Regionální (svodná) anestezie: spinální (subarachnoidální) anestezie

Cílem subarachnoidální (spinální) anestezie je kompletně vyřadit citlivost (vnímání bolesti, tlaků, dotyku…) dolní poloviny těla (zpravidla od pupku dolů) podáním znecitlivujícího léku do subarachnoidálního prostoru. Ten se nachází v páteřním kanálu. V tomto místě se mícha již nevyskytuje, a proto je technika velmi bezpečná. 

Díky znecitlivující látce se přechodně přeruší vedení vzruchů nervovými vlákny, které se nacházejí v tomto prostoru. Vědomí zůstává zachováno, lze navodit lehký spánek podáním léků do žíly. Pacient má pocit, jako by mu dolní polovina těla „nepatřila“, necítí bolest, dotek, s dolními končetinami nemůže hýbat. Vyřazení citlivosti je přechodné, a to po dobu účinnosti znecitlivující látky.

Technika se používá především u operací na dolních končetinách, pánvi, konečníku, dolní části břicha asi po úroveň pupku. Provádí se také u pacientek podstupujících císařský řez.  

Tato technika současně pomáhá i ke kontrole pooperační bolesti v prvních hodinách po výkonu. U některých pacientů (se závažným plicním onemocněním) může být šetrnější variantou anestezie celkové. 

Kdy je subarachnoidální anestezie je nevhodná

• u výkonů nad úrovní pupku,
• při poruchách srážlivosti krve,
• při užívání léků proti srážení krve (u plánovaných výkonů je možné při včasné úpravě antikoagulační léčby poskytnout spinální anestezii i větší části těchto pacientů),
• při alergii na místní anestetika,
• při infekci v místě vpichu,
• u některých zánětlivých stavů, u nichž lze předpokládat přítomnost bakterií nejen v samotném místě zánětu ale i v krevním oběhu (v těsně sousedícím epidurálním prostoru, jímž jehla prochází, jsou přítomny i krevní cévy),
• při deformitách a omezení pohyblivosti páteře, kdy ji nelze technicky provést,
• méně vhodná je i u velmi krátkých nebo naopak velmi dlouhých výkonů,
• méně vhodná je u velmi mladých pacientů, u nichž je vyšší riziko vzniku takzvaných postpunkčních bolestí (vysvětleno dále v článku),
• u dětí.

Jak subarachnoidální anestezie probíhá?

Příprava před operací a anestezií 

Postup je prakticky totožný jako před celkovou anestezií.

Pacient nejprve podstoupí tzv. předanestetické vyšetření. Lékař anesteziolog na základě přeoperačního vyšetření, zdravotního stavu, průběhu předchozích operací a typu operační techniky s pacientem probere všechny možnosti anesteziologické péče, a spolu s ním stanoví plán. Cílem společného plánu je snížit rizika operace a anestezie na co nejnižší úroveň a provést pacienta co nejbezpečněji perioperačním obdobím. 

V průběhu předanestetického vyšetření lékař pacientovi zodpoví všechny otázky a poskytne důležité informace o přípravě k operaci (doba lačnění, které z dlouhodobých léků vynechat atd.).

Pokud pacienta příliš ovládá strach a obavy, může se s lékařem domluvit na podání zklidňujících léků před vlastním výkonem (premedikaci). 

Převoz na operační sál a příprava na sále

Bezprostředně před operací, již na operačním sále, nebo v předsálí či na tzv. přípravně, zdravotnický personál zkontroluje totožnost pacienta a další potřebné údaje. Některé otázky klade kvůli bezpečnosti pacienta opakovaně. 

Před provedením spinální anestezie anesteziologická sestra napojí pacienta na monitor EKG, změří mu krevní tlak a saturaci krve kyslíkem („kolíček“ na prst). Následně zavede nitrožilně plastovou kanylu většinou na horní končetině, k níž se napojí infuze s tekutinami. Od této chvíle je pod nepřetržitým dohledem anesteziologa, který bude pečlivě monitorovat a zajišťovat všechny důležité funkce těla.

