Zlomenina krčku stehenní kosti

V níže uvedeném textu jsou v závorkách kurzívou uvedeny latinské názvy.

Co je zlomenina krčku stehenní kosti?

Jak už z jejího názvu vyplývá, zlomenina krčku stehenní kosti postihuje zúžené místo stehenní kosti, které se skutečně nazývá krček (collum). Krček stehenní kosti se nachází mezi hlavicí (caput) a velkým a malým chocholíkem (trochanter major, resp. trochanter minor) stehenní kosti (obr. 1). Hlavice stehenní kosti je uložena v jamce kyčelního kloubu (ta je odborně označována jako acetabulum), zatímco oba chocholíky plynule přecházejí do těla (corpus) stehenní kosti (obr. 2).

Obrázek 1: Oblasti horního konce stehenní kosti (proximálního femuru) – schematický nákres. Zdroj: Case courtesy of Leonardo Lustosa, Radiopaedia.org. From the case rID: 194952.

Obrázek 2: Kost stehenní a čéška – schematický nákres. Kost stehenní je jediná kost v oblasti stehna. Nahoře se spojuje s kostí pánevní v kyčelním kloubu, dole s kostí holenní v kolenním kloubu. Čéška se spojuje pouze s distálním koncem kosti stehenní. Kost stehenní a čéška jsou znázorněny celé, ostatní kosti (pánevní, lýtková a holenní) jsou vyznačeny pouze částečně. Názvy kostí jsou zvýrazněny tučně, názvy jednotlivých částí kosti stehenní zvýrazněny nejsou. V některých případech jsou uvedeny pouze latinské popisky (kurzívou), protože české názvy nejsou běžně zažité. (Zdroj: By OpenStax: Anatomy & Physiology, March 11, 2023, CC BY 4.0)

Podle některých odhadů se až dvě třetiny zlomenin stehenní kosti nacházejí v oblasti poblíž kyčle. Odborníci v těchto případech hovoří o tzv. zlomeninách proximálního femuru [1–4]. Řadí se k nim i zlomenina krčku stehenní kosti, ale obecně v této oblasti rozlišujeme více typů zlomenin. Pojmenovány jsou podle jednotlivých oblastí horního konce stehenní kosti (obr. 1), konkrétně tedy:

• zlomeniny hlavice – nevyskytují se příliš často;
• zlomeniny krčku – na ty se zaměřuje níže uvedený text;
• trochanterické zlomeniny (v oblasti chocholíků) – ty se dále rozlišují na pertrochanterické a intertrochanterické [1, 4];
• subtrochanterické zlomeniny – nacházejí se až 5 cm pod velkým chocholíkem.

Zlomeniny krčku stehenní kosti se vyskytují převážně u starších lidí. S věkem se u každého člověka snižuje hustota kostní hmoty. U lidí s osteoporózou však tato hustota klesá více, než je normální; při výrazně snížené hustotě kostní hmoty pak hrozí vyšší riziko zlomenin, včetně zlomenin krčku stehenní kosti. Kosti se u lidí s osteoporózou mohou zlomit již při působení malé síly: stačí k tomu i pád z malé výšky.

Zlomenina krčku stehenní kosti je závažný úraz. U starších lidí může vést k imobilitě (pacient není schopen se sám pohybovat), upoutání na lůžko, ztrátě samostatnosti – a v důsledku toho všeho i k nutnosti zajištění péče.

U žen se zlomenina krčku stehenní kosti vyskytuje přibližně dvakrát častěji než u mužů. U žen se tyto zlomeniny vyskytují častěji po menopauze.

Podle některých odhadů se zlomenina horního konce stehenní kosti v České republice každoročně vyskytne u 8 tisíc až 11 tisíc lidí [1].

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u zlomeniny krčku stehenní kosti?

Mezi typické příznaky zlomeniny krčku stehenní kosti se řadí:

• bolest při tlaku a poklepu na vnější straně kyčle;
• bolest v klidu v oblasti třísla a kyčle;
• omezení pohybu;
• modřiny a podlitiny na kyčli;
• zraněná noha vypadá kratší než zdravá.

