Nádory míchy

Mícha: základní informace

Mícha je dobře chráněna uvnitř páteře: prochází totiž kostěným páteřním kanálem, který je tvořen obratlovými otvory v jednotlivých obratlích. Mícha obsahuje velké množství nervových vláken, která přenášejí zprávy mezi mozkem a tělem. Tento přenos je obousměrný:

• některá nervová vlákna přenášejí informace z mozku do svalů a vnitřních orgánů,
• jiná nervová vlákna přenášejí signály z různých částí těla (například informace o doteku, bolesti, chladu či tepla) do mozku.

Podobně jako mozek i mícha „plave“ v mozkomíšním moku a je obklopena mozkomíšními plenami (tzv. meningami).

Co je nádor míchy?

Nádory míchy mohou vzniknout uvnitř samotné míchy nebo v některé z přilehlých tkání, například v tzv. tvrdé pleně. Nádory míchy obvykle bývají nezhoubné, ale někdy mohou být i zhoubné. Ať je nádor nezhoubný nebo zhoubný, jedno mají společné: jakmile nádor začne tlačit na míchu nebo na nervy, které z ní vystupují (tzv. míšní nervy), projeví se to nějakými příznaky. Přestává fungovat správná komunikace mezi mozkem a některými částmi těla, což může mít za následek ochrnutí, ztrátu citlivosti či zhoršení funkce některých orgánů. Lékaři označují tyto příznaky odborným výrazem neurologický deficit.

Jaké existují typy nádorů míchy?

Odborníci rozlišují různé typy nádorů míchy, například podle místa jejich vzniku [1] (viz také obr. 1):

• extradurální nádory – nádory, které vznikly zevně od tvrdé pleny,
• intradurální extramedulární nádory – nádory, které vznikly uvnitř tvrdé pleny, nikoli však uvnitř samotné míchy,
• intradurální intramedulární nádory – nádory, které vznikly uvnitř samotné míchy (a proto i na vnitřní straně tvrdé pleny).

Obrázek 1: Klasifikace nádorů míchy podle místa jejich vzniku – schematický nákres. (Zdroj: By Mustapha Mansour, https://www.flickr.com/photos/134614741@N02/22133876283, CC BY-NC-SA 2.0)

Intramedulární nádory

Intramedulární nádory vznikají uvnitř samotné míchy a často jsou nezhoubné. Ve většině případů rostou pomalu, proto se i příznaky rozvíjejí postupně. Mícha však nemůže z páteřního kanálu nikam „uhnout“, proto se i nezhoubné nádory časem mohou stát nebezpečnými. V nejhorším případě mohou vést až k paraplegii. Nejčastěji se vyskytujícími intramedulárními nádory jsou ependymomy a astrocytomy. Astrocytomy mohou být buď nezhoubné (benigní, pak rostou pomalu) nebo zhoubné (maligní, pak rostou rychle).

Extramedulární nádory

Extramedulární nádory vznikají mimo samotnou míchu. Pokud nádor vychází z míšních plen, lékaři jej označují jako meningeom. Meningeomy jsou obvykle nezhoubné a častěji se vyskytují u žen. Mohou však prorůstat do míchy a následně vést až k neurologickému deficitu (viz dále). Vzácněji se vyskytují schwannomy, které jsou rovněž obvykle nezhoubné a také rostou pomalu.

Metastázy v páteři

Pokud se nádorové buňky z jiných orgánů prostřednictvím krevních cév dostanou do páteře, mohou v ní vytvořit metastázy. Ty se vyskytují nejčastěji u pacientů se zhoubnými nádory prsu, prostaty a plic. Metastázy prorůstají těly obratlů, kde rozkládají kostní tkáň. Tím se obratle stávají náchylnějšími ke zlomeninám a páteř již není tak stabilní, jak by měla být. Pokud metastázy prorostou až do páteřního kanálu, začnou časem tlačit na míchu a mohou vést k neurologickému deficitu (viz dále).

Jaké příznaky se mohou vyskytnout u nádoru míchy?

Příznaky nádoru míchy se v různých případech mohou začít projevovat různě rychle – podle toho, kde přesně se nádor nachází a jak rychle roste. Příznaky jsou způsobeny tím, že rostoucí nádor čím dál více tlačí na míchu a nervová vlákna. V závislosti na umístění nádoru se mohou příznaky objevit prakticky kdekoli v oblasti rukou, nohou nebo trupu.

