Medikamentózní trombolýza
Přínos trombolýzy je tím větší, čím dříve je tato léčba zahájena. Optimální období pro trombolytickou terapii je během prvních 4,5 hodin od nástupu příznaků; individuálně lze toto „terapeutické okno“ v případě intraarteriální trombolýzy prodloužit až na (maximálně) šest hodin.
Medikamentózní trombolýza může být prováděna systémově (tzn. celkově), a to intravenózní infuzí látek rozpouštějících sraženiny (příkladem takové účinné látky je rTPA – rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu). Systémová medikamentózní trombolýza snižuje srážlivost krve nejen lokálně, ale v celém krevním oběhu. Druhým přístupem je tzv. intraarteriální trombolýza, při níž je lék podáván pomocí malé hadičky (katetru) přímo do místa, kde krevní sraženina blokuje cévu. Tento postup je upřednostňován u pacientů, u nichž se nedoporučuje silné ředění krve v celém těle, například u pacientů po operaci. Intraarteriální trombolýza má navíc rychlejší a silnější účinek, což může být obzvláště výhodné v případě velkých krevních sraženin.
V současné době se trombolýza provádí jen asi u 3–10 % pacientů s CMP. Provádění trombolýzy např. s použitím rTPA vyžaduje zkušenosti, které mají pouze lékaři pracující na neurologických jednotkách intenzivní péče a v iktových centrech. Bližší informace najdete v článku Cévní mozková příhoda: iktové centrum.
Přednosti trombolytické terapie
Pokud se trombolytická terapie provádí během prvních 4,5 hodin od nástupu příznaků (ideálně do 90 minut od nástupu příznaků), je vysoce účinná a zvyšuje pravděpodobnost přežití mrtvice bez postižení.
Nevýhody trombolytické terapie
Kromě výše zmíněného časového faktoru není možné trombolytickou terapii použít ani v mnoha dalších situacích. Samozřejmě není možné ji použít, pokud CMP není způsobena sraženinou, ale krvácením do mozku, které by trombolytická terapie jen zhoršila. Proto musí být před zahájením trombolytické terapie (která „ředí krev“) pomocí CT jednoznačně vyloučeno krvácení do mozku. Další kontraindikace zahrnují alergii na některou ze složek léčiva, nedávnou operaci (během posledních tří týdnů) nebo případná porucha srážlivosti, pokud byla u pacienta dříve diagnostikována. Navíc při těžké mozkové mrtvici způsobené velkou sraženinou uzavírající některou z větších cév tato terapie nemusí sama o sobě být dostatečná k odstranění sraženiny a obnovení průtoku krve.
Mechanická trombektomie
Relativně novým přístupem je mechanické odstranění krevní sraženiny (mechanická trombektomie, endovaskulární terapie CMP) pomocí tzv. „stent retrieverů“.
Endovaskulární terapie se používá nejčastěji v kombinací s trombolýzou (pokud je indikována) v případě velkých sraženin ucpávajících mozkové cévy, a to do šesti hodin od nástupu příznaků. Léčba probíhá na speciálních odděleních pro léčbu cévní mozkové příhody, v tzv. iktových centrech. Celý proces řídí neurologové, samotný endovaskulární výkon provádějí intervenční radiologové. Při tomto typu terapie lékař pomocí katetru zavede až přímo ke sraženině v mozku drátěnou „klícku“ (stent) a sraženinu s její pomocí vytáhne. Mezi indikací a provedením tohoto výkonu by nemělo uplynout více než 90 minut.
Urgentní operace
Urgentní chirurgický zákrok je v případě cévní mozkové příhody nutný jen zřídka. Pokud dojde k subarachnoidálnímu krvácení, které je nejčastěji způsobeno prasknutím výdutě na cévě (aneurysma), je pacient dále dovyšetřen pomocí katetrizační angiografie. Na základě tohoto vyšetření může lékař rozhodnout, zda lze aneurysma zaléčit prostřednictvím katetrizační metody (tzv. coiling, při němž se do cévy zavede spirálka, jež vyplní průtočnou část cévy), nebo zda je nutná otevřená („klasická“) operace, při níž je aneurysma vyřešeno pomocí svorky. Dnes lze miniinvazivní metodu použít u přibližně 60 až 80 procent aneurysmat.
Chirurgický zákrok mohou vyžadovat i jiné typy krvácení do mozku, zvláště pokud jsou spojeny s rizikem vzniku nadměrného tlaku v mozku, který by jej poškozoval. Pokud se při vyšetření zjistí, že příčinou TIA nebo iCMP je stenóza karotid, je toto zúžení v řádu několika dnů odstraněno buď chirurgickou cestou (endarterektomie), nebo endovaskulárně.
Obecná terapeutická opatření při cévní mozkové příhodě
Zásadním cílem je:
- co nejvíce omezit poškození mozku,
- co nejvíce předejít následným komplikacím,
- co nejdříve zahájit rehabilitaci.
K dosažení těchto cílů je nutné pečlivě sledovat životně důležité funkce (zejména funkce kardiovaskulárního systému, případně nitrolební tlak, dýchání, funkce ledvin a mozku, tělesná teplota, rovnováha příjmu a vylučování vody a iontů atd.) a neurologického stavu. Zvláštní pozornost je nutné věnovat průchodnosti dýchacích cest, a pokud je to nutné, zajistit dodatečnou oxygenoterapii. Dále se sleduje hladina cukru v krvi, aby se zabránilo jeho nadbytku nebo nedostatku. Důležitá je i pravidelná kontrola tělesné teploty, neboť bylo prokázáno, že zvýšení teploty nad 37,5 °C může zvětšit oblast nedostatečného zásobení kyslíkem a tím zhoršit celkovou prognózu. V případě potřeby se podávají léky proti horečce.
I TIA musí být řádně vyšetřena a léčena!
Existuje řada terapeutických možností, které po výskytu TIA mohou pomoci předejít propuknutí další, závažnější CMP. Používají se jednak léky bránící shlukování krevních destiček (trombocytů), a tím i tvorbě sraženin, například ASA (kyselina acetylsalicylová, obsažená v Aspirinu). U pacientů s TIA, kteří trpí srdeční arytmií, se používají antikoagulancia.
Léková terapie a sekundární prevence
Rozhodnutí lékaře, jaké léky budou pacientovi po CMP nasazeny, je velmi individuální a závisí na různých faktorech, například:
- na příčinách mrtvice,
- na tom, jestli pacient trpí diabetem nebo onemocněním srdce,
- na tom, zda má pacient nějaká další základní onemocnění.
Farmakoterapie se u těchto pacientů zaměřuje především na normalizaci krevního tlaku a glykemie a na dlouhodobou terapii bránící srážení krve. Časná sekundární prevence a předcházení komplikacím akutní cévní mozkové příhody jsou stejně důležité jako samotná léčba. Bližší informace najdete v článku Cévní mozková příhoda: sekundární prevence.
