Označení zdravotního výkonu
Fetoskopicky řízená laserová fotokoagulace a současné zmenšení objemu vody plodové
Účel, povaha, předpokládaný prospěch, následky a možná rizika zdravotního výkonu
Účelem výkonu je:
- Snížení rizika nitroděložní ztráty obou/všech plodů jednovaječného těhotenství.
- Snížení rizika vzniku nitroděložního poškození (zvláště mozku) porozených a přeživších plodů, a to znemožněním nežádoucího toku krve pupečníkem a cévami plodu po selektivní fetocidě (usmrcení). Přetrvávání toku by jinak způsobilo poškození nebo následnou nitroděložní smrt i plodu, který jsme chtěli ponechat živý. Snažíme se zabránit vzniku poškození (mozku) plodu v důsledku neléčeného syndromu feto-fetální transfuze. Ten vzniká tak, že jsou patologicky spojené krevní oběhy obou plodů spojkami v placentě (více než 15–17 % případů).
- Snížení rizika poškození plodu/ů v důsledku těžké nezralosti. Snažíme se zabránit vzniku extrémně předčasného porodu mezi 24.–29. týdnem těhotenství, kdy je vysoké riziko poškození plodu jen samotnou těžkou nezralostí, a to bez ohledu na riziko postižení plodu/ů v důsledku vlastního transfuzního syndromu (TRAP sekvence, či vrozené vývojové vady jednoho z plodů). TRAP sekvence vzniká u dvojčat, u nichž se vytváří abnormální hemodynamika, kde anatomicky normální dvojče funguje jako „pumpa“ pro příjemce, kterým je těžce malformované dvojče. Polyhydramnion (zmnožení plodové vody) snižujeme odlehčovací amniocentézou, děložní stahy tlumíme léky a zmnožení plodové vody (polyhydramnia) zabráníme přerušením komunikace mezi cévními systémy plodů.
- Zachování životaschopnosti jednoho plodu z vícečetného jednoplacentárního těhotenství.
Fetoskopicky řízená laserová fotokoagulace se provádí:
- při vrozené vývojové vadě jednoho plodu jednoplacentárního těhotenství, kdy upřednostňujeme selektivní fetocidu (usmrcení) jednoho monochoriálního (jednoplacentárního) dvojčete (předpokládáme postižení nebo vysoké riziko postižení jednoho z plodů),
- při syndromu feto-fetální transfuze (TTTS), kde se snažíme cíleně, nebo necíleně zrušit placentární cévní spojky mezi plody,
- u TRAP sekvence (Twin Reversed Arterial Perfussion sekvence) – s jedním plodem bez srdce a hlavy a s druhým plodem, který do něj krev vhání).
Bohužel žádný operační zákrok není zcela bez rizika. I přes velkou opatrnost a péči může během operace dojít ke komplikacím, které jsou naštěstí ve velké většině dobře rozpoznatelné a dobře řešitelné.
Možná rizika během operace
Krvácení:
- Při zavádění vstupu (portu) pro bipolární forceps (fetoskop) může nastat větší krvácení z mateřských cév nebo z cév plodu. Velké krvácení může způsobit vznik anémie (chudokrevnosti) a pokles tlaku těhotné s nutností úpravy náhradními roztoky či s nutností podat krevní převod (transfuzi). Může vést i k dalším operačním zákrokům (otevřené operační revizi dutiny břišní těhotné, v extrémním případě i k odstranění dělohy a ohrožení života těhotné). Velmi vzácnou komplikací může být poranění velké tepny, které může vést až ke smrtelnému krvácení.
- Krvácení může způsobit zakalení plodové vody a ztrátu možnosti kontrolovat výkon zrakem přes fetoskop ale i pomocí ultrazvuku.
- Krvácení z cév plodu/ů může pak i přes svůj nevelký objem způsobit pokles tlaku plodu, poškození plodu/ů (např. mozku) či okamžitou nebo následnou nitroděložní smrt jednoho ale i obou plodů.
Odloučení placenty:
- V důsledku odpuštění většího množství plodové vody se může částečně nebo kompletně odloučit placenta, což může způsobit okamžitou nebo následnou nitroděložní smrt jednoho nebo všech plodů.
Nástup děložních stahů a vznik potratu či předčasného porodu:
- V důsledku operace (např.: vpichů do dělohy, nitroděložní manipulace, změně děložního objemu či zavedení nitroděložní infekce) může nastoupit léčebně nezvládnutelná předčasná děložní činnost, která povede k potratu či předčasnému porodu. A to zvláště v případech, kdy je děložní hrdlo již zkráceno, pootevřeno a děloha se stahuje již v důsledku přítomnosti základní diagnózy, pro kterou je těhotná léčena (TTTS, TRAP sekvence, vrozená vývojová vada jednoho z plodů). Ty obvykle způsobují dráždění dělohy zmnožením plodové vody.
Infekční komplikace:
- I při dodržení všech pravidel sterility a asepse může vzniknout infekce stěny břišní v místě po vpichu portu/ů, infekce nitroděložní, nitrobřišní, močových cest či sepse (celková infekce) a infekční komplikace s nutností podat antibiotika. Velmi vzácně se může vytvořit hnisavý výpotek – absces, který je nutno vyprázdnit.
