Dieta u dny a hyperurikemie

Rizikovost hyperurikemie pro vznik aterosklerózy (kornatění tepen) nezávisle na výskytu dny byla známa již dávno z epidemiologických studií. Patří mezi klasické rizikové faktory aterosklerózy. Její detailní vztah k inzulinorezistenci (necitlivost na inzulin) a metabolickému syndromu není přesně znám. Pravděpodobně jde částečně o projev proteokatabolismu (odbourávání bílkovin) a vystupňované glukoneogeneze (tvorby cukru). Hyperurikemie je však běžná již v prediabetickém stadiu (před rozvojem cukrovky) metabolického syndromu, kdy se tyto jevy nevyskytují. Kyselina močová je nejvýznamnější antixiodační látka v krvi. Její zvýšení tak může být i známkou obrany organismu proti systémovému zánětu provázejícímu metabolický syndrom. Tak vznikají i pochybnosti o smysluplnosti snižování této antioxidačně působící látky (viz článek Antioxidanty).

Farmakologické (lékové) i dietní ovlivnění prosté hyperurikemie zůstává sporné. Je nepochybné, že má význam u dny, a v poslední době převažují názory, že má smysl i u pacientů s pokročilejšími formami aterosklerózy.

Dna je kloubní onemocnění s typickými nepříjemnými projevy – otok, bolest, výskyt tofů (uzlíkovité nahromadění krystalků solí močové kyseliny), zejména nad prvními (metatarzofalangeálními) klouby palců, ale i v jiných lokalizacích. Postihuje jedince s rysy metabolického syndromu typicky po dietním či alkoholovém excesu. V patogenezi (rozvoji chorobných změn) tak hraje podstatnou roli rozpad buněk (hyperkatabolismus) a degradace (rozklad) purinů na kyselinu močovou. Je porušena přeměna bílkovin (nukleoproteinů), které obsahují purinové látky. V séru se zvyšuje množství močanů (urátů), které se ukládají v chrupavkách kloubů, v ledvinách v podobě močových kaménků a v podkoží – urátové tofy. Probíhá chronicky nebo akutně. Projevuje se buď akutním dnavým záchvatem, ale i bolestmi kloubů, záněty žil, bolestmi břicha, urolitiázou (přítomnost kamenů v močových cestách) nebo postižením ledvin. Dnes jsou klinicky závažné formy vzácnější a jsou snadno ovlivnitelné zejména léky skupiny nesteroidních antirevmatik. Historie zná typické popisy až znehybňujících záchvatů dny, například u Karla IV. a dalších panovníků. Význam režimových opatření si uvědomovali již středověcí lékaři. Podrobně se o nich lze dočíst například u Albíka z Uničova, v poslední době například v knize prof. Říhové Dvorní lékař posledních Lucemburků. Moderní dietologie nepřinesla v této oblasti mnoho nového.

Základní principy diety u dny a hyperurikemie

Obecně platí, že chronická hyperurikemie je jen málo podmíněna dietními vlivy a rovněž omezení purinů má v její „léčbě“ jen malý vliv. Jinak je tomu u klinicky vyjádřené dny, kdy často předchází zvýšený příjem purinů a rovněž jejich omezení má nepochybný léčebný a zejména preventivní vliv.

Potraviny s vysokým obsahem purinů rozdělené do skupin jsou:

1. maso a vnitřnosti – játra, srdce, ledviny, jiné vnitřnosti, maso mláďat, zvěřina, masové extrakty,
2. ryby a mořské produkty – ančovičky, krabi, sledě, makrely, sardinky, krevety,
3. jiné zdroje – kvasnice, pivo, chřest, houby, luštěniny, špenát.

Typickou příčinou dny je dále zvýšený příjem alkoholu, přestože důvod tohoto vlivu je dodnes nejasný, a obezita. Typicky se záchvaty vyskytnou během redukční diety. Negativní vliv má i omezení příjmu tekutin.

Dietní chyba může záchvat vyvolat, naopak dietní léčba má význam zejména v prevenci záchvatů. V léčbě akutního záchvatu nemá význam. Protože příčinou dny je změna v metabolismu bílkovin, zejména nukleoproteinů, je omezení masa mladých živočichů nejvýznamnější, neboť zde je nukleoproteinů nejvíce.

Pravidla diety

1. Ze stravy vyloučíme potraviny obsahující větší množství purinů – zvěřinu, vnitřnosti, masové vývary a extrakty, trvanlivé salámy, uzená masa, olejovky, kakao, čokoládu, silný černý čaj, zrnkovou kávu, luštěniny, alkoholické nápoje, houby.
2. Doporučujeme snížit celkové množství bílkovin na 50–60 g/den = 0,6–0,8 g/kg váhy.
3. Maso zařazujeme nejlépe jen jednou denně, ostatní bílkoviny hradíme ve formě mléčných výrobků. Porce masa by neměla překročit doporučených 90 g před kuchyňskou úpravou. Vhodné je vaření nebo dušení ve větším množství vody, aby se puriny vyvařily, a tím se zmenšilo jejich množství na porci.
4. Vhodným výběrem potravin se snažíme, aby strava měla zásadotvorný charakter – nejíme kyselé potraviny.
5. V období záchvatů je vhodná strava bez dráždivých druhů koření se šetřící úpravou a dostatek tekutin.
6. Energetický příjem stravy přizpůsobujeme váze pacienta. U obézních pacientů se snažíme o redukci váhy.

Technologická úprava pokrmů při dně

Menší porce masa dusíme nebo vaříme ve větším množství tekutiny, aby se vyplavily puriny. Smažení, grilování masa je z tohoto důvodu nevhodné. Maso můžeme po uvaření nasekat, tím se opticky zvětší porce, okořenit doporučenými druhy bylinek, zlehčit sněhem z bílků nebo jím můžeme plnit různé druhy zeleniny (rajčata, papriky, brambory, kedlubny), případně smícháme se zeleninou a zapékáme. Zeleninu můžeme občas smažit (květák, celer) – tuto úpravu si mohou dovolit pacienti bez nadváhy a zvýšených lipidů v séru. Nepoužíváme masové vývary a extrakty, dráždivé druhy koření; pokrmy kořeníme nejlépe zelenými druhy koření podle tabulky povolených druhů potravin. Příklady jídelníčků při dně jsou uvedeny v tab. 1.

Tabulka 1: Příklady jídelníčků při dně