Leukemie: diagnóza

Jak se stanoví diagnóza leukemie?

V případě akutní leukemie jsou příznaky onemocnění obvykle důvodem k návštěvě lékaře. Po podrobném anamnestickém rozhovoru a fyzikálním vyšetření je dalším diagnostickým krokem obvykle vyšetření krve.

Naproti tomu chronická leukemie je často odhalena spíše náhodou, když je vyšetření krve prováděno z jiných důvodů nebo jako součást pravidelné preventivní prohlídky. Teprve po stanovení diagnózy si mnozí pacienti zpětně uvědomí, že některé příznaky, kterým nevěnovali větší pozornost, mohly souviset právě s tímto onemocněním.

Vyšetření krve

Při vyšetření krve se stanoví krevní obraz, tedy počet červených krvinek (erytrocytů), bílých krvinek (leukocytů) i krevních destiček (trombocytů). Zároveň se stanoví i diferenciální krevní obraz, při němž se hodnotí množství pěti různých typů leukocytů (tj. neutrofilů, lymfocytů, monocytů, eozinofilů a bazofilů) a případně i abnormální typy buněk, pokud jsou přítomny.

Pokud se v kostní dřeni nachází příliš velké množství nezralých leukocytů (tzv. blastů), narušuje to zrání normálních krvinek. Proto se v krvi pacientů s leukemií obvykle nachází nižší množství erytrocytů i trombocytů. Pokud nadbytek blastů zůstane omezen na kostní dřeň, může být snížen i počet leukocytů v krvi. V mnoha případech je však počet leukocytů normální nebo i výrazně zvýšený; odtud pochází i název leukemie, což v doslovném překladu znamená „bílá krev“.

Leukemie je často diagnostikována, pokud jsou v krvi kromě normálních leukocytů přítomny i nezralé blasty (ty se u zdravých lidí nacházejí pouze v kostní dřeni). Analyzuje se také buněčná linie, ze které blasty pocházejí, tj. o které podskupiny leukocytů se jedná; hematologové v tomto smyslu rozlišují myeloidní linii a lymfoidní linii (viz hematopoéza).

Krevní obraz není u všech forem a stadií leukemie typicky změněn, proto není možné spolehlivě stanovit diagnózu jen na základě vyšetření krve. Při podezření na leukemii se proto obvykle jako další krok provádí vyšetření kostní dřeně.

Vyšetření kostní dřeně

Vyšetření kostní dřeně spočívá v biopsii nebo aspiraci kostní dřeně, případně kombinaci obojího. Kostní dřeň má tekutou část a pevnější část. Při aspiraci kostní dřeně (obr. 1) se tenčí jehlou se odebírá vzorek tekuté části kostní dřeně, zatímco při biopsii kostní dřeně se silnější jehlou odebírá vzorek pevné části kostní dřeně. Aspirace i biopsie kostní dřeně se provádí v lokální anestezii a ve většině případů lze tento zákrok provést ambulantně. Odebraný vzorek je pak odeslán do specializované laboratoře na cytologické, případně i histologické vyšetření [1]. To je doplněno cytogenetickým a molekulárně genetickým vyšetřením (viz níže), na jejichž základě je nejen určen přesný typ leukemie, ale lékaři pak mohou navrhnout i optimální léčbu pro konkrétního pacienta.

Obrázek 1: Aspirace kostní dřeně z kyčelní kosti. (Zdroj: By Andrew Ratto from Berkeley, USA - Bone Marrow Extraction, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5784052)

Další speciální laboratorní vyšetření

Moderní diagnostické metody umožňují čím dál přesnější hodnocení leukemických buněk. Například pomocí imunofenotypizace lze posoudit vlastnosti buněk, odlišit akutní myeloidní leukemii od akutní lymfoblastické leukemie apod. [2, 3]

Při cytogenetickém vyšetření jsou pod mikroskopem zkoumány počet a struktura chromozomů. U mnoha pacientů jsou v leukemických buňkách nalezeny specifické změny genetické výbavy těchto buněk [1]. Některé formy leukemie jsou navíc spojeny s typickými mutacemi: například u většiny pacientů s chronickou myeloidní leukemií lze zjistit tzv. filadelfský chromozom (obr. 2). Všechny tyto genetické charakteristiky mají zásadní vliv na další léčebný postup.

