Fenylketonurie

Co je fenylketonurie?

Fenylketonurie neboli PKU (zkratka pochází z anglického názvu phenylketonuria) je vzácná, dědičná metabolická porucha v metabolismu aminokyselin, při níže tělo nedokáže rozkládat fenylalanin. Fenylalanin je aminokyselina, která je běžnou součástí bílkovin ve stravě (ať už jsou živočišného nebo rostlinného původu) a za normálních okolností se v těle rozkládá pomocí enzymu označovaného jako fenylalaninhydroxyláza; vzniká přitom tyrosin, což je další aminokyselina. Lidem s fenylketonurií však fenylalaninhydroxyláza buď úplně chybí nebo funguje zcela nedostatečně. Fenylalanin se proto hromadí v tělních tekutinách a poškozuje vyvíjející se centrální nervový systém včetně mozku. Důsledkem jsou závažné poruchy vývoje a intelektu.

PKU je autozomálně recesivní dědičné onemocnění: pokud má dítě fenylketonurii, zdědilo vlohu pro nemoc jak od matky, tak od otce. Geny se totiž vyskytují v párech: jeden gen v každém páru pochází od matky, druhý od otce. Recesivní dědičnost znamená, že oba geny v páru musí být abnormální, aby způsobily onemocnění. Lidé, kteří mají pouze jeden vadný gen v daném páru, se nazývají přenašeči. Tito lidé většinou nejsou postiženi žádným onemocněním, neboť abnormální gen je recesivní. Mohou však abnormální gen předat svým dětem.

Fenylketonurie patří k vzácným onemocněním: podle různých odhadů se vyskytuje přibližně u jednoho ze 7 tisíc až 10 tisíc narozených dětí. Každoročně se tedy v České republice narodí 8 až 12 dětí s fenylketonurií.

Jak se projevuje fenylketonurie?

Bez léčby se první příznaky začínají projevovat během několika měsíců po narození, obvykle zhruba v půl roce věku dítěte. Patří mezi ně:

• opožděný psychomotorický vývoj,
• poruchy intelektu,
• křeče, třes,
• poruchy chování,
• ekzém,
• charakteristický zápach potu a moči po myšině (resp. zatuchlý),
• světlá barva vlasů, očí a kůže,
• zvláštnosti chůze a držení těla.

Rozsah mentálního postižení je závislý na stupni enzymového nedostatku a na tom, jak dlouho byl mozek vystaven zvýšené hladině fenylalaninu.

Díky novorozeneckému screeningu jsou ale děti s fenylketonurií v Česku zpravidla diagnostikovány ještě před objevením příznaků.

Jak se stanoví diagnóza fenylketonurie?

Novorozenci podstupují v české porodnici 48–72 hodin po narození laboratorní novorozenecký screening. Z patičky dítěte se odebere kapka krve, která se následně analyzuje na přítomnost řady vzácných onemocnění včetně fenylketonurie.

Pro odhalení PKU se používá metoda tzv. tandemové hmotnostní spektrometrie [1], která měří nejen hladinu fenylalaninu, ale i poměr mezi fenylalaninem a tyrosinem. 

U všech novorozenců s pozitivním screeningem je třeba co nejdříve vyšetření opakovat k vyloučení eventuálního falešně pozitivního nálezu. Pokud je nalezena zvýšená hladina fenylalaninu, je dítě odesláno na specializované pracoviště pro potvrzení diagnózy dalšími testy včetně molekulárně genetického vyšetření.

Jelikož PKU je dědičná nemoc, je nezbytné nechat vyšetřit ostatní společné děti rodičovského páru, pokud nebyly vyšetřeny novorozeneckým screeningem. Je důležité ověřit možnost této diagnózy, protože léčba může pomoci i dříve nediagnostikovaným dětem, i když již není možné zcela obnovit normální činnost poškozeného mozku.

Diagnostika v těhotenství

Pokud rodiče dítěte s PKU plánují další těhotenství, je dobré poradit se v genetické poradně. Rodiče mohou využít metody prenatální diagnostiky fenylketonurie buď prostřednictvím odběru buněk z části placenty (tzv. choriových klků) ve 13. týdnu těhotenství nebo lze od 16.–17. týdne těhotenství lze provést amniocentézu, což je odběr malého množství plodové vody obsahující buňky plodu. Definitivní výsledky tohoto vyšetření jsou známy zhruba do tří týdnů po odběru. 

