Sarkomy měkkých tkání: diagnostika a léčba (klinický doporučený postup)

Sarkomy měkkých tkání (STS, zkratka pochází z anglického názvu soft tissue sarcomas) zahrnují zhruba 70 různých podtypů, z nichž každý může mít více či méně odlišné chování a prognózu a v případě pokročilých nádorů mohou odlišně reagovat na léčbu. STS vznikají nejčastěji na končetinách (zhruba v 50 % případů). Další častou oblastí, ve které STS vznikají, je oblast retroperitonea (prostor mezi zadní stěnou břišní a nástěnnou pobřišnicí), ve kterém se kromě některých orgánů vyskytuje velké množství vazivové a tukové tkáně.

Příznaky spojené se vznikem a růstem sarkomů

Nejčastěji se sarkom projeví jako zduření v měkkých tkáních těla. Zrakem nebo pohmatem je můžeme zjistit v případě, jsou-li uloženy povrchově.

Pokud sarkom vzniká v místech, která nejsou zrakem ani pohmatem dostupná, můžeme zduření zjistit pouze při hloubkovém vyšetření pomocí různých zobrazovacích metod. Zduření je zpočátku nebolestivé, při dalším růstu však může rostoucí nádor utlačovat okolní tkáně a orgány a vyvolávat tlakové bolesti. 

Pokud sarkom prorůstá do okolních tkání a orgánů, může poškozovat jejich funkci a také dráždit zde přítomná nervová zakončení a vyvolávat silnější a ostřejší bolesti, které posléze mohou být i trvalého rázu.

S růstem nádoru se mohou objevit příznaky a obtíže. Jejich charakter bude záviset na tom, kde v těle sarkom roste. K nejčastějším příznakům a obtížím patří: zduření, které je zpočátku nebolestivé, a bolest, která se objevuje s tím, jak se zduření zvětšuje a začíná tlačit na nervy a svaly.

To, že zduření by mohlo být sarkomem, je pravděpodobnější pokud:

• je většího rozsahu (například o průměru 5 cm) nebo se setrvale zvětšuje,
• je uloženo v hloubce,
• je bolestivé.

STS se vyskytují s četností 4–5 nových případů na 100 000 obyvatel ročně. V České republice je každoročně diagnostikováno zhruba 600 nových případů, představují 1 % z celkového počtu nově zjištěných zhoubných nádorů. Sarkomy řadíme mezi vzácné nádory.

Rizikové faktory

Vzhledem k tomu, že STS nejsou příliš časté, a navíc jde o rozličné typy nádorů, je obtížné jednoznačně určit rizikové faktory pro vznik konkrétního typu sarkomu. 

Existují určité doklady o možném zvýšení rizika vzniku STS při vystavení se toxickým chemikáliím typu vinylchloridu, dioxinů nebo chlorovaných fenolů. Rovněž se zvažuje možnost zvýšeného rizika vzniku STS v souvislosti s předcházející expozicí ionizačnímu záření, včetně předchozího ozařování, které nemocní podstoupil kvůli jinému nádorovému onemocnění.

Vzhledem k tomu, že rizikové faktory ovlivňující vznik STS nejsou jednoznačně definovány, neexistuje ani žádné doporučení pro prevenci, ani program aktivního vyhledávání před-nádorových změn nebo časných forem těchto nádorů.

Doporučení pro neodkladné vyšetření 

Váš praktický lékař může zajistit urychlené vyšetření v případě, že trpíte zhoršující se nevysvětlitelnou a neustupující bolestí, obzvláště pokud trvá i v klidu a/nebo pokud se u Vás objeví nevysvětlitelné zduření.

Praktický lékař by Vás měl neprodleně odeslat na vyšetření u odborného lékaře v Centru pro léčbu sarkomů měkkých tkání, pokud zjistí přítomnost zduření v měkkých tkáních, které:

• je větší než 5 cm v průměru,
• je bolestivé,
• zvětšuje se,
• je uloženo v hloubce,
• je při vyšetření nepohyblivé a fixované k okolním tkáním,
• objevilo se znovu po jeho předcházejícím odstranění.

