Záškrt (difterie)

Výskyt

Historicky se epidemie záškrtu vyskytovaly přibližně každých 10 let, v mírném pásmu v chladnějších měsících roku, v tropech se sezónní trendy smazávaly [1]. Primárně byly postiženy neočkované děti do 15 měsíců věku a dospělé osoby v populaci s nízkou proočkovaností. Po zavedení očkování proti záškrtu v polovině 20. století se ve většině zemí světa podařilo významně snížit počty případů onemocnění a úmrtí. Přesto pokles nebo přerušení očkování proti záškrtu vede postupně opět k rozsáhlým epidemiím, jak se potvrdilo v 90. letech 20. století ve státech bývalého Sovětského svazu a v nedávné době například při epidemiích v Bangladéši, Venezuele nebo Jemenu. Záškrt se stále vyskytuje ještě v mnoha zemích včetně země Evropské unie, často i endemicky, a zůstává tak problémem zejména v nejchudších oblastech Afriky, Asie a Latinské Ameriky, kde je nízká proočkovanost. Smrtnost onemocnění se v současnosti pohybuje mezi 5 až 10 %; u dětí mladších 5 let věku a u osob nad 40 let dosahuje až 20 %.

Situace v České republice

Nejvyšší nemocnost záškrtem byla v českých zemích v průběhu druhé světové války, v roce 1943 dosáhla maxima 39 597 případů onemocnění (347 případů na 100 000 obyvatel) (obr. 1). Smrtnost se pohybovala mezi 5 až 8 %. O závažnosti záškrtu vypovídají data Českého statistického úřadu; od roku 1919 umíralo každý rok na záškrt několik set osob, nejvíce do 14 let věku. Nejvyšší počet zemřelých, celkem 2501, byl zaznamenán v roce 1934. Povinné očkování proti záškrtu bylo zahájeno v Československu v roce 1946 (zákon č. 189/1946 Sb.); poté nemocnost prudce klesala až do začátku 70. let, kdy došlo k přerušení endemického výskytu onemocnění, a od roku 1974 se vyskytovaly jen ojedinělé případy onemocnění. Poslední případ záškrtu před obnovením výskytu v současnosti byl v České republice zaznamenán v roce 1995, poslední dvě úmrtí na záškrt byla evidována v Československu v roce 1969.

Po zavedení očkování se podařilo významně snížit počty případů onemocnění a úmrtí. Nicméně v některých státech světa se difterie stále vyskytuje. Nejvyšší nemocnost záškrtem byla v českých zemích v průběhu druhé světové války, v roce 1943 dosáhla maxima 39 597 případů onemocnění (347 případů na 100 000 obyvatel) (obr. 1). Smrtnost se pohybovala mezi 5 až 8 %. Povinné očkování bylo zahájeno v roce 1946, poté nemocnost prudce klesala až do začátku 70. let, kdy byl přerušen výskyt onemocnění. Od roku 1974 se vyskytují jen ojedinělé případy onemocnění. Riziko nákazy se obecně zvyšuje s věkem, s poklesem ochranných protilátek po očkování, a většinou má souvislost s kontaktem s neočkovanými osobami nebo s cestováním do zahraničí [1].

Obrázek 1: Trend onemocnění záškrtem v českých zemích (později v České republice) od roku 1890. Hodnoty pro období před rokem 1993 jsou orientační a vycházejí z archivních grafických podkladů SZÚ. (Zdroj: Státní zdravotní ústav)

Od roku 2022, kdy bylo v České republice zaznamenáno 5 nemocných, počet případů záškrtu každý rok postupně narůstá (obr. 2). V období 2022–2025 bylo hlášeno celkem 34 případů záškrtu, s nejvyššími počty 11 případů v letech 2024 a 2025 (zdroj: ISIN) [2].

Obrázek 2: Výskyt záškrtu v České republice v jednotlivých letech, počty případů. (Zdroj: Informační systém infekčních nemocí)

Záškrt se v České republice řadí mezi nemoci podléhající povinnému hlášení a historicky patří mezi dlouhodobě sledovaná infekční onemocnění [3]. Surveillance záškrtu byla zahájena již v 50. letech 20. století a je upravena v příloze č. 2 vyhlášky č. 389/2023 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybraná infekční onemocnění, ve znění pozdějších předpisů [4].

