Bolest: co to je?

Jak je vnímána bolest?

Každý člověk vnímá bolest jinak: může být pálivá, bodavá, pulzující či tlaková. Bolest může být pociťována jako mučivá, vyčerpávající, děsivá nebo ochromující. Navíc různí lidé vnímají bolest s různou intenzitou: bolest, která je pro jednoho člověka nesnesitelná, může jiný člověk celkem dobře tolerovat.

Bolest může vznikat různými způsoby. Odborníci nejčastěji rozlišují mezi akutní bolestí a chronickou bolestí.

Co je akutní bolest?

Akutní bolest se objevuje náhle a je vyvolána konkrétní příčinou (například zraněním, zánětem nebo chirurgickým či stomatologickým zákrokem). Akutní bolest má důležitou varovnou a ochrannou funkci: upozorňuje nás na to, že v těle není něco v pořádku, např. že je přítomen zánět nebo zranění, případně že je něco příliš horké nebo příliš studené. Akutní bolest tedy chrání tělo před dalším poškozením. Kromě toho může akutní bolest způsobit, že člověk při zranění nebo nemoci šetří své tělo, což by mělo přispět k rychlejšímu uzdravení. Při silné bolesti reaguje celé tělo: zvyšuje se srdeční frekvence i krevní tlak, rozšiřují se zornice, člověk se potí. Tyto reakce jsou vyvolány noradrenalinem – hormonem, který se uvolňuje z dřeně nadledvin a řadí se mezi tzv. neurotransmitery.

Co je chronická bolest?

Pokud bolest trvá déle než tři měsíce nebo se opakovaně vrací, odborníci hovoří o chronické bolesti. Trvalá nebo opakující se bolest ztrácí svou varovnou funkci. Chronická bolest se tak může stát samostatným onemocněním. Nejčastěji se vyskytujícími chronickými bolestmi jsou bolesti zad, bolesti kloubů a bolest hlavy.

Chronická bolest může mít výrazně negativní dopad na kvalitu života: lidé pak mají často omezenou pohyblivost, mnoho z nich špatně spí a nejsou již tak výkonní jako dříve. K tomu se mohou přidat duševní potíže.

Na vzniku a přetrvávání chronické bolesti se mohou podílet tělesné, psychické i sociální vlivy. Chronická bolest může být způsobena každým z těchto tří faktorů, ale později jimi může být i dále ovlivňována. Odborníci doporučují, aby při léčbě chronické bolesti byly zohledněny všechny tři faktory.

Tělesné vlivy

Chronická bolest může mít svůj původ v tělesné příčině, jako je například úraz, operace či některá chronická onemocnění (artróza, vyhřezlá ploténka, zhoubný nádor apod.). Všechny tyto příčiny mohou vyvolat silné bolesti. Pokud silné bolesti nejsou dostatečně léčeny, hrozí nebezpečí, že budou přetrvávat nebo že se budou opakovat – někdy i v případě, že původní příčina bolesti již neexistuje.

Jedním z důvodů je to, že přetrvávající bolest může vést ke změnám v nervovém systému. Odborníci v této souvislosti hovoří o tzv. „paměti bolesti“ (angl. pain memory) [1, 2]. V některých případech pak chronická bolest již nemá nic společného s původním onemocněním, úrazem apod. Aby k takovým změnám v nervovém systému vůbec nedocházelo, odborníci doporučují bolest léčit včas [2].

Psychické a sociální vlivy

Na vzniku a přetrvávání bolesti se významně podílí i psychika. Chronická bolest může zpočátku vést k tomu, že člověk je čím dál zoufalejší, depresivnější a úzkostnější. Lidé s chronickou bolestí mnohdy špatně spí a čím dál více se uzavírají do sebe. Bolest zabírá stále více prostoru v jejich myšlení i jednání. Tím může tak vzniknout začarovaný kruh: úzkost a deprese chronickou bolest ještě zesilují. Sílící bolest pak způsobuje, že člověk je ještě depresivnější a úzkostnější, a z této bludné spirály nevidí cestu ven.

Kromě toho některé bolesti (např. bolest hlavy nebo bolest zad) mohou být vyvolány psychickou zátěží, jako je stres, smutek, úzkost nebo deprese. Lidé s duševním onemocněním (jako je např. deprese nebo úzkostná porucha) mají v určitých situacích větší sklon k rozvoji chronického bolestivého syndromu než lidé „psychicky v pohodě“.

Nakonec je třeba zmínit, že na vzniku a přetrvávání bolesti se mohou podílet i sociální vlivy, jako je situace v rodině, v práci nebo ve škole.