Stanovení diagnózy

Prvotním vyšetřením bývá obvykle ultrazvuk (UZ). Pro určení diagnózy STS je však zásadní vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR) nebo počítačové tomografie (CT). Tato zobrazovací vyšetření umožní zjistit přesnou lokalizaci nádoru, jeho velikost a vztah k okolním tkáním a orgánům. Rovněž umožní zjistit existenci sekundárních nádorových ložisek (metastáz).

Je-li potvrzena přítomnost nádorového ložiska, je zapotřebí určit jeho charakter a potvrdit, že jde skutečně o sarkom. K tomu slouží odběr vzorku tkáně a jeho vyšetření pod mikroskopem (histologické vyšetření), případně genetické vyšetření. Tato vyšetření by již měla probíhat v Centru pro léčbu sarkomů měkkých tkání. 

Tkáň z podezřelého ložiska se získá pomocí tzv. jehlové biopsie (cílené napíchnutí ložiska s odebráním vzorků tkáně) nebo u povrchově uložených sarkomů vyříznutím (excizí) části zduřelé tkáně.

Histologické vyšetření potvrdí nádor, určí jeho přesný histologický typ, buněčné charakteristiky a stupeň zhoubnosti (malignity). To vše je důležité pro rozhodování o léčbě onemocnění.

Kromě standardního histologického vyšetření se provádí v některých případech molekulárně genetická vyšetření nádorové tkáně. Ta mají přispět k určení genetických změn v nádorových buňkách, k přesnější identifikaci typu sarkomu, jeho prognózy a v neposlední řadě také k možnosti využití specificky zacílené léčby.

Chirurgická léčba 

Chirurgická léčba má rozhodující význam pro konečný léčebný výsledek, především u časnějších stádií onemocnění, kdy je možné s vysokou pravděpodobností odstranit celý nádor. V takovém případě může být výsledkem dlouhodobé, nebo trvalé uzdravení. Chirurgická léčba se řídí velikostí primárního nádoru i celkovým rozsahem onemocnění.

V případě jen lokálně rostoucího STS, který nevykazuje známky prorůstání do okolí ani metastatické šíření, je standardním chirurgickým výkonem vyříznutí (excize) celého nádoru i s lemem okolní zdravé tkáně. 

U časných stádií sarkomu měkkých tkání (klinické stadium I s nízkým stupněm zhoubnosti) může být široká excize jedinou a definitivní léčbou.

U nádorů větších než 5 centimetrů s vyšším stupněm malignity a u nádorů, u kterých není jisté, zda se podařilo odstranit veškerou nádorovou tkáň, se široká excize obvykle doplňuje pooperačním ozářením celé oblasti, ve které se nacházel původní nádor. V případě nedostatečného, neúplného odnětí nádoru dochází v místě původního nádoru často k opětovnému nárůstu (recidivě). Proto se provádí ozáření takového místa s cílem snížení rizika recidivy, nebo se uvažuje, pokud je to možné, o opětovném odstranění ložiska. 

Radikální odstranění primárního sarkomu může vést k funkčnímu nebo estetickému poškození. V těchto případech lze v určitém odstupu provést tzv. rekonstrukční chirurgii, jejímž cílem je funkční nebo estetická úprava.

Mimořádně radikální chirurgické výkony u končetinových STS, ve smyslu amputace končetiny se provádějí jen výjimečně. Riziko lokální recidivy lze v současné době snížit ozářením, jak již bylo uvedeno výše.

Izolovaná hypertermická končetinová perfuze

U primárně rozsáhlých, lokálně se šířících končetinových sarkomů nebo jejich recidiv lze využít léčbu pomocí hypertermické končetinové perfuze v kombinaci s cytostatikem nebo biologickou látkou vyvolávající odumírání nádorových buněk. 

Perfuze znamená promývání určité oblasti, v tomto případě končetiny, pomocí přístroje pro mimotělní krevní oběh. Krev pacienta je v přístroji ohřívána na teplotu 40–42 °C a poté proudí v krevním řečišti končetiny. Končetina je promývána po dobu zhruba jedné hodiny. 