Závažnost příznaků se může u různých lidí lišit: některé zlomeniny krčku stehenní kosti mohou být téměř bezbolestné a člověk může nohu i nadále zatěžovat. Ale i když člověk může nadále samostatně chodit a stát, přesto se může jednat o zlomeninu. Někteří lidé mají při zlomenině krčku stehenní kosti atypické bolesti, například v koleni nebo hýždích.

Jaké jsou příčiny zlomeniny krčku stehenní kosti?

Nejčastější příčinou zlomenin kostí u starších lidí je pád, při kterém na kost působí jen poměrně malá síla. Často se jedná o lehké zakopnutí nebo pád z malé výšky na bok, např. ze sedu nebo z postele. Lékaři v takovém případě hovoří o tzv. nízkoenergetickém úrazu (angl. low-energy trauma).

Pokud se zlomenina stehenní kosti v blízkosti kyčle (včetně zlomeniny krčku stehenní kosti) vyskytne u mladšího člověka, je k jejímu vzniku obvykle zapotřebí mnohem větší síla, typicky pád z velké výšky nebo dopravní nehoda. V takovém případě lékaři hovoří o tzv. vysokoenergetickém úrazu (angl. high-energy trauma).

Různé typy zlomenin v oblasti horního konce stehenní kosti [1–4] se vyskytují převážně u lidí s osteoporózou, neboť ti mají abnormálně sníženou hustotu kostní hmoty. U lidí s osteoporózou se také častěji vyskytují tzv. únavové zlomeniny (někdy jsou označovány i jako stresové zlomeniny) [5], které jsou způsobeny opakovaným, nezvykle vysokým zatížením.

Jaké jsou rizikové faktory pro zlomeninu krčku stehenní kosti?

Rizikovými faktory pro zlomeninu v oblasti horního konce stehenní kosti (kam se řadí i zlomenina krčku stehenní kosti) jsou zejména:

• snížená hustota kostní hmoty, osteoporóza;
• svalová slabost (odborně myastenie);
• nestabilní chůze a poruchy koordinace;
• vysoký věk.

Existují však i další rizikové faktory, které lze ovlivnit výrazně snadněji, jako například překážky na zemi, o které může člověk zakopnout (okraj koberce, elektrický kabel apod.), brýle s nevyhovujícím počtem dioptrií, nevhodná obuv a mnoho dalších [6].

Jak předcházet zlomenině krčku stehenní kosti?

Prevence zlomenin krčku stehenní kosti u starších lidí spočívá v prevenci pádů a ve snaze o udržování kostí v co nejlepším stavu. Oba body jsou stručně rozebrány v následujících odstavcích.

Předcházejte pádům

Pády mohou mít u starších lidí závažné následky. „Obyčejný“ pád, který by mladšímu člověku nijak neublížil, může u starších lidí mimo jiné vést k závislosti na pomoci druhých a nutnosti zajištění péče.

Pomocí jednoduchých opatření lze však odstranit příčiny pádů, kterým lze předcházet. Mezi taková opatření k prevenci pádů patří mimo jiné:

• odstranění překážek, o které lze zakopnout nebo na nich člověk může uklouznout (např. odstranit koberce, elektrické kabely nenechávat ležet v místech, kudy člověk chodí);
• ve sprše nebo ve vaně používání protiskluzových rohoží; osobní hygienu usnadní i sedátko do sprchy nebo zvedák do vany;
• nošení vhodné obuvi, ideálně s protiskluzovými podrážkami;
• používání pomůcek při chůzi (např. chodítko či vycházková hůl);
• používání „podavače předmětů“ (zjednodušeně řečeno hůl s ovladatelnými kleštěmi na konci);
• pravidelná kontrola zraku u očního lékaře a používání brýlí se správným počtem dioptrií;
• zajištění dostatečného osvětlení, včetně osvětlení při nočních cestách na toaletu;
• pravidelné posilování svalů a zlepšování smyslu pro rovnováhu vhodným tréninkem (např. tréninkem chůze a rovnováhy, silovým tréninkem, tancem, tai-či a aerobikem) – viz samostatný článek Doporučení pro pohybovou aktivitu seniorů;
• konzultace s lékařem ohledně zdravotních potíží nebo léků, které mohou vyvolávat závratě (viz Poznámka níže).