Prevence

Očkování dětí se provádí očkovací látkou proti záškrtu, tetanu, černému kašli, poliomyelitidě, žloutence typu B, onemocnění vyvolanému Haemophilus influenzae typu b u dětí (schéma 2+1):

• od 9. týdne věku (2. měsíc),
• další dávka se podá za dva měsíce po první dávce (4. měsíc),
• přeočkování se provede v 11.–13. měsíci života dítěte.

Další očkování dětí se provádí:

• očkovací látkou proti záškrtu, tetanu a černému kašli v 5.–6. roce dítěte,
• očkovací látky proti záškrtu, tetanu, černému kašli a dětské obrně v 10.–11. roce dítěte.

Očkování dospělých proti záškrtu se v ČR zatím neprovádí. Vzhledem k vyvanutí imunity však WHO, ECDC a některé odborné společnosti doporučují očkování proti záškrtu každých 10 let. Při cestách do zemí mimo Evropu a Severní Ameriku se doporučuje přeočkování, zvláště u starších cestovatelů, cest delších než 1 měsíc a při plánovaném užším kontaktu s místním obyvatelstvem (např. humanitární aktivity).

Důležité informace najdete přehledně na informačním letáku Státního zdravotního ústavu (PDF soubor, 370 kB).

Příznaky onemocnění

Záškrt může mít různé klinické formy a při včasném záchytu bývá dobře léčitelný antibiotiky. Onemocnění se typicky postihuje sliznice horních cest dýchacích s horečkou, bývají zvětšené mandle a mízní uzliny, přidávají se dýchací obtíže; klinicky se projevuje jako pseudomembranózní zánět sliznic, mandlí, nosu (faryngeální forma), hltanu (laryngeální forma), hrtanu, se sípavým, štěkavým kašlem, nazývaným croup, často se značným periglandulárním edémem (collum caesari) (obr. 3). Na sliznici se tvoří žlutavě bílé povlaky (pablány), které jsou pevně přichyceny ke spodině, po odtrhnutí krvácejí.

Obrázek 3: Collum caesari u dítěte se záškrtem. (Zdroj: CDC, Public domain, via Wikimedia Commons; https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=717964)

Pokud není nemocný člověk léčen, vzniká maligní forma, kdy během 2 až 3 dnů dochází k vytvoření šedých pablán, které se mohou šířit dál do dýchacích cest; dech nemocného má charakteristický nasládlý zápach a může dojít k dyspnoe (dušnosti) až obturaci (ucpání, uzavření) dýchacích cest. Jinými slovy, pacient se může dusit (a v nejhorším případě udusit).

Vzácně dochází k postižení dalších sliznic, spojivek, vulvy, vaginy nebo kůže (kožní forma), případně k infekci v ráně, například u novorozenců epitelizující se pupek nebo u rodiček (ranná forma).

Corynebacterium diphtheriae nejsou primárně invazivní bakterie, ale do krevního oběhu se mohou dostat jejich toxiny a způsobit závažné systémové komplikace, jako jsou například myokarditida, endokarditida, poruchy srdečního rytmu, neurologické komplikace (periferní a kraniální neuropatie), renální postižení a respirační selhání.

Léčba

V případě podezření na respirační záškrt je potřeba zahájit ihned terapii difterickým antitoxinem (DAT) a cílenými antibiotiky, nečeká se na vyšetření vzorků [6]. DAT by měl být podán bez prodlení u pacientů se suspektní nebo potvrzenou respirační formou záškrtu, zřídka se podává u difterických kožních infekcí. DAT zastavuje působení bakteriálního toxinu v organismu, je používán k pasivní imunizaci proti záškrtu. Součástí terapie je symptomatická léčba.

Další důležité informace

Inkubační doba: obvykle trvá 2 až 5 dní, v rozmezí 1 až 10 dní.

Původce: Původcem onemocnění jsou korynebakterie produkující toxin: buď čistě lidský patogen Corynebacterium diphtheriae, případně primárně zvířecí druhy Corynebacterium ulcerans a Corynebacterium pseudotuberculosis.