Obrázek 2: Filadelfský chromozom – schéma translokace. V levé části obrázku jsou znázorněny normální chromozom 9 (obsahující gen ABL1) a normální chromozom 22 (obsahující gen BCR). Pokud proběhne translokace tak, jak je naznačeno oboustrannou lomenou šipkou, výsledkem jsou (v pravé části obrázku) změněný chromozom 9 a změněný chromozom 22; ten je označován jako tzv. filadelfský chromozom a obsahuje fúzní gen BCR-ABL1. (Zdroj: Upraveno podle A Obeidat in ar.wikipedia, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=15112066)

Molekulárně genetické vyšetření v diagnostice leukemií využívá zejména tzv. polymerázovou řetězovou reakci (PCR). Tato metoda může odhalit velmi malé změny v chromozomech a blíže specifikovat konkrétní formu leukemie [4]. PCR diagnostika se využívá rovněž k posouzení úspěšnosti léčby. U leukemických buněk lze provést i tzv. sekvenování nádorové DNA, což je další metoda molekulární genetiky, která lékařům pomáhá naplánovat pro daného pacienta optimální léčbu.

Celkově lze shrnout, že pomocí výše uvedených vyšetřovacích metod lze léčbu přesně přizpůsobit typu konkrétního onemocnění a specifickým vlastnostem leukemických buněk daného pacienta, čímž se výrazně zlepšuje prognóza i úspěšnost léčby.

Jaká další vyšetření se provádějí?

V závislosti na formě leukemie nebo příznacích je obvykle nutné provést některá další vyšetření, aby bylo možné posoudit, zda nádorové buňky zasáhly určité orgány. To je důležité pro stanovení vhodné léčby.

Ultrazvukové vyšetření se využívá zejména k posouzení stavu sleziny, jater a lymfatických uzlin: v těchto orgánech se totiž poměrně často nachází větší množství leukemických buněk. Postiženo může být také srdce, které se vyšetřuje pomocí tzv. echokardiografie.

Rentgenové vyšetření se využívá k posouzení stavu plic.

Výpočetní tomografie (CT) i magnetická rezonance (MR) se u pacientů s leukemií používají mj. k vyšetření mozku a míchy, ale také ke zjištění, do jaké míry se leukemické buňky rozšířily do lymfatických uzlin a různých orgánů.

Lumbální punkce se provádí zejména u pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií (ALL). U tohoto onemocnění totiž existuje riziko, že nemocné buňky osídlí i nervový systém a poškodí jej, zatímco u jiných forem leukemie je to velmi vzácné. V rámci lumbální punkce je pacientovi odebrán vzorek mozkomíšního moku (CSF); ten je následně v laboratoři vyšetřen, zda obsahuje leukemické buňky či nikoli.

Na koho se mohu obrátit?

První příznaky leukemie jsou poměrně nespecifické a dříve či později přimějí pacienta k návštěvě praktického lékaře. Jakmile však vznikne podezření na leukemii, praktický lékař by měl pacienta odeslat na specializované pracoviště. Samotná léčba leukemie pak probíhá na hematoonkologickém oddělení, které je obvykle součástí větší nemocnice.

Související odkazy

1. Česká onkologická společnost ČLS JEP: Leukemie – jak se stanoví diagnóza? (odkaz vede na web linkos.cz)
2. Petra Manďáková, Jarmila Čandová: Imunofenotypizace průtokovou cytometrií v patologii. Česko-slovenská patologie 2013, 49(4): 126–130. (odkaz vede na web prolekare.cz)
3. News Medical: What is immunophenotyping? [Co je imunofenotypizace?] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
4. Ústav hematologie a krevní transfuze: Laboratoř PCR diagnostiky leukemií (odkaz vede na web uhkt.cz)