Akutní leukemie: léčba

V léčbě akutní lymfoblastické leukemie (ALL) i akutní myeloidní leukemie (AML) hraje nejvýznamnější roli chemoterapie [1]. V závislosti na podtypu onemocnění lze případně použít i některou z metod cílené protinádorové léčby.

Dnešní možnosti léčby akutní leukemie jsou výrazně lepší než např. v 80. letech 20. století. Pokroky v hematoonkologii například potvrdily, že reakce organismu na konkrétní typ léčby, ale i riziko recidivy a průběh onemocnění závisí na molekulárně biologických charakteristikách daného typu leukemie. Při návrhu nejvhodnější léčby odborníci navíc berou v úvahu i individuální faktory, jako je zejména věk pacienta a jeho celkový zdravotní stav.

Léčbu akutní leukemie lze rozdělit do několika fází, které jsou stručně popsány v následujících odstavcích.

Přípravná fáze před zahájením „hlavní“ léčby

V průběhu intenzivní léčby leukemie má být v poměrně krátké době zničeno velké množství nádorových buněk. To s sebou však přináší riziko tzv. syndromu nádorového rozpadu (TLS): rozpad mnoha buněk během velmi krátké doby může vést mimo jiné k závažnému krvácení, metabolickému rozvratu nebo poškození orgánů. Aby se těmto komplikacím předešlo, v některých případech se jako první krok provádí týdenní chemoterapie. Jejím cílem je zničit alespoň část leukemických buněk a postupně připravit tělo na intenzivní fázi léčby, která bude následovat.

Co je indukční léčba?

Indukční léčba v souvislosti s akutní leukemií je první intenzivní fáze léčby. Jejím cílem je zničit co možná nejvíce leukemických buněk a zabránit progresi (tj. dalšímu zhoršování) onemocnění. Za tímto účelem je zahájena intenzivní chemoterapie. Kombinují se při ní různá tzv. cytostatika, což jsou léčiva, která brání dělení nádorových buněk, a mohou tak zastavit šíření nemoci. Chemoterapie se podává buď ve formě tablet, nebo jako infuze do žíly. V této fázi probíhá léčba v nemocnici a cytostatika se podávají opakovaně po stanovenou dobu (obvykle několik týdnů).

Cytostatika bohužel mohou poškodit i zdravé buňky v těle. Tyto léky totiž útočí nejen na leukemické buňky, ale i na ostatní buňky krvetvorného systému. Po dobu chemoterapie je proto normální krvetvorba vážně narušena nebo dokonce zcela selže (tzv. aplazie). V tomto období jsou pacienti extrémně náchylní k infekcím, trpí anemií a výrazně zvýšenou krvácivostí. Mezi další možné vedlejší účinky patří nevolnost a zvracení, nechutenství, vypadávání vlasů nebo silná únava.

Po dobu chemoterapie bývá často nutné nasadit intenzivní podpůrnou léčbu, která spočívá například v užívání antibiotik (k léčbě nebo prevenci infekcí) či krevních produktů (kvůli narušené krvetvorbě).

Akutní lymfoblastická leukemie (ALL)

U akutní lymfoblastické leukemie (ALL) hrozí zvýšené riziko, že leukemické buňky se rozšíří i do mozku nebo do jiných částí centrálního nervového systému. U ALL se proto chemoterapie podává nejen do žíly, ale také přímo do mozkomíšního moku (CSF). To se provádí v rámci opakovaných lumbálních punkcí. Kromě toho pacienti s ALL mnohdy podstupují i radioterapii, jejímž cílem je zničit případné metastázy v nervovém systému; radioterapie je v takových případech rozdělena do několika sezení (frakcí), během nichž je ozařován zejména mozek a horní část míchy.

Kromě toho je pro některé pacienty s ALL k dispozici tzv. cílená léčba. Při ní se používají léky, které dokážou rozpoznat určité vlastnosti nádorových buněk a cíleně proti nim bojovat. Zda lze cílené léky použít (a pokud ano, které z nich jsou vhodné), závisí na molekulárně biologických charakteristikách leukemických buněk:

• Pro podskupinu pacientů s tzv. CD20+ ALL (označení „CD20-pozitivní“ zde znamená, že na dostatečně vysokém podílu leukemických buněk se nachází antigen CD20) existuje léčba spadající do oblasti imunoterapie, konkrétně monoklonální protilátka zvaná rituximab [2].
• U jiné podskupiny pacientů lze nasadit tzv. tyrosinkinázové inhibitory. Tyto léky se používají u pacientů, u nichž byl detekován filadelfský chromozom (tj. abnormální verze chromozomu 22, která obsahuje tzv. fúzní gen BCR-ABL1). Využití tyrosinkinázových inhibitorů výrazně zlepšilo prognózu této skupiny pacientů, která dříve byla spíše nepříznivá [2].