Uvedení do subarachnoidální anestezie a monitorace

Subarachnoidální anestezii provádí lékař anesteziolog v místním znecitlivění speciální jehlou, při vědomí pacienta. Přesné místo zavedení jehly je dáno typem operačního výkonu. Subarachnoidální anestezie se provádí buď v poloze vsedě s „vyhrbenými“ zády nebo vleže na boku. Je užitečné, když pacient při polohování těla spolupracuje, protože zavedení jehly je pak snazší a bezpečnější. 

Po dezinfekci oblasti vpichu a překrytí sterilními rouškami anesteziolog injekcí s tenkou jehličkou nejprve znecitliví („umrtví“) kůži a podkoží. Následně zavede epidurální jehlu, pacient může při tom pociťovat tlak. 

Po nalezení subarachnoidálního prostoru lékař podá jednorázovou dávku lokálního anestetika. Pro úspěšné provedení je důležité zachovat správnou pozici těla bez zbytečných pohybů za asistence sálového personálu.  

Následně bude pacient uložen zpět na záda, v dolních končetinách ucítí pocit tepla, mravenčení a slábnutí. Ve většině případů (podle stanoveného anesteziologického plánu) anesteziolog přistoupí k analgosedaci (zklidnění a lehký spánek pomocí léků) za nepřetržitého monitorování životních funkcí. Analgosedace není podmínkou a pacient může být dle domluvy s anesteziologem celou dobu operace zcela při vědomí. 

Pooperační péče

Po ukončení operace se pacient obvykle postupně „probouzí“ na operačním sále či v dospávacím pokoji. Jen výjimečně, po velkých výkonech, můžete být převezen ještě ve spánku na jednotku intenzivní péče. Subarachnoidální anestezie má schopnost velmi kvalitně tlumit pooperační bolest po dobu 3–4 hodin, případně mohou být podány další léky na tišení bolesti. 

Rizika a komplikace spinální (subarachnoidální) anestezie

Subarachnoidální anestezie je velmi bezpečnou technikou, nicméně stejně jako u jakéhokoli jiného chirurgického nebo lékařského zákroku existuje riziko komplikací. 

Méně závažné komplikace a nežádoucí účinky:

• Mírná bolest během vpichu.
• Přechodná porucha hybnosti dolních končetin a přechodné mravenčení v oblasti konečníku: jsou součástí účinku podaných léků a nejedná se o komplikace.
• Krevní podlitina v místě vpichu.
• Mírný pokles krevního tlaku způsobují znecitlivující léky, řeší se podáním tekutin prostřednictvím infuzních roztoků a případně léků zvyšujících krevní tlak. 
• Svědění kůže: mohou způsobit některé léky podávané do subarachnoidálního prostoru.
• Zhoršené vyprazdňování močového měchýře: může vyžadovat přechodné zavedení močové cévky. Efekt subarachnoidální anestezie trvá pouze několik hodin, a proto tato komplikace nastává jen zřídka. 
• Selhání metody: u části nemocných se z různých důvodů nemusí podařit místo pro podání anestetika správně identifikovat, nebo není jeho účinnost je dostatečná. V takovém případě se volí anestezie celková. 
• Bolest zad: obvykle není důsledkem vlastní subarachnoidální anestezie, ale vzniká vlivem operační polohy nebo tzv. svaly uvolňujícím efektem podaných léků.
• Postpunkční bolesti hlavy: v omezeném počtu případů může drobným otvorem v obalu míchy po jehle po přechodnou dobu unikat mozkomíšní mok. Proto se používají co nejtenčí jehly s hrotem, který umožňuje rychle uzavřít otvor po vytažení jehly. Jestliže mozkomíšní mok přesto uniká ve větším objemu, mohou vzniknout takzvané postpunkční bolesti hlavy. Ty se objevují 24–48 hodin po operaci. Bolesti se zhoršují vestoje, naopak vleže ustupují. Dále bývají přítomny příznaky jako pocit na zvracení nebo zvracení, hučení v uších, světloplachost nebo pocit dvojitého vidění. Obtíží trvají bez léčby od několika hodin až po měsíc, nejčastěji okolo 4 dnů. Postpunkční bolestí hlavy se vyskytuji u 2–10 % pacientů. Vyšší riziko je u pacientů ve věku do zhruba 30 let, a jestliže musí být použita jehla širšího průsvitu. U starších pacientů je výskyt vzácný. 

