léčby nádorové bolesti.
Na koho se mohu obrátit?
Pokud se s bolestí setkáváte poprvé, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle ke specialistovi.
Související odkazy
- Bohumil Skála, Jiří Kozák: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – Léčba bolesti (novelizace 2021). (odkaz vede na PDF soubor na webu svl.cz, 465 kB)
- Jitka Fricová: Neopioidní analgetika. Časopis lékařů českých 2018, 157(2): 74–78. (odkaz vede na web prolekare.cz)
- Marek Hakl, Pavel Ševčík: Opioidní analgetika v léčbě chronické bolesti. Remedia 2012, 22. (odkaz vede na web remedia.cz)
- Jitka Rychlíčková: Koanalgetika – správná volba a indikace. Praktické lékárenství 2015, 11(3): 93–95. (odkaz vede na PDF soubor na webu farmaciepropraxi.cz, 88 kB)
- Jiří Kozák, Ivan Vrba: Neuromodulační léčba chronické bolesti. Neurologie pro praxi 2020, 21(5): 356–362. (odkaz vede na PDF soubor na webu neurologiepropraxi.cz, 612 kB)
- Jitka Fricová: Účinný pomocník v léčbě chronické bolesti: Neurostimulační metody. Vesmír, 8. 5. 2018. (odkaz vede na web vesmir.cz)