Jak se hodnotí úspěšnost léčby?

K hodnocení úspěšnosti léčby se pravidelně provádí vyšetření krve a kostní dřeně. Lékaři pak vyhodnotí tzv. odpověď, někdy se používá i výraz remise [3]:

• V ideálním případě je dosaženo kompletní odpovědi neboli kompletní remise, což znamená, že při „běžném“ vyšetření krve a kostní dřeně (pod mikroskopem) již nelze zjistit žádné leukemické buňky.
• O částečné odpovědi neboli parciální remisi lékaři hovoří, pokud jsou leukemické buňky stále detekovatelné, ale je jich výrazně méně.

Jak již bylo uvedeno výše, dnešní možnosti léčby akutních leukemií jsou výrazně lepší než před několika desetiletími. Například Veřejný rakouský portál o zdraví uvádí, že [4]:

• u akutní lymfoblastické leukemie (ALL) lze po indukční léčbě dosáhnout kompletní remise u 80 až 95 % pacientů,
• u akutní myeloidní leukemie (AML) po čtyřech až šesti týdnech léčby dosáhne kompletní remise 60 až 80 % pacientů.

Minimální reziduální onemocnění

Kompletní remise znamená, že procento leukemických buněk v krvi a kostní dřeni kleslo pod pět procent. V takovém případě již leukemické buňky nejsou zjistitelné v odebraných vzorcích krve a kostní dřeně při běžném vyšetření pod mikroskopem.

To však ještě neznamená, že tělo se dokázalo zbavit všech leukemických buněk. Stále existuje riziko, že některé leukemické buňky v těle zůstaly; ty se mohou časem rozmnožit a vést k recidivě leukemie. Takové jednotlivé buňky lze odhalit pouze pomocí speciálních molekulárně biologických metod (např. PCR). Přítomnost jednotlivých leukemických buněk se označuje jako minimální reziduální onemocnění (MRD): to je důležitý ukazatel při posuzování úspěšnosti léčby a pravděpodobnosti recidivy onemocnění.

Co je konsolidační léčba?

Konsolidační léčba v souvislosti s akutní leukemií je druhá fáze léčby, která následuje bezprostředně po indukční léčbě. I v případě, že indukční léčbou bylo dosaženo kompletní remise, ojedinělé leukemické buňky jsou obvykle v těle stále přítomny. Bez další léčby by proto riziko recidivy bylo poměrně vysoké. Z tohoto důvodu se další intenzivní léčba zahajuje co možná nejdříve po první fázi léčby a pokračuje po dobu několika měsíců.

U akutní myeloidní leukemie (AML) i akutní lymfoblastické leukemie (ALL) jsou pacientům podávány další cykly chemoterapie. Používají se při nich však jiné kombinace chemoterapeutik než v indukční fázi. Cílem je bojovat proti zbývajícím nádorovým buňkám, které nebyly zničeny předchozí chemoterapií.

Další léčebný postup závisí jednak na typu leukemie, jednak na specifických, individuálních vlastnostech leukemických buněk.

Akutní myeloidní leukemie (AML)

Na základě genetických charakteristik se pacienti s akutní myeloidní leukemií (AML) dělí do různých rizikových skupin, tj. na skupiny s příznivou, středně příznivou nebo nepříznivou prognózou. Je například známo, že pacienti s určitými mutacemi v DNA leukemických buněk obzvláště dobře „odpovídají na chemoterapii“ (tzn. chemoterapie je u nich účinná); u těchto pacientů je vhodné jako jediné opatření opakovat cykly chemoterapie. Pokud se vzhledem k rizikovému profilu neočekává, že další chemoterapie by byla obzvláště úspěšná, provádí se v rámci konsolidační léčby ještě transplantace hematopoetických kmenových buněk, pokud je to možné. Ta spočívá v tom, že pacient dostane od vhodného dárce zdravé hematopoetické kmenové buňky, s jejichž pomocí si tělo může obnovit normální krvetvorbu. Lékaři však u každého pacienta pečlivě posuzují, zda jeho věk a celkový zdravotní stav umožňují intenzivní chemoterapii a následnou transplantaci kmenových buněk. Čím dál častěji se používají i nové, cílené léky (protilátky, inhibitory) [5].

Akutní lymfoblastická leukemie (ALL)

Způsob další léčby u pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií (ALL) závisí na tom, jak vysoké je riziko recidivy onemocnění:

• Pokud riziko recidivy není vysoké, pokračuje se přibližně po dobu jednoho roku v započaté chemoterapii. Poté pacient přechází na udržovací léčbu (viz níže).
• Pokud existuje vysoké riziko recidivy, provádí se v rámci konsolidační léčby ještě transplantace hematopoetických kmenových buněk. Do této skupiny se řadí i pacienti, u kterých byl detekován filadelfský chromozom.

