Regionální (svodná) anestezie: epidurální anestezie a analgezie

Epidurální anestezie

Epidurální anestezie je anesteziologickou technikou, jejíž cílem je vyřadit citlivost (vnímání bolesti, tlaků) a hybnost v určité části těla podáním znecitlivujícího léku do epidurálního prostoru, který se nachází v páteřním kanálu. 

Provádí se zpravidla v oblasti bederní nebo hrudní páteře v poloze na boku nebo vsedě. Při epidurální anestezii je znecitlivěna příslušná část těla (dolní končetiny, oblast břicha či část hrudníku), vědomí zůstává zachováno. Podáním léků do žíly lze navodit lehký spánek. 

Tento způsob znecitlivění si mohou pacienti zvolit především u velkých operací břicha, hrudníku a velkých kloubů na dolní končetině. 

Epidurální analgezie

Cílem epidurální analgezie je vyřadit vedení bolesti při co největším zachování hybnosti a citlivosti, což se využívá především v pooperačním období. Vyřazení vzruchů je dočasné a trvá pouze po dobu účinnosti znecitlivující látky. 

Podání znecitlivujících léků může být pouze jednorázové. Častěji je však do epidurálního prostoru zaveden tenký katétr (hadička), který umožní opakovaně doplňovat léky několik dnů, aby se pacientovi co nejvíce ulevilo od pooperační bolesti a zlepšil jeho komfort. Přispívá se tím i k rychlejšímu zotavení pacienta v pooperačním období.

Navíc je použití epidurální analgezie spojeno s řadou dalších příznivých účinků, například se zlepší prokrvení operovaných částí těla nebo se sníží celková zánětlivá odpověď organismu na operaci.  

Často se epidurální analgezie používá například k ovlivnění porodních bolestí v průběhu přirozeného porodu. 

Kdy nelze epidurální anestezii/analgezii použít? 

V případech, kdy jsou rizika spojená s epidurální anestezií a analgezií vyšší než její možný přínos, se musí se zvolit jiný způsob anestezie a analgezie. 

Mezi nejčastější důvody patří:

• poruchy srážlivosti krve,
• užívání léků proti srážení krve (u plánovaných výkonů je možné při včasné úpravě nebo přerušení této léčby poskytnout epidurální techniku u větší části pacientů),
• alergie na znecitlivující látku, tzv. místní anestetika,
• infekce v místě vpichu,
• některé zánětlivé stavy, u nichž lze předpokládat přítomnost bakterií nejen v samotném místě zánětu, ale i v krevním oběhu (v epidurálním prostoru jsou přítomny i krevní cévy),
• závažné deformity a omezení pohyblivosti páteře, při nichž nelze techniku provést,
• u operací, u kterých není pooperační bolest příliš velká a lze ji dobře zvládnout léky proti bolesti podávanými ve formě tablet, injekcí či jinou cestou,
• epidurální anestezii nelze provést bez souhlasu a spolupráce pacienta.

Jak epidurální anestezie/analgezie probíhá? 

Příprava před operací a anestezií 

Postup je prakticky totožný jako před celkovou anestezií.

Pacient nejprve podstoupí tzv. předanestetické vyšetření. Lékař anesteziolog na základě přeoperačního vyšetření, zdravotního stavu, průběhu předchozích operací a typu operační techniky s pacientem probere všechny možnosti anesteziologické péče, a spolu s ním stanoví plán. Cílem společného plánu je snížit rizika operace a anestezie na co nejnižší úroveň a provést pacienta co nejbezpečněji perioperačním obdobím. 

V průběhu předanestetického vyšetření lékař pacientovi zodpoví všechny otázky a poskytne důležité informace o přípravě k operaci (doba lačnění, které z dlouhodobých léků vynechat atd.). 

Pokud pacienta příliš ovládá strach a obavy, může se s lékařem domluvit na podání zklidňujících léků před vlastním výkonem (premedikaci). 

Převoz na operační sál a příprava na sále

Bezprostředně před operací, již na operačním sále nebo v předsálí či na tzv. přípravně, zdravotnický personál zkontroluje totožnost pacienta a další potřebné údaje. Některé otázky klade kvůli bezpečnosti pacienta opakovaně. 