Léčebný účinek spočívá v tom, že zvýšená teplota cirkulující krve poškozuje dělící se buňky, zpomaluje či zastavuje jejich dělení a následně může vést i k jejich odumírání. Protože nádorové buňky se dělí mnohem více než buňky zdravé tkáně, má zvýšená teplota výraznější protinádorový účinek než poškozující účinek na buňky zdravých tkání. 

K posílení protinádorového účinku hypertermie se do uzavřeného oběhu promývajícího postiženou končetinu přidává cytostatikum, a/nebo biologická látka, TNF alfa. Tím, že tyto látky cirkulují pouze v uzavřeném oběhu, mohou být použity ve vyšších dávkách s výraznějším protinádorovým účinkem, aniž by se zvýšil jejich nežádoucí celotělový toxický účinek.

Hypertermická končetinová perfuze má relativně vysokou lokální účinnost. Nicméně vzhledem k tomu, že je promývána pouze postižená končetina, perfuze nemá vliv na metastázy nacházející se mimo promývanou oblast.

Systémová léčba

Pokud před operací nebo před provedením radioterapie došlo k šíření nádorových buněk lymfatickými nebo krevními cestami, mohou vznikat vzdálená dceřiná ložiska (metastázy), jejichž léčba přesahuje možnosti chirurgie i radioterapie. V těchto případech je zapotřebí použít léčbu, která dokáže ovlivnit nádorové buňky v kterékoli části lidského těla. Hovoříme o systémové léčbě. K té patří léčba cytostatická (chemoterapie) a léčba cílená.

STS patří spíše k nádorům s menší citlivostí k cytostatikům či po určité době se u nich může vyvinout necitlivost na tyto léky. O tom, které cytostatikum bude v léčbě použito a zda bude použito samotné nebo v kombinaci s jiným cytostatikem, rozhoduje histologický typ nádoru a jeho celkový rozsah na straně jedné, a na straně druhé pak celkový zdravotní stav pacienta a jeho schopnost snášet cytostatickou léčbu.

Cytostatika lze použít i před chirurgickým výkonem (neoadjuvantní léčba) a zcela výjimečně jako prevence návratu choroby po radikálním chirurgickém řešení (adjuvantní léčba) u jedinců s vysoce rizikovými nádory (např. nádory větší než 5 cm, v hloubce uložené nádory nebo agresivní rychle rostoucí nádory).

Ve srovnání s chemoterapií je účinek cílené léčby zaměřen především proti nádorovým buňkám; buňky zdravých tkání ovlivňuje významně méně nebo minimálně. Přesto i tyto léčebné přípravky mohou vyvolávat specifické nežádoucí účinky.

V léčbě STS se v současné době využívají látky ze skupiny tzv. tyrosinkinázových inhibitorů (TKI).

Jak samotná diagnóza zhoubného nádorového onemocnění, tak absolvování potřebné léčby je pro každého obrovskou psychickou zátěží.

Pacienti potřebují významnou psychickou podporu jak ze strany svých nejbližších, tak ze strany zdravotníků. To předpokládá otevřenou komunikaci mezi pacientem a těmi, kteří o něj pečují.

V kritických obdobích není třeba se obávat ani dočasné podpůrné léčby pomocí přípravků určených k psychickému zklidnění, snížení napětí, strachu anebo deprese. Je důležité, aby pacient vždy vše konzultoval se svým ošetřujícím lékařem, nebál se s ním komunikovat o svých psychických problémech či nežádoucích účincích léčby. Obnovení psychické rovnováhy a posílení schopnosti aktivního přístupu k potřebné protinádorové léčbě zlepšuje výsledky léčby a kvalitu dalšího života. 

Každý pacient s povrchově uložením ložiskem velikosti nad 5 cm, nebo s ložiskem uloženým v hloubce měkkých tkání, by měl být referován do Centra pro léčbu sarkomů měkkých tkání. Prvotní léčebný zásah má rozhodující význam pro další vývoj onemocnění a prognózu každého pacienta. 

Kompletní klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu sarkomů měkkých tkání je dostupný na webu Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) [1].

Související odkazy

1. Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ): Sarkomy měkkých tkání – diagnostika a léčba (odkaz vede na web nikez.mzcr.cz)