Závažné komplikace

• Infekce páteřního kanálu (infekce v tvz. epidurálním prostoru nebo vznik takzvané meningitidy, tj. zánětu obalů míchy): při dodržení správné klinické praxe je riziko minimální. Projevila by se bolestivostí zad, teplotou, zhoršením pohyblivosti dolních končetin.
• Toxická reakce na podané anestetikum: může se projevovat změnami chutě na jazyku a v ústech, svalovými záškuby, poruchou vědomí se svalovými křečemi až zástavou dýchání. Toxickou reakci na podané anestetikum lékaři okamžitě vyřeší. 
• Poranění kořene míšního s poškozením funkce nervů, krvácení se vznikem hematomu, riziko ochrnutí: krvácení do epidurálního prostoru je zcela raritní komplikací (výskyt jednoho případu na několik desítek až stovek tisíc provedených epidurálních anestezií). Část případů připadá na pacienty s nerozpoznanou poruchou krevní srážlivosti či při nesprávném podávání léků proti srážlivosti. Lékaři proto věnují maximální pozornost určení rizikových pacientů i správnému podávání léků proti srážení krve. 
• Pokles krevního tlaku: může vést k nedostatečnému prokrvování tělesných orgánů s ovlivněním jejich funkce. Součástí tohoto jevu může být i vznik mozkové příhody nebo infarktu myokardu, srdeční zástava a smrt. Jedná se o vzácnou komplikaci, která se nejčastěji objevuje u nemocných dlouhodobě léčených se závažným srdečním onemocněním. 

Jaká režimová a preventivní opatření je třeba dodržovat?

• V případě špatné kvality chrupu je vhodné navštívit stomatologa k ošetření a vyřešení viklavosti zubů. 
• V den výkonu je nutné odložit veškeré snímatelné ozdoby (prsteny, řetízky, náramky, piercing), stejně j stejně jako případné snímatelné protézy (zubní, oční), vlasové paruky, sluchadla nebo kontaktní čočky. 
• Nepoužívat před anestezií kosmetické líčení, lak na nehty či umělé gelové nehty, protože je zhoršují klinické a přístrojové sledování prokrvení v průběhu výkonu a tím snižují bezpečnost pacienta. Odstranění umělých řas omezuje riziko očních komplikací. 
• Šest hodin před výkonem nejíst pevnou stravu, nepít mléčné ani alkoholické nápoje z důvodu rizika zvracení a vdechnutí žaludečního obsahu do dýchacích cest. Je vhodné po doušcích popíjet vodu nebo čaj, dvě hodiny před výkonem nepít vůbec. 
• Před výkonem nekouřit (ideálně nejméně 4 týdny). 
• Po výkonu může být po určitou dobu omezena schopnosti soustředit se a rozhodovat. Proto se minimálně 24 hodin po výkonu nedoporučuje vykonávat činnosti vyžadující zvýšenou pozornost (např. řízení motorového vozidla či právní úkony). 
• V případě, že se jedná o ambulantní výkon, musí si pacient zajistit doprovod z nemocnice domů dospělou osobou. 
• Spinální anestezie může vyústit v přechodnou poruchu hybnosti a síly končetin, která znemožňí samostatnou chůzi a vyžaduje přechodný pobyt v lůžku. Může také přechodně způsobit obtíže s močením vyžadující použití močové cévky.