Před provedením epidurální anestezie anesteziologická sestra napojí pacienta na monitor EKG, změří mu krevní tlak a saturaci krve kyslíkem („kolíček“ na prst). Následně zavede nitrožilně plastovou kanylu většinou na horní končetině, k níž se napojí infuze s tekutinami. Od této chvíle je pod nepřetržitým dohledem anesteziologa, který bude pečlivě monitorovat a zajišťovat všechny důležité funkce těla.

Uvedení do epidurální anestezie/analgezie a monitorace

Epidurální anestezii provádí lékař anesteziolog v místním znecitlivění speciální, epidurální, jehlou, v naprosté většině případů při vědomí pacienta. Přesné místo zavedení jehly je dáno typem operačního výkonu. Epidurální anestezie se provádí buď v poloze vsedě s „vyhrbenými“ zády nebo vleže na boku (obr. 1).

Je užitečné, když pacient při polohování těla spolupracuje, protože zavedení jehly je pak snazší a bezpečnější.

Obrázek 1: Poloha na boku při epidurální anestezii – ilustrační fotografie. (Zdroj: Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny)

Po dezinfekci oblasti vpichu a překrytí sterilními rouškami anesteziolog injekcí s tenkou jehličkou nejprve znecitliví („umrtví“) kůži a podkoží. Následně zavede epidurální jehlu (obr. 2), pacient může při tom pociťovat tlak.

Obrázek 2: Epidurální anestezie – ilustrační fotografie. (Zdroj: Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny)

Po nalezení epidurálního prostoru lékař buď podá epidurální jehlou jednorázovou dávku lokálního anestetika, nebo (častěji) zavede velmi tenký katétr (hadičku), který bude vyveden na kůži na zádech.

Obrázek 3: Epidurální katétr – ilustrační fotografie. (Zdroj: Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny)

Katétr umožní opakované nebo pokračující podávání lokálního anestetika a tedy účinnou léčbu bolesti. Zákrok je zakončen přilepením zevní části katétru ke kůži na zádech speciální lepící fólií jako prevence jeho vytažení. Již zavedený katétr není pacientem nijak pociťován. Pro úspěšné provedení je důležité zachovat správnou pozici těla bez zbytečných pohybů za asistence sálového personálu.  

Následně bude pacient uložen zpět na záda a podle stanoveného anesteziologického plánu anesteziolog přistoupí k celkové anestezii, nebo je výkon proveden při vědomí pouze s analgosedací (zklidnění a lehký spánek pomocí léků) za kontinuálního monitorování životních funkcí. 

Pooperační péče

Pacienti se po ukončení operace obvykle postupně „probouzejí“ na operačním sále či dospávacím pokoji. Výjimečně, po velkých výkonech, jsou ještě v anestezii převezeni na jednotku intenzivní péče. Epidurální anestezie/analgezie má schopnost velmi účinně tlumit pooperační bolest, případně mohou být podány další léky na tišení bolesti. Pacientům se zavedeným epidurálním katétrem jsou v pooperačním období podávána analgetika do epidurálního prostoru. Katétr se odstraňuje po několika dnech, kdy již akutní pooperační bolest není silná. Samotné vytažení katétru je bezbolestné, provádí se na lůžku a netrvá déle než několik vteřin.

Rizika a komplikace epidurální anestezie/analgezie

Epidurální anestezie/analgezie je bezpečnou technikou, nicméně stejně jako u jakéhokoli jiného chirurgického nebo lékařského zákroku existuje riziko komplikací. 

Méně závažné komplikace a nežádoucí účinky:

• Mírná bolest během vpichu.
• Pokles krevního tlaku: je způsobený znecitlivujícími léky, řeší se podáním tekutin prostřednictvím infuzních roztoků a případně léků zvyšujících krevní tlak. 
• Svědění kůže: mohou způsobit některé léky na tlumení bolesti podávané do epidurálního prostoru (jde o látky odvozené od morfinu, tzv. opioidy), svědění ustoupí po podání antihistaminik a přerušení podávání léku. 
• Přechodné obtíže s vyprázdněním močového měchýře (vymočením): u většiny dlouhých operačních výkonů s užitím epidurální anestezie je zaváděna močová cévka, čímž je tento problém vyřešen. U epidurální analgezie je výskyt tohoto nežádoucího účinku nižší, týká se zpravidla starších pacientů mužského pohlaví. 
• Selhání metody z důvodu nepříznivých anatomických poměrů, které neumožní spolehlivou identifikaci epidurálního prostoru. Epidurální anestezie se nahradí anestezií celkovou. Epidurální analgezii nahradí tlumení bolesti jinými technikami. 
• Zhoršení hybnosti dolních končetin při probíhající epidurální anestezii je časté. Znecitlivující látka, která odstraňuje vnímání bolesti, ovlivňuje i nervová vlákna ovlivňující hybnost svalů dolních končetin a může být pociťována „slabost nohou“. Při zastavení epidurální anestezie či snížení dávky, se stav velmi rychle upravuje. Při použití techniky ve formě analgezie se lékař snaží ovlivnit pouze bolest při plném zachování hybnosti a citlivosti na dotek. Někteří pacienti přesto mohou pociťovat horší hybnost končetin případně mravenčení. Stav se řeší úpravou dávky.  

Závažné vzácné komplikace a nežádoucí účinky

• Infekce v epidurálním prostoru: při dodržení správné klinické praxe je naprosto vzácnou komplikací. Projevuje se bolestivostí zad, teplotou, zhoršením pohyblivosti dolních končetin.
• Poranění kořene míšního s poškozením funkce nervů, krvácení se vznikem hematomu, riziko ochrnutí: krvácení do epidurálního prostoru je zcela vzácnou komplikací (výskyt jednoho případu na několik desítek až stovek tisíc provedených epidurálních anestezií), krev může tlačit na nervy a míchu a vést až k ochrnutí, a proto je třeba hematom odstranit. Část případů připadá na pacienty s nerozpoznanou poruchou krevní srážlivosti či při nesprávném podávání léků proti srážlivosti. Lékaři proto věnují maximální pozornost určení rizikových pacientů i správnému podávání léků proti srážení krve. 
• Poranění tvrdé pleny míšní s bolestmi hlavy.
• Alergická a toxická reakce na podané anestetikum: projevuje se změnami chutě na jazyku a v ústech, svalovými záškuby, poruchou vědomí se svalovými křečemi, zástavou dýchání.
• Pokles krevního tlaku: může vést k nedostatečnému prokrvování tělesných orgánů s ovlivněním jejich funkce. Součástí tohoto jevu může být i vznik cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu, srdeční zástava a smrt. Jedná se o vzácnou komplikaci, která se nejčastěji objevuje u nemocných dlouhodobě léčených se závažným srdečním onemocněním. 

Jaká režimová a preventivní opatření je třeba dodržovat?

• V případě špatné kvality chrupu je vhodné navštívit stomatologa k ošetření a vyřešení viklavosti zubů. 
• V den výkonu je nutné odložit veškeré snímatelné ozdoby (prsteny, řetízky, náramky, piercing), stejně j stejně jako případné snímatelné protézy (zubní, oční), vlasové paruky, sluchadla nebo kontaktní čočky. 
• Nepoužívat před anestezií kosmetické líčení, lak na nehty či umělé gelové nehty, protože je zhoršují klinické a přístrojové sledování prokrvení v průběhu výkonu a tím snižují bezpečnost pacienta. Odstranění umělých řas omezuje riziko očních komplikací. 
• Šest hodin před výkonem nejíst pevnou stravu, nepít mléčné ani alkoholické nápoje z důvodu rizika zvracení a vdechnutí žaludečního obsahu do dýchacích cest. Je vhodné po doušcích popíjet vodu nebo čaj, dvě hodiny před výkonem nepít vůbec. 
• Před výkonem nekouřit (ideálně nejméně 4 týdny). 
• Po výkonu může být po určitou dobu omezena schopnosti soustředit se a rozhodovat. Proto se minimálně 24 hodin po výkonu nedoporučuje vykonávat činnosti vyžadující zvýšenou pozornost (např. řízení motorového vozidla či právní úkony). 
• V případě, že se jedná o ambulantní výkon, musí si pacient zajistit doprovod z nemocnice domů dospělou osobou. 
• Epidurální anestezie může vyústit v přechodnou poruchu hybnosti a síly končetin, která znemožní samostatnou chůzi a vyžaduje přechodný pobyt v lůžku. Může také přechodně způsobit obtíže s močením vyžadující použití močové cévky.