V současnosti lze v některých případech také nabídnout metodu preimplantační diagnostiky. Jedná se o umělé oplodnění, při kterém jsou k těhotenství vybrána pouze zdravá embrya, tedy taková, která nemají dvě mutace genu pro PKU.

Jak se léčí fenylketonurie?

Diagnostika a léčba PKU probíhá ve specializovaných metabolických centrech (v Praze ve Všeobecné fakultní nemocnici a ve FN Královské Vinohrady a v Brně ve FN Brno). Pokud se fenylketonurie potvrdí, je třeba okamžitě zahájit léčbu, zpravidla do 10. dne po porodu [2].

Základem léčby je doživotní dieta s velmi nízkým obsahem fenylalaninu. Dieta se sestavuje každému pacientovi individuálně podle pohlaví, tělesné hmotnosti, potřeby bílkovin, cukrů, tuků a tolerance fenylalaninu ve stravě. Základem je výrazné omezení bílkovin ve stravě. Pacienti nesmějí jíst běžné maso, mléko, vejce, luštěniny nebo běžné pečivo. Místo toho konzumují speciální nízkobílkovinné potraviny se sníženým obsahem přirozených bílkovin nebo aminokyselin, které zahrnují pečivo, těstoviny, vaječnou náhražku, mléko, kukuřičné lupínky, krekry, müsli tyčinky, paštiky, knedlíky, zmrzlinu a další. 

Pacienti musí také užívat tzv. potraviny pro zvláštní lékařské účely ve formě směsí aminokyselin bez fenylalaninu, které jim dodávají potřebné živiny včetně minerálů a vitamínů, jež nemohou přijmout v přirozené stravě. 

Množství a druh této speciální výživy nezbytné pro růst a zdravý vývoj pacienta určuje ošetřující lékař. Většinou se objednává prostřednictvím metabolické kliniky, a její nutriční terapeut/ka také vysvětlí, jak se tyto potraviny připravují a užívají. 

U některých pacientů lze také využít léčbu pomocí speciálních léků (např. sapropterin [3]), které zvyšují aktivitu enzymu a umožňují mírnější dietní omezení – to však platí jen pro některé formy PKU.

Dieta těhotných fenylketonuriček

Kritickým obdobím je těhotenství fenylketonuriček. Aby se jim narodilo zdravé dítě, musí držet velmi přísnou dietu již před početím a během těhotenství. Fenylalanin z krve matky totiž přechází do krve plodu a jeho vysoká hladina by poškodila vývoj plodu. Tzv. syndrom mateřské fenylketonurie se vyznačuje mentálním postižením, mikrocefalií (zakrněním mozku i hlavy), vrozenými srdečními vadami apod. [4]. Plod je postižen bez ohledu na svůj genotyp: jinými slovy, ačkoli narozené dítě samo fenylketonurii nemá, postiženo je kvůli tomu, že během svého nitroděložního vývoje bylo vystaveno vysoké hladině fenylalaninu.

Související odkazy

1. K. Pešková, P. Chrastina 1, J. Bártl, T. Adam, F. Votava, T. Honzík, V. Kožich: Novorozenecký screening dědičných metabolických poruch v České republice. Česko-slovenská pediatrie 2018, 73(6): 390–394. (odkaz vede na web prolekare.cz)
2. Dagmar Procházková, Petra Konečná, Kateřina Slabá: Pacient s fenylketonurií: současné léčebné možnosti a výhled do budoucnosti. Pediatrie pro praxi 2020, 21(5): 342–345. (odkaz vede na PDF soubor na webu pediatriepropraxi.cz, 131 kB)
3. R. Pazdírková, J. Komárková, M. Hedelová, J. David: Inovativní léčba fenylketonurie sapropterinem. Česko-slovenská pediatrie 2018, 73(2): 84-88. (odkaz vede na web prolekare.cz)
4. Karin Jánská: Fenylketonurie a život s tímto onemocněním (bakalářská práce v oboru Všeobecná sestra). České Budějovice, 2015. (odkaz vede na soubor theses.cz, 1.6 MB)
5. Národní sdružení PKU a jiných DMP (odkaz vede na web nspku.cz)