Dbejte na zdraví vašich kostí

Na zdraví kostí má vliv celá řada faktorů, mezi nimiž jsou i faktory životního stylu, konkrétně vyvážená strava a dostatek pohybové aktivity. Na vzniku osteoporózy se však významně podílejí i některá onemocnění a hormonální situace, zvláště pak u žen. Bližší informace najdete v článku Osteoporóza: prevence a léčba.

Jak se stanoví diagnóza zlomeniny krčku stehenní kosti?

Prvním krokem v diagnostice zlomeniny krčku stehenní kosti je podrobný anamnestický rozhovor. Pokud člověk pociťuje některé z výše uvedených příznaků, lékař se jej například zeptá, zda předtím někde neupadl a zda má nějaká onemocnění, jako je například osteoporóza. Lékař se také zeptá, zda pacient může ještě chodit nebo stát.

Následuje fyzikální vyšetření, při kterém lékař nohu v oblasti kyčle prohmatá a případně se pokusí s nohou pohnout, pokud tyto pohyby nejsou pro pacienta příliš bolestivé. Prohmatáním a stlačením stehna, třísla a kyčle může lékař lokalizovat bolest (a tím přesněji odhadnout, které místo je postiženo). Kromě toho lékař celou oblast kyčle prohlédne, zda nejsou přítomny modřiny či podlitiny (odborně hematomy). Dále může lékař provést neurologické vyšetření nohou a chodidel a posoudit prokrvení celé dolní končetiny.

K potvrzení diagnózy se v případě podezření na zlomeninu v oblasti horního konce stehenní kosti provádí rentgenové vyšetření, konkrétně tzv. přehledný snímek pánve [1]. Pro bližší objasnění může u některých pacientů následovat vyšetření pomocí magnetické rezonance, výpočení tomografie nebo ultrazvuku.

Obrázek 3: Rentgenový snímek pánve 75leté pacientky s osteoporózou a potvrzenou zlomeninou krčku pravé stehenní kosti. Pohled je zepředu (jako bychom se dívali na člověka stojícího proti nám), proto je pravá stehenní kost na obrázku vlevo a naopak. (Zdroj: Case courtesy of Kevan English, Radiopaedia.org. From the case rID: 185521

Klasifikace zlomenin krčku stehenní kosti

Lékaři rozdělují zlomeniny krčku stehenní kosti do různých kategorií; používá se např. Pauwelsova klasifikace či Gardenova klasifikace [7]. Ty se zaměřují na různé charakteristiky konkrétní zlomeniny, mimo jiné jsou to:

• lokalizace a stabilita zlomeniny,
• strmost lomné linie,
• dislokace (vzájemné „posunutí“) zlomených částí kosti,
• posouzení, zda je zlomenina zaklíněná či nikoli.

Na základě těchto klasifikací lze mimo jiné odhadnout další průběh hojení zlomeniny. Lékař také může zvážit možná rizika, jako je porucha prokrvení kosti, při níž hrozí nebezpečí nekrózy (odumření) hlavice stehenní kosti.

Jaké jsou možnosti léčby u zlomeniny krčku stehenní kosti?

Ve většině případů se zlomenina krčku stehenní kosti léčí chirurgicky. Pokud je nutná operace, měla by být provedena co možná nejdříve, ideálně do 24 hodin od úrazu [3]. Rozlišujeme přitom dvě základní operační metody:

• Při osteosyntéze (tedy zákroku zachovávajícím hlavici stehenní kosti) se kost fixuje pomocí šroubů, hřebů, drátů nebo dlah. Osteosyntéza se používá spíše u mladších lidí a u stabilnějších zlomenin.
• Při endoprotéze je umělým implantátem nahrazena buď jen část kyčelního kloubu (tzv. hemiartroplastika) nebo celý kyčelní kloub (tzv. totální endoprotéza kyčelního kloubu). Endoprotéza se používá spíše u starších lidí a nestabilních zlomenin.