Další a neočekávané komplikace:
- Další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy; bližší informace Vám poskytne před operací přímo anesteziolog. Mohou se přidat i některé hematologické, další a neočekávané komplikace nebo sled komplikací, které mohou v extrémním případě vést k smrti plodů i těhotné ženy.
- Výjimečně, zejména při komplikovaném výkonu (obezita, srůsty, anatomické úchylky), může nastat neúmyslné poranění okolních orgánů (močový měchýř, močová roura, močovody, tlusté a tenké střevo, velké cévy, nervy); tato poranění mohou vést k rozšíření původního operačního výkonu nebo i k opakované operaci.
- Velmi vzácně se mohou objevit otlaky měkkých tkání a obrna nervů, které mohou vzniknout v důsledku polohy při operaci, tyto změny ve většině případů odezní během několika týdnů a málokdy zanechají trvalé následky,
- Při dlouhotrvajícím operačním výkonu může být poškozena kůže v místě jejího styku s podložkou, čemuž nelze v ojedinělých případech, zejména u obézních pacientek, navzdory preventivním opatřením zabránit.
Možné pooperační komplikace:
- dočasná porucha vyprazdňování močového měchýře a střevních kliček, která pozvolna během několika dnů odezní,
- vzácnou komplikací jsou píštěle, což jsou samovolně vzniklá spojení například. mezi močovým měchýřem a pochvou, která k úpravě stavu vyžadují další operační výkon,
- velmi vzácná je trombóza, tj. vznik krevních sraženin v žilách např. pánevního dna, a embolie, tedy zanesení těchto sraženin například do plic. V krajním případě může dojít k uzávěru cévního řečiště a smrtelným komplikacím.
Jiné možnosti, jejich vhodnost, přínosy a rizika
Pokračování vývoje základního onemocnění (syndromu feto-fetální transfuze, TRAP sekvence, abnormalit jednovaječných dvojčat pro vrozenou vývojovou vadu) vede k:
- ohrožení nitroděložního zdraví a k smrti jednoho plodu srdečním selháním (pokud zemře jeden z plodů monochoriálního těhotenství, je velmi vysoká pravděpodobnost následné nitroděložní smrti i druhého plodu 60–95 %),
- vyvolání děložních stahů (kontrakcí) zmnožením plodové vody; kontrakce způsobí potrat či předčasný porod extrémně nezralých plodů (v 24.–29. týdnu těhotenství) zatížených vysokou úmrtností a nemocností (včetně například postižení mozku a zraku).
Průběh zdravotního výkonu
Výkon provádíme dle domluvy s těhotnou v místní, celkové nebo spinální anestézii.
Pod ultrazvukovou kontrolou zavádíme přes stěnu břišní a přes stěnu děložní do dutiny děložní port (vstup) a jím zavádíme fetoskop.
Při syndromu feto-fetální transfuze (TTTS) rušíme komunikační spojky mezi cévními systémy jednotlivých plodů jednoplacentárního těhotenství. Primárním cílem je zachránit oba dva plody. V důsledku fotokoagulace se však mohou přerozdělit krevní toky natolik, že může nastat nitroděložní smrt jednoho či obou plodů či jejich poškození, zhoršit se zmnožení plodové vody a podobně.
Při fotokoagulaci pupečníku nebo při odpojování cirkulace postiženého plodu (vrozená vývojová vada jednoho z jednoplacentárních dvojčat, TRAP sekvence s plodem bez lebního krytu a bez vlastního srdce) provádíme selektivní fetocidu (usmrcení) postiženého plodu. Cílem fotokoagulace je uzavřít tok krve pokud možno všemi cévami, které jsou v pupečníku. Z tohoto důvodu můžeme koagulaci provádět i opakovaně a na několika místech. Zástava cirkulace se do určité míry dá odhadnout pomocí barevného dopplerovského mapování ultrazvukem. Předpokládaným konečným důsledkem uzavření cévního oběhu koagulací elektrickým proudem je následná nitroděložní smrt zvoleného plodu, zachování životaschopnosti druhého plodu a znemožnění nežádoucího toku krve pupečníkem a cévami plodu po výběrové fetocidě (usmrcení).
Při přítomnosti nežádoucího zmnožení plodové vody výkon obvykle doplňujeme jejím odpuštěním (i 2–3 litry), v případě nedostatku plodové vody můžeme naopak plodovou vodu doplňovat náhradními roztoky.
Obrázek 1: Fetoskopicky řízená laserová fotokoagulace prováděná v případě syndromu feto-fetální transfuze – schematický nákres zákroku. (Zdroj: By Francois I. Luks, MD - Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=8714932)
Omezení a doporučení ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav a případné změny zdravotní způsobilosti po provedení uvedeného zdravotního výkonu
Předpokládaná délka hospitalizace je 2–7 dní, ale s ohledem na průběh těhotenství po výkonu nelze zcela přesně stanovit. Po výkonu je nutná rekonvalescence potřebná k plnému zhojení v délce asi 2 týdnů. Během této doby je nutné se tělesně šetřit, nemít pohlavní styk.
Další potřebná léčba
Další léčba závisí výsledku zákroku.
Související odkazy
- Fetoskopicky řízená laserová fotokoagulace (odkaz vede na PDF soubor na webu informovanypacient.cz, 171 kB)