Jak se stanoví diagnóza rakoviny močového měchýře?
Krev v moči nebo potíže při močení, které člověk pozoruje delší dobu, by měly být vždy důvodem k návštěvě lékaře. Bližší informace o příznacích rakoviny močového měchýře se dozvíte v článku Rakovina močového měchýře: příčiny a příznaky.
Diagnostika vždy začíná podrobným anamnestickým rozhovorem a fyzikálním vyšetřením [1]. Pokud pacient udává přítomnost krev v moči, může to poukazovat na zhoubný nádor močového měchýře. Krev v moči však není vždy viditelná pouhým okem. Lékař proto ověří, zda je v odebraném vzorku moči krev, pomocí testovacího proužku a/nebo speciálního laboratorního vyšetření. V laboratoři lze také provést rozbor moči na přítomnost zánětlivých buněk a nádorových buněk. Pokud se podezření na rakovinu močového měchýře potvrdí, je nutné provést některá další vyšetření. Ta nejvýznamnější jsou stručně popsána v následujících odstavcích.
Ultrazvukové vyšetření
Lékař pomocí ultrazvuku vyšetří ledviny, obě ledvinné pánvičky a močový měchýř. Ultrazvukové vyšetření může odhalit, zda pozorované příznaky nejsou způsobeny například ledvinovými kameny nebo kameny v močovém měchýři.
Cystoskopie v bílém světle (WLC)
Nejdůležitějším vyšetřením při diagnostice rakoviny močového měchýře je endoskopie močového měchýře neboli cystoskopie. Při tomto vyšetření si totiž lékař může močový měchýř prohlédnout zevnitř. Pacientovi je nejprve podáno lokální anestetikum: to se provádí tak, že lékař do močové trubice zavede anestetický gel. Skrze močovou trubici pak lékař do močového měchýře zavede cystoskop. Malá kamera pak přenáší obraz vnitřního povrchu močového měchýře na obrazovku počítače – a lékař tak může snadno rozpoznat případné změny na sliznici. Z podezřelých míst stěny močového měchýře může lékař odebrat vzorek tkáně, což je označováno odborným názvem biopsie. Odebraný vzorek tkáně je pak odeslán do laboratoře, kde jej odborníci na histologii prozkoumají, zda v něm jsou nebo nejsou přítomny abnormální buňky.
Obrázek 1: Cystoskopie – schematický nákres. (Zdroj: By Cancer Research UK - Original email from CRUK, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34333013)
Cystoskopie v bílém světle (WLC) je „tradiční“ způsob provedení cystoskopie. Při tomto vyšetření si lékař prostřednictvím cystoskopu svítí na vnitřní stěny močového měchýře, aby na ně lépe viděl. Jedná se o běžné bílé světlo – tedy podobné, jaké používáme k osvětlení místností. Pomocí WLC může lékař vizuálně posoudit celkový stav močového měchýře a najít případné abnormality, které je třeba detailněji vyšetřit.
Fluorescenční cystoskopie
Metoda označovaná jako fluorescenční cystoskopie dokáže odhalit i velmi malé a ploché nádory, které by s použitím WLC (viz výše) bylo snadné přehlédnout. Odborníci někdy hovoří i o tzv. fotodynamické diagnostice (PDD) [3]. Fluorescenční cystoskopie se někdy provádí jako doplňující vyšetření k „tradiční“ cystoskopii. Přibližně hodinu před vyšetřením vstříkne lékař do močového měchýře pomocí tenké hadičky (katétru) speciální barvivo. Toto barvivo je absorbováno především nádorovými buňkami. Během samotného vyšetření si pak lékař na stěny močového měchýře svítí speciálním modrým světlem, které mu umožní lépe rozpoznat nádorové buňky.
Obrázek 2: Ukázka výsledků vyšetření cystoskopie v bílém světle (levá část obrázku) a fluorescenční cystoskopie (pravá část obrázku). Fluorescenční cystoskopie dokáže odhalit zhoubné nádory močového měchýře (růžová barva), které by při „tradičním“ způsobu provedení cystoskopie byly prakticky neviditelné. (Zdroj: By Jecontributes - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=79853120)
Transuretrální resekce močového měchýře (TURB)
Transuretrální resekce močového měchýře (TURB) je chirurgický zákrok, který se provádí, pokud cystoskopie potvrdila podezření na rakovinu močového měchýře. TURB se provádí v regionální anestezii nebo v celkové anestezii. Během zákroku je ze stěny močového měchýře je odebráno několik vzorků tkáně, včetně vzorků z hlubších vrstev. Odborníci na histologii pak odebrané vzorky prozkoumají pod mikroskopem a zjistí, do kterých vrstev stěny močového měchýře již zhoubný nádor prorostl. TURB má význam nejen při diagnostice, ale i při léčbě: malé a povrchové nádory může lékař odstranit již během vyšetření. Pokud se pod mikroskopem ukáže, že nádorová tkáň byla zcela odstraněna, není již nutný žádný další chirurgický zákrok.