Zdroj: Rezervoárem nákazy je nemocný člověk, rekonvalescent nebo nosič toxigenního kmene. V zemích s endemickým výskytem záškrtu se může u 3 až 5 % zdravých osob běžně vyskytovat nosičství Corynebacterium diphtheriae v nosohltanu. V tropických zemích mohou chronické kožní léze záškrtu být rezervoáry infekce, ze kterých se může vyvinout respirační forma. Kožní forma záškrtu bývá více přenosná než respirační forma záškrtu. 

Corynebacterium ulcerans se vyskytuje jako komenzál u mnoha domácích a divokých zvířat, například u psů, koček, koní, koz, krav, velbloudů, prasat, veverek, opic atd. Tato zvířata se mohou stát rezervoárem humánní infekce. U skotu a koz může bakterie Corynebacterium ulcerans způsobit mastitidu a následně se dostat do mléka nemocných zvířat. Manipulací s infikovanými zvířaty a jejich produkty může dojít k přenosu infekce. 

Humánní onemocnění vyvolané Corynebacterium pseudotuberculosis je vzácné; vyskytuje se zejména u chovatelů v zemědělských oblastech a u řezníků. Projevuje se jako akutní nebo chronická lymfadenitida. Nejčastěji postiženými zvířecími hostiteli jsou ovce a kozy; nakažení však mohou být i koně, skot a jeleni. Prokázaným rezervoárem Corynebacterium pseudotuberculosis je půda. Bakterie pronikají odřeninami kůže a sliznic do organismu, odtud do lymfatických uzlin hostitele a vyvolávají zde tvorbu abscesů. Bakterie Corynebacterium pseudotuberculosis je schopna tvořit biofilm, který ji chrání proti nepříznivým podmínkám vnějšího prostředí, dezinfekčním látkám i antibiotikům. Corynebacterium pseudotuberculosis bylo izolováno z mléka zvířat s mastitidou. K humánní nákaze může dojít při manipulaci s infikovanými zvířaty a jejich produkty. V zemích Evropské unie nebyla dosud humánní infekce Corynebacterium pseudotuberculosis u lidí hlášena.

Přenos: K přenosu infekce dochází nejčastěji při úzkém kontaktu kapénkovou cestou, při kašli nebo kýchání, kontaktem s pacientem nebo nosičem prostřednictvím infikovaných kožních lézí (bércové vředy, nehojící se kožní rány), nebo prostřednictvím kontaminovaných předmětů a prádla, alimentární cestou nepasterizovanými mléčnými produkty nebo kontaktem s infikovanými zvířaty.

Období nakažlivosti, vnímavost a imunita: Nakažlivost nemocného začíná koncem inkubační doby, trvá po celou dobu nemoci, obvykle 14 dní, vylučování v rekonvalescenci může trvat až 6 měsíců. Cílená antibiotická léčba ukončí vylučování původce onemocnění obvykle do 48 hodin po začátku podávání.

Související odkazy

1. Státní zdravotní ústav: Difterie (záškrt) (odkaz vede na web szu.gov.cz)
2. Státní zdravotní ústav: Infekce v ČR – ISIN (dříve EPIDAT) (odkaz vede na web szu.gov.cz)
3. Kateřina Fabiánová, Jana Košťálová, Jana Zavadilová, Helena Šebestová, Iva Vlčková, Jan Kynčl: Surveillance záškrtu v České republice. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 2023, 32(1): 24–29. (odkaz vede na PDF soubor na webu szu.gov.cz, 2.1 MB)
4. Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
5. Státní zdravotní ústav: Očkování dospělých proti záškrtu – informační leták (PDF soubor, 370 kB)
6. Státní zdravotní ústav: Doporučený postup při výskytu případu onemocnění záškrtem (difterií). Příloha k č.j. MZDR 1668/2023-1/OVZ. (odkaz vede na PDF soubor na webu szu.gov.cz, 1.4 MB)
7. World Health Organization: Diphtheria – number of reported cases [Záškrt – počty hlášených případů] (odkaz vede na web who.int; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
8. Jan Janda: Difterie/záškrt – historie a současnost. Česko-slovenská pediatrie 2016, 71(3): 147–149. (odkaz vede na web prolekare.cz)