Výhřez meziobratlové ploténky: příznaky, diagnóza a léčba

Podle některých odhadů je bolest dolní části zad způsobena výhřezem meziobratlové ploténky pouze v 1–5 % případů [1]. U mužů se potíže s meziobratlovými ploténkami vyskytují přibližně dvakrát častěji než u žen.

Příčinu bolesti dolní části zad ani bolesti šíje obvykle nelze zcela přesně určit. Některé příznaky však mohou poukazovat na to, že by se mohlo jednat o výhřez meziobratlové ploténky.

Jaké příznaky se mohou vyskytnout při výhřezu meziobratlové ploténky?

Mezi příznaky vyhřezlé ploténky patří:

• silná bolest dolní části zad nebo šíje v oblasti utlačených míšních nervů, která vyzařuje do nohou (ať už na vnější nebo vnitřní straně) nebo do paží, 
• bolest zesiluje při zvýšení tlaku na „uskřípnutý“ nerv – například při zakašlání, kýchnutí nebo tlačení (tedy zapojení tzv. břišního lisu),
• zhoršená pohyblivost,
• brnění či mravenčení, poruchy reflexů, poruchy citlivosti,
• příznaky ochrnutí (spíše zřídka),
• problémy s močením a vyprazdňováním (spíše zřídka),
• poruchy sexuálních funkcí (spíše zřídka).

Pokud se objeví některý z těchto příznaků (nebo dokonce jejich kombinace), je třeba navštívit lékaře, aby je podrobněji vyšetřil.

Jak se stanoví diagnóza výhřezu meziobratlové ploténky?

Pokud pacient navštíví lékaře kvůli nespecifické bolesti dolní části zad nebo nespecifické bolesti šíje, lékař nejprve zjistí anamnézu a provede fyzikální vyšetření. Součástí vyšetření jsou i různé pohyby, ať už prováděné samotným pacientem na pokyn lékaře, nebo prováděné lékařem na různých částech pacientova těla. Z bolestivosti těchto pohybů může lékař usoudit, zda jsou či nejsou podrážděny míšní nervy.

Vyšetření pomocí zobrazovacích metod (například magnetickou rezonancí) jsou nutná spíše zřídka. Indikována jsou v následujících případech:

• při akutních příznacích podráždění míšních nervů se silnými, vyzařujícími bolestmi, poruchami citlivosti a svalů;
• při bolestivém syndromu, který trvá již několik týdnů a dosavadní léčba nezabírá;
• při podezření na závažné onemocnění.

Jak se léčí výhřez meziobratlové ploténky?

Léčba vyhřezlé ploténky se u různých pacientů může poměrně výrazně lišit. Nejvhodnější léčba pro konkrétního pacienta závisí na formě poškození meziobratlové ploténky (protruze, extruze nebo sekvestrace), závažnosti příznaků nebo podráždění nervů, a také na přesné diagnóze příčiny. Pokud nejsou přítomny žádné akutní, závažné příznaky (například příznaky ochrnutí), se podobně jako při léčbě bolesti dolní části zad nejprve vyčkává, zda potíže přibližně do šesti týdnů neodezní; to se totiž stane přibližně u 90 % pacientů s akutní bolestí dolní části zad. Samotná bolest se léčí pomocí analgetik*. Operace je indikována spíše zřídka, a to při závažných výhřezech meziobratlových plotének.

Konzervativní léčba

Většina pacientů s vyhřezlou ploténkou je léčena konzervativně, tedy bez operace. Mezi konzervativní možnosti léčby patří [2]:

• pohyb, relaxační cvičení a nalezení vhodné úlevové polohy;
• léky na zmírnění bolesti a potlačení zánětu;
• manuální terapie a fyzikální terapie;
• injekce do dolní části zad (poblíž páteře).

Cílem léčby pomocí analgetik je zmírnit potíže a umožnit pacientovi „normálně“ se hýbat a fungovat. Tímto způsobem lze zmírnit většinu příznaků, které poukazují na poškození meziobratlové ploténky. Potíže by během 6–8 týdnů měly výrazně ustoupit.

Studie ukazují, že pro zachování pohyblivosti i pro pociťované příznaky a obtíže je lepší věnovat se běžným tělesným aktivitám, než zůstat ležet v posteli. Úlevu mohou přinést i relaxační cvičení.

V některých případech může lékař pacientovi vystavit žádanku na fyzioterapii. Ta spočívá např. ve cvičení na posílení svalstva, protahovacích cvičeních, masážích, termoterapii apod. Kombinace těchto metod často pomáhá předcházet opakujícím se (recidivujícím) bolestem zad.