Další možná vyšetření
Pokud se ukáže, že zhoubný nádor již prorostl do svalové vrstvy močového měchýře, je nutné provést některá další vyšetření. Ta mohou zahrnovat mimo jiné:
- výpočetní tomografii (CT),
- magnetickou rezonanci (MRI),
- scintigrafii skeletu.
Z výsledků těchto vyšetření může lékař zjistit, zda se rakovina rozšířila i do jiných orgánů nebo zda metastazovala. Odborníci tento proces označují jako staging. Bližší informace o TNM klasifikaci (obecně) se dočtete v článku Zhoubné nádory: diagnóza a prognóza. Jednotlivá klinická stadia zhoubných nádorů močového měchýře jsou detailněji popsána v článku Rakovina močového měchýře: co to je?
Cenné informace poskytuje lékařům i tkáň odebraná při biopsii: odborníci na histopatologii ji prozkoumají pod mikroskopem a zhodnotí, do jaké míry se nádorové buňky liší od zdravých buněk. Čím větší je rozdíl, tím rychleji a agresivněji zhoubný nádor roste. Tento proces je odborně označován jako grading.
Na základě stagingu (s využitím TNM klasifikace) a gradingu mohou lékaři určit, která léčba bude pro daného pacienta nejvhodnější. Zároveň mohou přibližně odhadnout i prognózu onemocnění.
Jak se léčí rakovina močového měchýře?
Nejvhodnější typ léčby pro konkrétního pacienta závisí mimo jiné na tom, jak daleko již onemocnění pokročilo [2]. Je postižena pouze sliznice nebo i hlubší vrstvy stěny močového měchýře? Jsou již v těle přítomny metastázy?
Léčba neinvazivního karcinomu močového měchýře
Ve velkém procentu případů zhoubný nádor postihuje pouze sliznici močového měchýře, což lékaři označují jako neinvazivní karcinom močového měchýře. U těchto pacientů je šance na uzdravení vysoká. Nicméně tento typ zhoubného nádoru má tendenci se vracet (recidivovat).
Neinvazivní karcinom močového měchýře lze téměř vždy odstranit pomocí transuretrální resekce (TUR) – tedy chirurgického zákroku, při kterém jsou jemné operační nástroje do těla pacienta zaváděny skrze močovou trubici. Při tomto zákroku jsou odstraněny nádorové buňky ve sliznici, jinak zůstává močový měchýř neporušený. Aby se zabránilo recidivě (návratu) onemocnění, lékař obvykle podává přímo do močového měchýře (skrze močovou trubici, pomocí katétru) určité léky. Tento postup bývá mezi odborníky označován jako intravezikální léčba, případně intravezikální imunoterapie či intravezikální chemoterapie, někdy se hovoří i o instilaci (což je pouze odborný výraz pro pomalé podávání tekutiny) [4, 5].
Léčba invazivního karcinomu močového měchýře
Pokud zhoubný nádor prorostl až do svalové vrstvy stěny močového měchýře, nelze již operaci provést přes močovou trubici. V takovém případě je téměř vždy nutné odstranit celý močový měchýř. Tento zákrok je odborně označován jako radikální cystektomie. Ve většině případů se provádí otevřenou operací, tedy chirurgickým řezem skrze břišní stěnu. Chirurg zároveň odstraní okolní lymfatické uzliny, a případně i další postižené orgány (podle toho, do jaké míry je nádorové onemocnění rozšířeno). V některých případech podstoupí pacient i chemoterapii, ať už před operací (v rámci tzv. neoadjuvantní léčby) nebo až po ní (adjuvantní léčba): v obou případech je cílem chemoterapie likvidovat nádorové buňky v celém těle.
V některých – spíše ojedinělých – případech invazivního karcinomu lze močový měchýř zachovat. Takový postup je označován jako parciální cystektomie. Po odstranění zhoubného nádoru pacient podstoupí radioterapii a chemoterapii. Tato léčba však pro pacienta znamená velkou zátěž, a navíc je často spojena s vedlejšími účinky.
Odvod moči náhradní cestou (derivace moči)
Pokud je nutné močový měchýř zcela odstranit, vytvoří chirurg ještě během operace novou „cílovou stanici“ pro moč odtékající z ledvin (nebo přesněji řečeno z močovodů). Existují různé způsoby provedení derivace moči – tedy chirurgického zákroku, při kterém je vytvořen alternativní způsob shromažďování a vylučování moči [7].