V případě pomalu rostoucího nezhoubného nádoru se příznaky obvykle rozvíjejí několik měsíců až let, takže si jich člověk zpočátku téměř nevšimne. Naopak zhoubné nádory rostou rychle, což znamená, že v takovém případě se zdravotní stav obvykle rychle zhoršuje.

Nádor míchy se obvykle projeví bolestí zad a/nebo neurologickým deficitem (obojí je stručně popsáno v odstavcích níže). Ve většině případů však tyto příznaky mají zcela jiné příčiny, které nejsou ani zdaleka tolik závažné.

Bolest zad

Prvním příznakem nádoru míchy je často bolest zad. Někteří lidé nemají žádné další příznaky po celé měsíce nebo roky. Zde je však nutné zdůraznit, že přetrvávají bolest zad je ve většině případů způsobena něčím zcela jiným než nádorem míchy. Pro pacienty s nádorem míchy je typické, že bolest zad se zhoršuje vleže. V některých případech bolest vyzařuje ze zad do paže, nohy nebo krku, u jiných případech vyzařuje pásovitě do trupu. Někdy se bolest zhoršuje při kašli nebo kýchání. U některých pacientů je bolest tak silná, že na ni nezabírají běžně dostupná analgetika.

Neurologický deficit

Neurologický deficit se objeví, jakmile nádor – ať už nezhoubný nebo zhoubný – dosáhne určité velikosti a začne tlačit na míchu a/nebo na nervová vlákna, která z ní vycházejí. Neurologický deficit je varovným signálem hrozícího poškození míchy a nervů. Jakmile k takovému poškození dojde, nelze už jej vrátit zpět. Objevit se mohou (mimo jiné) následující příznaky:

• Poruchy citlivosti, jako je například pocit, že člověk některé podněty necítí tak, jak je cítil předtím, ale třeba i brnění nebo pálení v rukou nebo nohou. Někteří lidé již třeba necítí dotek, tlak, chlad nebo teplo, zatímco jiní tyto podněty naopak vnímají silněji.
• Příznaky ochrnutí se obvykle rozvíjejí pomalu: nejčastěji to trvá několik měsíců, někdy i let. Člověk nejprve zaznamenává třeba jen mírnou slabost v jedné noze nebo ruce. Postupem času je čím dál obtížnější postiženou částí těla hýbat, až nakonec končetina ochrne úplně. V pokročilém klinickém stadiu vedou všechny neléčené nádory míchy k paraplegii, tj. úplnému ochrnutí dolní poloviny těla.
• V pokročilém stadiu se mohou objevit poruchy vyprazdňování močového měchýře a střev. Tehdy má pacient problémy s močením a/nebo s vyprazdňováním stolice.

Jak se stanoví diagnóza nádoru míchy?

Přetrvávající bolest zad, pocit slabosti a/nebo ztráta citu v jedné části těla by vždy měly být důvodem k co nejrychlejší návštěvě lékaře. Včasná diagnóza nádoru míchy zvyšuje šanci na uzdravení bez trvalého poškození.

Pokud se při vyprazdňování močového měchýře nebo střev náhle objeví příznaky ochrnutí nebo jiné závažné obtíže, měl by člověk lékaře vyhledat okamžitě.

Lékař nejprve odebere podrobnou anamnézu dosavadního průběhu onemocnění. Přitom bude klást otázky typu: Jaké jsou příznaky? Kdy se objevily poprvé? Zhoršily se příznaky v průběhu času? Byl už člověk někdy dříve diagnostikován s nějakým zhoubným nádorem? Poté následuje neurologické vyšetření.

V závislosti na výsledcích dosavadních vyšetření může lékař pacienta odeslat na vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) nebo výpočetní tomografií (CT). Lékaři podílející se na diagnostice tak získají přehled o stavu míchy a jejího okolí. Zobrazovací vyšetření pomůže mimo jiné vyloučit jiná onemocnění s podobnými příznaky, například výhřez meziobratlové ploténky nebo poranění páteře.

Pokud je odhalen nádor, lékaři na základě snímků z magnetické rezonance mohou učinit první závěry o jeho typu a umístění. V závislosti na konkrétním případu jsou pak prováděna další vyšetření. Teprve v okamžiku, kdy jsou k dispozici výsledky všech potřebných vyšetření, lze naplánovat další léčebné kroky.

Jak se léčí nádory míchy?