Další možností léčby jsou injekce do oblasti páteře; tyto injekce obsahují lokální anestetika a/nebo protizánětlivé léky.

Obrázek 1: Úlevová poloha při silné akutní bolesti dolní části zad. (Zdroj: ideogram.ai)

Chirurgická léčba

V případě silných potíží, které trvají déle než šest týdnů a jsou jednoznačně způsobeny výhřezem meziobratlové ploténky, lze po pečlivé diagnostice provést operaci [3]. Jejím cílem je odstranit tlak na „uskřípnutý“ nerv.

Operace je v každém případě indikována při následujících příznacích:

• závažný výhřez meziobratlové ploténky u svazku nervových kořenů, které se nacházejí na konci míchy (odborným názvem syndrom kaudy) s neurologickými deficity a poruchami funkce konečníku,
• ochrnutí (paralýza) močového měchýře a/nebo konečníku,
• závažné motorické deficity (tj. „výpadky hybnosti“).

Chirurgické odstranění poškozené tkáně meziobratlové ploténky je odborně označováno jako diskektomie. V případě protruze meziobratlové ploténky (tedy poměrně málo pokročilého stadia výhřezu) lze někdy použít minimálně invazivní postup, tzv. chemonukleolýzu. Při ní je do dřeňového jádra meziobratlové ploténky injekčně vpraven buď speciální enzym, nebo ozon; ať tak či onak, působením vstříknuté látky se dřeňové jádro rozloží a meziobratlová ploténka zmenší svůj celkový objem.

V případě pokročilejšho stadia výhřezu meziobratlové ploténky (extruze nebo sekvestrace) je cílem operace odstranění vyčnívající části meziobratlové ploténky z oblasti páteřního kanálu, kudy prochází mícha; tím se opět uvolní tlak na „uskřípnutý“ nerv.

Podle okolností, které se u různých pacientů mohou lišit, chirurg může zvolit buď otevřenou operaci („klasický“ typ operačního zákoku) nebo mikrodiskektomii: v takovém případě se jedná o mikrochirurgický zákrok, který se provádí pod operačním mikroskopem. Třetí možností je endoskopická operace, což je rovněž minimálně invazivní postup [4].

Někdy jsou přítomny další patologické změny, jako je například silné opotřebení meziobratlových kloubů (spondylartróza), nebo tak silné opotřebení meziobratlové ploténky, že tím výrazně „trpí“ tělo obratle. V takových případech bývá nutné – kromě odstranění poškozené meziobratlové ploténky – postižený úsek páteře zpevnit šrouby a tím v podstatě znehybnit.

Jak probíhá následná péče po operaci?

Následná péče nebo rehabilitace začíná přibližně 4–6 týdnů po operaci a zahrnuje speciální fyzioterapii, cvičení na posílení zad a užívání analgetik (léků proti bolesti). Cílem následné péče a rehabilitace je zmírnit pacientovy obtíže a omezení, posílit zádové svaly a zlepšit stabilitu páteře.

Na koho se mohu obrátit?

Pokud máte bolesti zad nebo obtíže, které by mohly naznačovat výhřez meziobratlové ploténky, obraťte se na svého praktického lékaře. Ten vás v případě potřeby odešle k ortopedovi, specialistovi na rehabilitační a fyzikální medicínu nebo k fyzioterapeutovi.

Související odkazy

1. Öffentliches Gesundheitsportal Österreichs (Veřejný rakouský portál o zdraví): Bandscheibenvorfall: Diagnose & Therapie [Výhřez meziobratlové ploténky: diagnóza a léčba] (odkaz vede na web gesundheit.gv.at; jeho obsah je dostupný pouze v němčině)
2. gesundheitsinformation.de: Bandscheibenvorfall – nicht operative Behandlungsmöglichkeiten [Výhřez meziobratlové ploténky – možnosti konzervativní léčby] (odkaz vede na web gesundheitsinformation.de; jeho obsah je dostupný pouze v němčině)
3. gesundheitsinformation.de: Bandscheiben-Operationen [Operace při výhřezu meziobratlové ploténky] (odkaz vede na web gesundheitsinformation.de; jeho obsah je dostupný pouze v němčině)
4. Karel Máca, Kamil Ďuriš, Martin Smrčka: Endoskopické operace výhřezu bederních meziobratlových plotének – první zkušenosti. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2019, 82(5): 541–547. (odkaz vede na web prolekare.cz)