Nejdůležitější diferenciální diagnózou jednostranné gynekomastie je karcinom prsu, ačkoli tento zhoubný nádor je u mužů vzácný a tvoří pouze jedno procento všech karcinomů prsu.
Jak často se vyskytuje gynekomastie?
Četnost výskytu fyziologické (tzn. nikoli patologické) gynekomastie se značně liší v závislosti na věku:
- V raném kojeneckém věku je pozorována u 60 až 90 % chlapců, obvykle však ustoupí během několika týdnů po narození.
- Během puberty se může vyskytnout již ve věku deseti až dvanácti let, nejčastěji je však pozorována u 13- až 14letých chlapců, a to až v 60 procentech; ve více než 40 % všech případů však v následujícím roce až dvou letech tato forma gynekomastie spontánně vymizí. Vývoj pohlavních orgánů s tvorbou sekundárních pohlavních znaků a fyziologický růst varlat není ovlivněn a probíhá normálně.
- Třetí vrchol výskytu je ve věku 50 až 80 let, kdy je postiženo 25 až 65 % mužů v této věkové skupině.
Jak se vyvíjí gynekomastie?
Vývoj gynekomastie obvykle probíhá ve fázích. V tzv. proliferativní fázi, která trvá několik měsíců, těleso mléčné žlázy (corpus mammae) roste. Proliferace tkáně může opět regredovat (ustupovat). V následné fázi fibrotizace tkáň tuhne a změny jsou již nevratné [1].
Jaké jsou příčiny gynekomastie?
Gynekomastie není samostatným onemocněním, ale příznakem narušeného poměru estrogenů a androgenů. Možné příčiny této narušené hormonální rovnováhy jsou různé. Gynekomastie se však často vyskytuje zcela fyziologicky v určitých fázích života (u novorozenců, v pubertě nebo ve stáří).
Patologické formy mohou mít různé příčiny:
- hormonální nerovnováha mezi estrogeny a androgeny – především zvýšená hladina nebo účinek estrogenů, anebo naopak snížená hladina nebo účinek androgenů;
- nádory varlat, nadledvin nebo hypofýzy, které produkují hormony (v případě hypofýzy jsou označovány jako prolaktinomy);
- systémová onemocnění – např. jaterní cirhóza, hypertyreóza, obezita, selhání ledvin;
- léky – např. spironolakton, cimetidin, ranitidin, omeprazol, ketokonazol, bikalutamid, finasterid, diazepam, nifedipin, digitoxin, kaptopril, enalapril, amiodaron, anabolické steroidy (zneužívané při dopingu);
- drogy – např. alkohol, heroin, metadon, marihuana, amfetaminy;
- vlivy životního prostředí a výživy (vzácné) – např. sójové mléko, mýdla a šampony s přísadami levandule nebo čajovníkového oleje*, fytoestrogeny, izoflavony;
- mechanické vlivy – tlak, náraz, tření (např. u vojáků);
- genetické faktory – např. chromozomální abnormality u Klinefelterova syndromu.
* v češtině se často používá i anglický název tea tree oil; jedná se o silici kajeputu střídavolistého (lat. Melaleuca alternifolia)
V mnoha případech však spouštěcí faktor není odhalen (idiopatická gynekomastie) nebo působí více faktorů společně.
Jaké příznaky se mohou vyskytnout?
Klinicky se gynekomastie projevuje jako většinou oboustranné zvětšení bradavky a prsního dvorce, včetně tělesa mléčné žlázy, které lze obvykle nahmatat, a při tlaku na něj pacient často pociťuje bolest. Gynekomastie může vést k subjektivním potížím, jako je pocit napětí v prsou a citlivost bradavek na dotek, ale může být i zcela bez příznaků (asymptomatická).
Jak se stanoví diagnóza?
Cílem je odlišit fyziologickou a patologickou gynekomastii, přičemž diagnóza fyziologické změny prsu je vždy tzv. diagnózou per exclusionem (angl. diagnosis of exclusion). Anamnéza je zaměřena na vznik a průběh příznaků, stravu, konzumaci alkoholu nebo drog, přesný seznam aktuálně užívaných léků, různé příznaky nedostatku androgenů nebo jiných onemocnění. Bolestivý a rychlý růst prsou je považován za nepříznivý. Při fyzikálním vyšetření lékař prohmatá oblast prsů a genitálií (k vyloučení nádoru varlete) včetně místních lymfatických uzlin.
Gynekomastie je diagnostikována, pokud hmatná tkáň prsní žlázy v oblasti bradavky má průměr nejméně dva centimetry. Lékař může použít i tzv. Tannerovu stupnici, která se používá již od roku 1986 [2, 3]:
- stadium M1 – zcela bez rozvoje prsní žlázy (těleso mléčné žlázy není vůbec hmatné),
- stadium M2 – prsní dvorec je zvětšen, těleso mléčné žlázy je vyklenuté v rozsahu dvorce (tzv. stadium poupěte),
- stadium M3 – těleso mléčné žlázy přesahuje prsní dvorec,
- stadium M4 – prsní dvorec se vyklenuje nad úroveň samotného prsu, těleso mléčné žlázy se dále vyvíjí,
- stadium M5 – hyperpigmentovaný dvorec se nachází v úrovni prsu, toto stadium již odpovídá zralému ženskému prsu.
V rámci laboratorní diagnostiky se obvykle stanovuje hladina hormonů v krvi, provádějí se jaterní testy a funkční vyšetření ledvin. Lékař si může vyžádat i stanovení nádorových markerů a chromozomální vyšetření. Kromě toho může být doplněno vyšetření pomocí následujících zobrazovacích metod:
- ultrazvukové vyšetření prsů k vyloučení pseudogynekomastie,
- mamografické vyšetření k vyloučení karcinomu prsu,
- při podezření na nádor v jiných endokrinních žlázách ultrazvuk, výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance těchto orgánů.
Při podezření na zhoubný nádor, zejména pokud je nález asymetrický, je indikována biopsie.
Jak probíhá léčba gynekomastie?
Ne každou gynekomastii je nutné léčit. Cílem je odstranit nebo léčit příčinné faktory. Fyziologická nebo idiopatická gynekomastie často vymizí sama. Léčba gynekomastie je nutná pouze v případě, že pacient pociťuje bolest nebo má psychické potíže z estetických důvodů. V závislosti na spouštěcím faktoru je k dispozici buď medikamentózní léčba (pouze v proliferativní fázi, viz výše) nebo chirurgický zákrok (pro kosmetickou korekci), pokud se jedná o déle existující gynekomastii (tzn. trvající šest až dvanáct měsíců), která již pokročila do fáze fibrotizace. V případě závažných psychických potíží se pacient může obrátit například na klinického psychologa.
Na koho se mohu obrátit?
Při známkách gynekomastie se můžete obrátit na praktického lékaře pro dospělé, praktického lékaře pro děti a dorost, urologa, androloga nebo endokrinologa.
Související odkazy
- Jana Heresová, Marie Vrzáňová: Gynekomastie. Interní medicína pro praxi 2003; 5(1): 6–9. (odkaz vede na PDF soubor na webu internimedicina.cz, 74 kB)
- J. M Tanner: Normal growth and techniques of growth assessment. Clinics in Endocrinology and Metabolism 1986; 15(3): 411–451. (odkaz vede na web sciencedirect.com; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
- Wikipedia: Tanner scale (odkaz vede na web en.wikipedia.org; jeho obsah je dostupný pouze v angličtině)