Čím dříve je zahájena léčba nádoru míchy, tím větší je šance předejít trvalému poškození, jako je ochrnutí nebo ztráta citlivosti. O nejvhodnějším typu léčby pro konkrétního pacienta rozhoduje jeho ošetřující lékař; závisí to mimo jiné na typu nádoru a jeho umístění.

Téměř ve všech případech je nutná operace. Chirurg se při ní snaží pokud možno zcela odstranit nádor, ale přitom co nejvíce šetřit okolní tkáň.

Každá operace míchy s sebou nese riziko poranění míchy nebo nervů, které může vést k trvalému poškození nebo dokonce k paraplegii. Aby se tomu předešlo, používají se speciální operační metody: během operace má chirurgický tým k dispozici speciální vybavení, jehož prostřednictvím nepřetržitě monitoruje funkci míchy a nervů. Tento proces – odborně označovaný jako neuromonitoring – minimalizuje riziko poškození míchy a nervů v průběhu chirurgického zákroku.

Ve většině případů stačí nádor odstranit chirurgicky, jak je popsáno výše. Pokud to není možné, lékař může pacientovi doporučit navazující radioterapii nebo (méně často) chemoterapii. U zhoubných nádorů míchy je radioterapie prakticky vždy součástí léčebného plánu. Radioterapie se provádí i v případě, že chirurgický zákrok není možný – ať už kvůli umístění nádoru, nebo kvůli zdravotnímu stavu pacienta.

V některých případech lze léčbu velmi malých nádorů, které nezpůsobují žádné potíže, odložit na později. V takovém případě je však nutné, aby pacient chodil na kontrolní vyšetření, při nichž bude pečlivě monitorován jeho aktuální zdravotní stav.

Léčba metastáz

Metastázy v páteři lze vyléčit jen zřídka. Lékař přesto pacientovi může nabídnout léčbu, jejíž cíle jsou (mimo jiné):

• Zmírnění bolesti. Lidé s metastázami v páteři často pociťují silnou bolest. V závislosti na konkrétním případu ji lze zmírnit pomocí léků, radioterapie nebo chirurgického zákroku.
• Prevence nebo léčba zlomenin obratlů: Metastázy v páteři znamenají i to, že těla obratlů jsou náchylnější ke zlomeninám. Stabilitu těl obratlů mohou zvýšit léky a radioterapie. V některých případech je nutný chirurgický zákrok: buď aby se předešlo hrozícím zlomeninám, nebo aby se léčily zlomeniny, které již nastaly. Při zákroku označovaném jako vertebroplastika vpraví chirurg do nemocného obratle pomocí speciální jehly cement. Díky tomu se tělo obratle stabilizuje a pacient nebude pociťovat tak velkou bolest.
• Předejít poškození míchy a nervů: Metastázy nebo zlomený obratel mohou poškodit míchu a nervy. Varovným příznakem je náhlý neurologický deficit (viz výše). Aby se předešlo trvalému poškození, je nutná operace (a někdy i radioterapie).

Ve většině případů je nutné chodit na pravidelné kontroly, a to i po úspěšném odstranění nádoru. Jen tak lze včas odhalit a léčit případné recidivy. Intervaly mezi jednotlivými kontrolami se liší v závislosti na konkrétním případu a typu nádoru.

V mnoha případech je i po ukončení léčby nutná rehabilitace.

Na koho se mohu obrátit?

Léčba pacientů s nádory míchy by měla být prováděna pouze na specializovaných onkologických pracovištích [2].

Související odkazy

1. Ondřej Navrátil, Karel Máca, Vladimír Přibáň, Lenka Nekulová, Martin Smrčka: Nádory páteřního kanálu. Onkologie 2021, 15(5): 243–246. (odkaz vede na PDF soubor na webu onkologiecs.cz, 172 kB)
2. onconet.cz: Mapa zdravotnických zařízení podílejících se na péči o onkologického pacienta (odkaz vede na web onconet.cz)
3. Masarykův onkologický ústav: Nádory mozku a míchy (odkaz vede na web mou.cz)
4. Tomáš Jirásek, Lenka Krsková, Iva Dolinová, Marián Švajdler, Aleš Vícha, Markéta Hermanová, Josef Zámečník: Novinky ve WHO klasifikaci nádorů centrálního nervového systému 2021. Česko-slovenská patologie 2022, 58(3): 126–134. (odkaz vede na web prolekare.cz)
5. Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech mozku a míchy – v čem jsou odlišné od ostatních? (odkaz vede na web linkos.cz)