7 min. čtení
Angina pectoris je příznakem ICHS projevující se bolestí na hrudi (tlaková či svíravá bolest), která obvykle po pár minutách mizí. Nestabilní angina pectoris je nově vzniklá angina pectoris nebo již existující, u níž však došlo během posledního měsíce k zhoršení. NAP může vznikat i v klidu (bez spouštěcích mechanismů, jako je fyzická zátěž či stres) a trvá delší dobu (do 20 minut).
Infarkt myokardu vzniká v důsledku dlouhodobé ischemie, pokud je koronární tepna uzavřená alespoň 20 až 40 minut. Pokud není krevní proud v postižené oblasti obnoven do 2 hodin, dochází k nevratnému poškození dané části srdce, proto již při prvních příznacích je nezbytné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. IM je akutní a život ohrožující stav; s postupem času odumírá stále více buněk v postižené části myokardu, proto rychlý transport do kardiocentra/nemocnice je rozhodující pro přežití pacienta a jeho dlouhodobou prognózu.
Diagnostika
Po příjezdu záchranné služby má být co nejdříve provedena analýza srdečního rytmu elektrokardiogramem (EKG) a po příjezdu do zdravotnického zařízení též odběr krve a zjištěna anamnéza – tedy všechny potenciálně důležité informace ohledně pacientových současných i minulých zdravotních komplikací, včetně rodinné anamnézy. Dále se lékař může dotázat na životní styl pacienta a výskyt symptomů. Důležitými diagnostickými metodami jsou koronarografie a echokardiografie.
Echokardiogram je test, který využívá ke zkoumání srdce ultrazvuk, a poskytuje okamžité informace o velikosti, funkci a struktuře jednotlivých srdečních oddílů, stavu chlopní, tloušťce stěn či jak efektivně srdce přečerpává krev. Echokardiografie se provádí většinou přes hrudník – pomocí ultrazvukové sondy, která dokáže zachytit ozvěny srdce a převést je na obrazovku. Není pro pacienta nijak zatěžující.
Koronarografie (angiografické vyšetření koronárních tepen) se zaměřuje na tepny přivádějící krev a živiny do srdce. Vyšetření spočívá v zavedení tenkého katetru do cévy (nejčastěji přes oblast třísel skrze stehenní tepnu, popřípadě přes radiální tepnu na předloktí), kterým lékař pak zavede ještě tenčí katetr až k samotnému srdci. Do věnčitých tepen je poté vstříknuta kontrastní látka na bázi jódu, díky níž je za pomocí rentgenového přístroje možné koronární tepny zkontrolovat – zejména jejich průchodnost a případná zúžení. Jde o invazivní zákrok, který probíhá v lokální anestezii, pacient je po celou dobu kontrolován EKG a rentgenem. Pohyb katetru pacient necítí.
K určení, zda došlo k IM se rutinně provádí také odběr vzorků krve – zjišťuje se, zda je v krvi přítomen troponin, který je ukazatelem nekrózy myokardu.
Léčba pacientů s akutními koronárními syndromy
Pacientům s přetrvávajícími potížemi nebo s typickým nálezem na EKG (tzv. elevace ST) je doporučen převoz záchrannou službou přímo do kardiocentra se zajištěnou čtyřiadvacetihodinovou dostupností. Pacientům bez elevací ST na EKG a bez pokračujících příznaků může být umožněn v první fázi pobyt v nejbližší nemocnici, následně jsou však i oni obvykle transportováni do kardiocentra k provedení koronarografie.
Cílem léčby je co nejrychlejší obnovení normálního toku krve v postižené koronární tepně. V současnosti nejlepší technikou je perkutánní koronární intervence (starší název je angioplastika koronárních cév). Probíhá v lokální anestezii: skrze stehenní či radiální tepnu zavede lékař speciální balónkový katetr, který v postiženém místě nafoukne, čímž se odstraní zúžení. Následně je většinou v tomto místě implantován ocelový stent (výztuha), který zabrání opětovnému zúžení.
Jen asi 5 % nemocných s akutním koronárním syndromem má nález natolik závažný (rozsáhlá ischemická oblast myokardu) a současně angioplastikou neřešitelný, že u nich může přicházet v úvahu srdeční operace – koronární bypass. Podstatou této operace je přivést krev do těch částí srdce, jež jsou nedostatečně zásobeny, a to přemostěním málo průchodné věnčité tepny pomocí tzv. štěpu.
Kardiochirurg vypreparuje nejčastěji buď kousek žíly z nohy pacienta, či část prsní tepny a tento štěp našije jedním koncem k věnčité tepně (za zúžené místo) a druhý konec připevní na aortu, čímž se obejde postižené místo a do srdce opět může proudit dostatečné množství krve. Celá procedura obvykle trvá tři hodiny, ale může to být i více v závislosti na tom, kolik štěpů je potřeba provést. Vytvoření bypassu se zpravidla provádí na zastaveném srdci, jehož funkci dočasně převezme mimotělní oběh. Tento chirurgický zákrok snižuje riziko vzniku infarktu a zlepšuje kvalitu života pacienta.
Výše uvedené zákroky jsou spojeny s velmi malým rizikem komplikací. Oproti tomu infarkt je bez této léčby spojen s mnohonásobně vyšším rizikem komplikací či úmrtí.
Vedle uvedených zákroků nemocní dostávají i řadu účinných léků – zejména léky proti srážení krve. Jejich vedlejším účinkem může být krvácení. Riziko krvácení je však mnohonásobně menší než riziko samotného (neléčeného) infarktu.
Sekundární prevence akutních koronárních syndromů
- U kuřáků se doporučují opatření pro odvykání od kouření již během hospitalizace. Pokud se z kuřáka po infarktu stane nekuřák, je možné tím snížit riziko úmrtí v dalších letech o přibližně 40 %, což je více než dokáže kterýkoli jednotlivý lék.
- Doporučuje se účast v programu kardiovaskulární rehabilitace.
- Všichni nemocní, kteří tolerují aspirin, by měli po IM tento lék užívat doživotně v dávce 75–100 mg denně. Naprostá většina nemocných by měla po dobu minimálně jednoho roku užívat ještě další lék (tikagrelor, prasugrel nebo klopidogrel) proti srážení krevních destiček.
- Tzv. beta-blokátory jsou léky snižující riziko opakování infarktu a náhlého úmrtí po infarktu a jsou indikovány především u pacientů se srdečním selháním a/nebo s porušenou funkcí levé srdeční komory.
- Je nutné snížit hladinu LDL-cholesterolu optimálně pod 1,8 mmol/l – nejvhodnější k tomuto účelu jsou léky ze skupiny tzv. statinů.
- Podávání léků ze skupiny tzv. inhibitorů ACE se doporučuje u pacientů s prokázaným srdečním selháním, systolickou dysfunkcí levé srdeční komory, diabetem nebo s infarktem přední stěny myokardu.
Kompletní klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris je dostupný na webu Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) [1].
Související odkazy
- Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ): Akutní koronární syndromy (infarkt myokardu a nestabilní angina pectoris) – diagnostika a léčba (odkaz vede na web nikez.mzcr.cz)