Jaká metoda léčby zlomeniny krčku stehenní kosti přichází v úvahu, závisí na různých faktorech; mimo jiné jsou to:

• věk, pohyblivost a celkový zdravotní stav pacienta,
• různé charakteristiky zlomeniny (viz výše, odstavec „Klasifikace zlomenin krčku stehenní kosti“);
• posouzení, zda je možné hlavici stehenní kosti zachovat,
• přítomnost či nepřítomnost osteoporózy.

Lékař s pacientem následně projedná možnosti léčby bolesti. Kvůli omezené mobilitě (pohyblivosti) pacienta existuje zvýšené riziko trombózy. Lékař proto pacientovi doporučí konkrétní opatření k prevenci trombózy, případně i předepíše potřebné léky.

Většina zlomenin v oblasti horního konce stehenní kosti souvisí s osteoporózou, proto je nutné zahájit léčbu nejpozději ihned po vzniku zlomeniny. Bližší informace o osteoporóze najdete v samostatné kategorii Osteoporóza.

Možné komplikace u zlomeniny krčku stehenní kosti

Mezi možné komplikace zlomeniny krčku stehenní kosti patří mimo jiné:

• hluboká žilní trombóza – tvorba krevní sraženiny a zablokování krevního oběhu kvůli nedostatku pohybu při upoutání na lůžko;
• infekce – infekce rány, záněty v oblasti kyčle;
• nekróza hlavice stehenní kosti – odumření živé kostní tkáně v hlavici stehenní kosti v důsledku poruchy prokrvení;
• imobilita – ztráta schopnosti pohybovat se samostatně.

Jak probíhá následná péče o pacienty s endoprotézou kyčelního kloubu?

Krátce po operaci je v nemocnici zahájena časná mobilizace pacienta, někdy již v den operace. Většina pacientů nicméně začíná vstávat a chodit jeden den po operaci. Pod vedením fyzioterapeuta pacient provádí různá cvičení, aby rozhýbal kyčelní kloub a posílil svaly kolem kyčle. Pacient se také naučí, jak umělý kyčelní kloub správně zatěžovat a jak provádět pohyby v každodenním životě tak, aby kloub nebyl přetěžován [8].

Na koho se mohu obrátit?

V případě nejasných bolestí v kyčli nebo po pádu se zraněním se můžete obrátit na vašeho praktického lékaře, případně volat zdravotnickou záchrannou službu na tísňové lince 155.

Související odkazy

1. J. Alt, J. Bartoníček: Zlomeniny proximálního femuru. Praktický lékař 2024, 104(2): 51–57. (odkaz vede na web prolekare.cz)
2. H. Fischer, T. Maleitzke, C. Eder, S. Ahmad, U. Stöckle, K. F. Braun: Management of proximal femur fractures in the elderly: current concepts and treatment options. European Journal of Medical Research 2021, 26(1): 86. (odkaz vede na web biomedcentral.com; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
3. J. Vaculík, P. Dungl, T. Malkus, M. Majerníček, A. Podškubka, K. Pavelka, J. Štěpán: Péče o pacienty se zlomeninou horního konce stehenní kosti. I. Ortopedická péče. Doporučené postupy České revmatologické společnosti a Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu. Česká revmatologie 2009, 17(3): 134–144. (odkaz vede na web prolekare.cz)
4. WikiSkripta: Zlomeniny proximálního femuru (odkaz vede na web wikiskripta.eu)
5. Jiří Jenšovský, Radka Balážová: Únavové – stresové zlomeniny. Svět praktické medicíny 2022, 3(4): 51–53. (odkaz vede na web prolekare.cz)
6. Kamila Greplová: Prevence pádů – identifikace a intervence rizikových faktorů. Clinical Osteology 2024, 29(1-2): 12–19. (odkaz vede na web prolekare.cz)
7. Orthobullets: Femoral neck fractures (odkaz vede na web orthobullets.com; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
8. Eduard Šťastný, Tomáš Trč, Theodoros Philippou: Rehabilitace po totální náhradě kyčelního a kolenního kloubu. Časopis lékařů českých 2016, 155(8): 427–432. (odkaz vede na web prolekare.cz)