Bolest jako samostatné onemocnění: chronický bolestivý syndrom

Pokud lékař nemůže zjistit žádnou tělesnou příčinu chronické bolesti, je taková bolest považována za samostatné onemocnění. Pokud člověk trpí chronickou bolestí déle než šest měsíců, lékaři hovoří o chronickém bolestivém syndromu. Ten může být někdy důsledkem jiného onemocnění. Někdy však může vzniknout bez zjevné tělesné příčiny: konkrétními příklady jsou fibromyalgie, chronické bolesti hlavy či komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS).

Bolest: rozdíly mezi ženami a muži

Ženy trpí častěji než muži bolestmi a bolestivými onemocněními, například fibromyalgií nebo migrénou [3]. Častěji mají chronické bolesti, například bolesti zad, krku a kloubů. Příčiny tohoto jevu zatím nebyly objasněny. Odborníci se domnívají, že roli mohou hrát mimo jiné osobní predispozice a hormonální faktory. Kromě toho ženy pravděpodobně vnímají bolest jinak než muži, a častěji trpí bolestmi v několika částech těla zároveň. Navíc tyto bolesti u žen často trvají déle než u mužů. Ze studií kromě toho vyplývá, že práh bolesti je u žen nižší než u mužů [4].

Jak může v těle vznikat bolest?

Odborníci rozlišují různé formy bolesti podle toho, jak bolest vzniká a kde se vyskytuje. V některých případech může pacient trpět několika formami bolesti současně. Rozlišovány jsou zejména nociceptivní bolest a neuropatická bolest [5].

Nociceptivní bolest

Téměř v celém těle se nacházejí speciální smyslové buňky, které dokážou vnímat nejrůznější podněty z okolí i z vnitřku těla. Volná nervová zakončení některých smyslových buněk jsou označována odborným názvem nociceptory – a od tohoto pojmenování pochází i název nociceptivní bolest. Nociceptivní bolest může člověk dobře lokalizovat (tedy popsat, kde přesně se nechází) a v závislosti na příčině ji vnímá jako bodavou, pálivou nebo pulzující.

Obzvláště velké množství nociceptorů se nachází v kůži. Jsou však přítomny i ve svalech, kostech, kloubech a vnitřních orgánech. Nociceptory mohou být aktivovány mimo jiné teplem, chladem nebo tlakem zvenčí, poraněním nebo zánětem v těle.

Pokud se člověk například narazí do kolena nebo se dotkne horké plotny, nociceptory v příslušné povrchové části těla se aktivují a předávají signály do míchy a následně do mozku. Mícha dokáže reagovat velmi rychle a například zajistí, že člověk reflexivně odtáhne ruku z plotny. Signály jsou ale zpracovány i v mozku, aby člověk mohl bolest vnímat a vyhodnotit. Následně se spustí příslušné reakce, které mohou tělo ochránit před dalším poškozením (například ochlazení popálené ruky).

Bolest vycházející z vnitřního orgánu bývá vnímána spíše jako tupá, hluboko uložená nebo křečovitá. Taková bolest často není vnímána pouze v místě jejího vzniku, ale i v některé jiné části těla. Odborníci v takovém případě hovoří o přenesené bolesti: například bolest v oblasti pravého ramene může pocházet z onemocnění žlučníku apod. (obr. 1).

Obrázek 1: Přenesená bolest – schematický nákres. (Zdroj: depositphotos.com)

Typickými příklady nociceptivní bolesti jsou:

• bolest pohybového aparátu;
• zlomeniny;
• bolest při poranění kůže a sliznic;
• bolest při chronických zánětech, např. při onemocnění kloubů, jako je artróza nebo revmatická onemocnění;
• bolest po chirurgickém zákroku;
• bolesti vnitřních orgánů, např. při infarktu myokardu, žlučníkové kolice, gastritidě apod.;
• bolest hlavy.

Neuropatická bolest

Bolest může také vzniknout, když jsou podrážděny nebo poškozeny nervová vlákna, mícha nebo mozek. Odborníci pak hovoří o tzv. neuropatické bolesti. Ta může mít různé příčiny. Neuropatická bolest může vzniknout například v důsledku poranění nebo tlakového poškození nervu (typickým příkladem je tzv. syndrom karpálního tunelu). Neuropatická bolest se může objevit také v souvislosti s různými onemocněními, jako je diabetes mellitus, pásový opar, vyhřezlá ploténka, cévní mozková příhoda nebo zneužívání alkoholu. Pacienti často popisují neuropatickou bolest jako elektrizující, bodavou nebo pálivou bolest, která se vyskytuje spíše na větší ploše a může vyzařovat do určitých oblastí, které jsou zásobovány poškozeným nervem. Neuropatická bolest se může projevovat i brněním nebo hypestezií (sníženou citlivostí na vnější smyslové podněty, nejčastěji na dotek). Neuropatická bolest se někdy stává chronickou a může přetrvávat i po odstranění její skutečné příčiny.