Co je udržovací léčba?

Existuje ještě třetí fáze léčby akutní lymfoblastické leukemie (ALL), takzvaná udržovací léčba. Pacienti s ALL, kteří nepodstoupí transplantaci hematopoetických kmenových buněk, během udržovací léčby dostávají další chemoterapii po dobu přibližně jednoho roku, a to i po dosažení kompletní remise. Cílem je další snížení rizika relapsu. Léčba je v této fázi méně intenzivní a obvykle ji lze podávat ambulantně. Celková doba léčby ALL je tedy přibližně dva roky. Úplného a trvalého vyléčení lze dosáhnout přibližně u 40 % všech dospělých pacientů s ALL [4].

Proč je nutné chodit na pravidelné kontroly?

U všech forem akutní leukemie je důležité, aby pacient po ukončené léčbě chodil na pravidelná kontrolní vyšetření. Ta zahrnují jednak fyzikální vyšetření, jednak vyšetření krve a kostní dřeně, při nichž se odborníci zaměřují na minimální reziduální onemocnění (jak je popsáno výše). Riziko recidivy je nejvyšší během prvních tří let po ukončené léčbě. Během této doby je pacient zván na kontrolní vyšetření v poměrně krátkých intervalech. Čím déle trvá stav remise, tím vyšší je pravděpodobnost, že leukemie byla trvale vyléčena; intervaly mezi jednotlivými kontrolami pak lékař může prodloužit.

Co se stane, pokud se leukemie znovu objeví?

Pokud se akutní leukemie po ukončené léčbě znovu objeví, podává se znovu chemoterapie. Lékař při jejím plánování bere v úvahu i dobu, která uplynula mezi ukončením léčby a známkami recidivy:

• pokud je tato doba relativně dlouhá, může být znovu zahájena indukční léčba;
• pokud je tato doba poměrně krátká, obvykle jsou nasazeny jiné kombinace chemoterapeutik než předtím.

Lékař také zvažuje, zda u konkrétního pacienta připadá či nepřipadá v úvahu transplantace hematopoetických kmenových buněk; ta může přinést trvalé vyléčení i po recidivě. V závislosti na typu onemocnění lze použít někdy i cílené léky nebo tzv. CAR-T buněčnou terapii.

Co znamenají pojmy indikační komise a klinická studie?

Leukemie nemají jednotný klinický obraz: průběh a závažnost onemocnění u konkrétního pacienta vždy ovlivňuje celá řada faktorů. Neexistují proto univerzální léčebné strategie pro všechny pacienty: právě naopak, nejvhodnější léčba pro každého jednotlivého pacienta se určuje individuálně. Z tohoto důvodu se v rámci plánování péče a léčby leukemie pravidelně konají tzv. indikační komise. Jsou to odborné diskuse, při nichž lékaři z různých oborů společně určují nejlepší individuální léčebnou strategii pro každého pacienta, a to na základě nejnovějších vědeckých poznatků.

Některým pacientům může být nabídnuta možnost zúčastnit se klinické studie. To však neznamená, že se jedná o experimentální léčbu: v klinické studii se pacient může dostat k nejnovějším léčebným postupům a lékům. Všichni účastníci klinické studie jsou velmi intenzivně a pečlivě sledováni a monitorováni. Mnozí pacienti s leukemií proto mohou mít z účasti v klinické studii významný prospěch.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: Leukemie – jak se léčí? (odkaz vede na web linkos.cz)
2. František Folber, Štěpán Hrabovský, Michael Doubek: Akutní lymfoblastická leukemie dospělých. Onkologie 2015, 9(3): 125–127. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 114 kB)
3. Česká onkologická společnost ČLS JEP: odpověď na protinádorovou léčbu (odkaz vede na web linkos.cz)
4. Öffentliches Gesundheitsportal Österreichs (Veřejný rakouský portál o zdraví): Akute Leukämien: Therapie [Akutní leukemie: léčba] (odkaz vede na web gesundheit.gv.at; jeho obsah je dostupný pouze v němčině)
5. Martin Čerňan, Tomáš Szotkowski: Současné trendy v léčbě akutní myeloidní leukemie – od indukční chemoterapie „7+3“ po cílenou léčbu. Klinická farmakologie a farmacie 2021, 35(3): 61–69. (odkaz vede na PDF soubor na webu klinickafarmakologie.cz. 297 kB)
6. News Medical: What is acute myeloid leukemia? [Co je akutní myeloidní leukemie?] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
7. News Medical: What is acute lymphoblastic leukemia? [Co je akutní lymfoblastická leukemie?] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)