- Suchá (kontinentní) derivace moči: Moč se shromažďuje v „náhradním“ (tedy uměle vytvořeném) močovém měchýři; z těla ven je odváděna močovou trubicí.
- Mokrá (inkontinentní) derivace moči: Pokud není možné vytvořit „náhradní“ močový měchýř, moč je odváděna z těla ven nově vytvořeným otvorem v břišní stěně – takzvanou stomií, v tomto případě urostomií. Tam se shromažďuje ve stomickém sáčku, což je plastový sáček připevněný k povrchu těla. Ještě během pobytu v nemocnici je pacienti proškolen, jak o urostomii pečovat.
Obrázek 3: Při chirurgickém vytváření urostomie se nejčastěji využívá takzvaný ileální konduit. (Zdroj: By Cancer Research UK - Original email from CRUK, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34333230)
Léčba metastatického karcinomu močového měchýře
Pokud se zhoubný nádor močového měchýře již rozšířil dále do těla a metastazoval do jiných orgánů, je šance na vyléčení malá. Lékaři se pak snaží oddálit progresi onemocnění (tedy jeho další zhoršování) pomocí chemoterapie, případně pomocí imunoterapie. V tomto stadiu onemocnění se močový měchýř odstraňuje pouze v případě, že způsobuje závažné potíže nebo komplikace. Podpůrná léčba může pomoci zmírnit bolest a některé další potíže, a tím udržet co možná nejlepší kvalitu života.
Bližší informace o možnostech péče o pacienty s pokročilým nádorovým onemocněním najdete v kategorii Paliativní medicína.
Jak probíhá následná péče?
I v případě, že rakovina močového měchýře je považována za vyléčenou, člověk by si měl uvědomovat, že onemocnění se může časem vrátit [8, 9]. Lékaři to označují odborným pojmem recidiva. Po ukončení protinádorové léčby by proto měl člověk chodit na pravidelné kontroly. Pokud je totiž recidiva včas rozpoznána, šance na uzdravení je vysoká.
Recidivovat (tj. vrátit se) může i neinvazivní karcinom močového měchýře – tedy takový zhoubný nádor, který postihoval pouze sliznici močového měchýře a byl úspěšně vyléčen. Riziko recidivy však není u každého pacienta stejně vysoké. Z tohoto důvodu lékař pro konkrétního pacienta sestaví individuální plán kontrolních vyšetření. Ten prakticky vždy zahrnuje cystoskopii – a případně i další vyšetření, v závislosti na riziku recidivy.
Na koho se mohu obrátit?
Léčba pacientů s rakovinou močového měchýře by měla být prováděna pouze na specializovaných onkologických pracovištích [10].
Související odkazy
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech močového měchýře – jak se stanovuje diagnóza rakoviny močového měchýře? (odkaz vede na web linkos.cz)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech močového měchýře – jak se léčí rakovina močového měchýře? (odkaz vede na web linkos.cz)
- Antonín Brisuda, Jan Hrbáček, Marek Babjuk: Využití fotodynamické diagnostiky a úzkopásmového zobrazení v diagnostice a léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře. Česká urologie 2013, 17(2): 79–87. (odkaz vede na PDF soubor na webu czechurol.cz, 519 kB)
- News Medical: What is intravesical therapy? [Co je intravezikální léčba?] (odkaz vede na web news-medical.net; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
- Jana Katolická, Lucia Tomková: Léčba uroteliálního karcinomu močového měchýře. Klinická farmakologie a farmacie 2023, 37(1): 24–28. (odkaz vede na PDF soubor na webu klinickafarmakologie.cz, 215 kB)
- Michael Pešl: Současné možnosti intravezikální chemoterapie. Urologie pro praxi 2022, 23(2): 76–79. (odkaz vede na PDF soubor na webu urologiepropraxi.cz, 360 kB)
- Petr Volf, Martin Drábek: Endoskopie v urologii a derivace moči. Urologie pro praxi 2017, 18(5): 217–222. (odkaz vede na PDF soubor na webu urologiepropraxi.cz, 227 kB)
- Česká onkologická společnost ČLS JEP: O nádorech močového měchýře – co se děje po ukončení léčby? (odkaz vede na web linkos.cz)
- Jana Katolická, Petr Filipenský: Karcinom močového měchýře. Medicína pro praxi 2019, 16(5): 328–331. (odkaz vede na PDF soubor na webu medicinapropraxi.cz, 149 kB)
- onconet.cz: Mapa zdravotnických zařízení podílejících se na péči o onkologického pacienta (odkaz vede na web onconet.cz)