Mezi neuropatické bolesti se řadí i fantomová bolest: jedná se o opakující se bolest, která je vnímána v části těla, která již neexistuje [6]. K tomu může dojít například po amputaci končetiny. Lidé trpící fantomovou bolestí tuto bolest popisují nejčastěji jako pálivou, brnící, svědivou nebo tlakovou.

Jak se diagnostikuje chronická bolest?

Má-li být léčba dlouhodobé bolesti úspěšná, lékař potřebuje získat co nejúplnější informace o dosavadním průběhu potíží i o aktuálním stavu pacienta.

Prvním krokem v diagnostice je podrobný anamnestický rozhovor. Lékař se pacienta bude vyptávat na stávající onemocnění, užívané léky a případné nálezy z jiných vyšetření (pokud pacient nějaká již podstoupil). Lékař se bude ptát i na možné duševní, rodinné nebo pracovní problémy. Důležitým zjištěním při anamnéze bolesti je i to, do jaké míry bolest člověka omezuje v každodenním životě (například zda má kvůli tomu potíže v práci nebo se spánkem). Samozřejmě padnou i otázky na stávající bolest, například tyto:

• Od kdy bolest trvá?
• Víte, co konkrétně bylo spouštěčem bolesti?
• Jak byste bolest popsal(a)? (např. pálivá, bodavá, pulzující, tlaková apod.)
• Jak často se bolest vyskytuje?

Při diagnostice může pomoci některý ze speciálních dotazníků, který pacient obvykle vyplní ještě před samotnou konzultací s lékařem.

Pomoci může i to, když si pacient vede deník pro záznam bolesti. Do něj si zapisuje, jak často a v jakých souvislostech se bolest objevuje. Kromě toho si do deníku může člověk zaznamenávat, kdy a kolik léků proti bolesti užil. Někdy se zaznamenává i typ, intenzita a trvání bolesti. Lékař tak získá dobrý přehled o pociťované bolesti a může lépe sledovat její průběh. Z deníku pro záznam bolesti lze navíc zjistit, jak účinná je stávající léčba.

Pro vyjádření intenzity bolesti se používají různé pomůcky. Často se používá numerická škála bolesti – tedy stupnice od 0 do 10, na níž člověk vyjádří, jak silnou bolest pociťuje: „0“ znamená bez bolesti a „10“ znamená nesnesitelnou bolest. U menších dětí lze místo čísel použít obrázky, například smějící, neutrální až zamračené obličeje (obr. 2).

Obrázek 2: Verbální škála bolesti (nahoře) a numerická škála bolesti (dole). Směrem zleva doprava intenzita bolesti narůstá. (Zdroj: Schmerzskala, Fabienne Reh, DocCheck, by BioRender.com (2023); převzato z https://app.biorender.com/biorender-templates; licencováno pod CC BY-NC-SA 3.0.)

Poté následuje důkladné fyzikální vyšetření a neurologické vyšetření. Díky tomu může lékař přesněji určit příčinu bolesti. V závislosti na konkrétním případu pak lékař může pacienta odeslat na další vyšetření, například:

• ultrazvukové vyšetření,
• výpočetní tomografie (CT),
• magnetická rezonance (MR),
• laboratorní vyšetření,
• vyšetření rychlosti vedení nervového vzruchu (někdy se používá zkratka NCV, která pochází z anglického výrazu nerve conduction velocity).

Teprve na základě přesné diagnózy lékař s pacientem prodiskutuje možnosti léčby bolesti.

Související odkazy

1. Theodore J. Price, Kufreobong E. Inyang: Commonalities between pain and memory mechanisms and their meaning for understanding chronic pain. Progress in Molecular Biology and Translational Science 2015, 131: 409–434. (odkaz vede na web pmc.ncbi.nlm.nih.gov; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
2. Bohumil Skála, Jiří Kozák: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – Léčba bolesti (novelizace 2021). (odkaz vede na PDF soubor na webu svl.cz, 465 kB)
3. Jakara Morgan, Krystal Magwood, Joslyn Smith, Marjorie R. Jenkins, Alyson J. McGregor, Kelly M. Quesnelle: Sex and gender differences in pain perception and management in clinical settings. All Life 2024, 17(1). (odkaz vede na web tandfonline.com; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
4. Jeffrey S. Mogil, Andrea L. Bailey: Sex and gender differences in pain and analgesia. Progress in Brain Research 2010, 186: 141–157. (odkaz vede na web sciencedirect.com; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
5. News Medical: What is the difference between nociceptive and neuropathic pain? [Jaký je rozdíl mezi nociceptivní a neuropatickou bolestí?] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
6. J. Lejčko: Fantomová bolest – klinický obraz a léčba. Anesteziologie a intenzivní medicína 2019, 30(1): 27–31. (odkaz vede na web prolekare.cz)