Fimóza: co to je?
Předkožka je vrstva kůže, která obklopuje špičku (žalud) ochablého penisu. Slouží jako kožní rezerva pro zvětšení penisu během erekce. Kromě toho chrání žalud penisu před patogeny a v dospělosti hraje důležitou roli ve vnímání sexuálních podnětů.
Při fimóze nelze předkožku přetáhnout přes žalud penisu buď vůbec, nebo jen s bolestí. V prvních letech života je to zcela normální a není to důvod k obavám: téměř každý chlapec se narodí s přirozenou (fyziologickou) fimózou. V tomto případě jsou předkožka a žalud vzájemně „slepeny“, což je odborně označováno jako konglutinace: otvor předkožky je stále tak úzký, že jím žalud neprojde [2]. Předkožka tak chrání žalud před nečistotami a patogeny. Přirozená fimóza obvykle nezpůsobuje žádné problémy a „slepení“ (konglutinace) předkožky a žaludu penisu se časem samo uvolní. Věk, kdy se uvolní, se liší případ od případu. U většiny chlapců fimóza sama vymizí přibližně ve třech letech. Přetrvává-li delší dobu, rodiče se nemusí obávat, pokud se nevyskytují žádné další problémy, jako je bolest nebo zánět. V době nástupu do školy (tzn. ve věku 6–7 let) má fimózu stále ještě přibližně 8 % chlapců, zatímco ve věkové skupině 16–18 let je postiženo asi jen 1 % adolescentů [3].
Je však třeba rozlišovat mezi výše popsanou přirozenou fimózou a patologickou fimózou. V případě patologické fimózy je předkožka skutečně příliš těsná a někdy způsobuje značné zdravotní obtíže.
Jaké formy fimózy existují?
U fimózy rozlišujeme:
- úplné (absolutní) zúžení předkožky – přetažení předkožky není možné ani na ochablém penisu,
- neúplné (relativní) zúžení předkožky – na ochablém penisu lze předkožku přetáhnout, na ztopořeném však nikoli.
Jaké příčiny má fimóza?
Urologové rozlišují primární fimózu a sekundární fimózu, které se vzájemně liší příčinou vzniku.
Primární fimóza
U většiny chlapců přirozená (fyziologická) fimóza zmizí mezi třetím a pátým rokem života, a nejpozději v pubertě vymizí u 99 % dospívajících. Ve vzácných případech se slepená předkožka do konce puberty neuvolní, nebo se uvolní jen částečně. Tato okolnost může ztížit každodenní hygienu a vytvořit ideální prostředí pro množení patogenů. Výsledkem mohou být opakované záněty a infekce močových cest.
Sekundární fimóza
Sekundární fimóza vzniká v průběhu života – proto je někdy označována jako získaná fimóza – a může mít různé příčiny:
Opakované záněty žaludu penisu a předkožky, při jejichž hojení vznikají jizvy.
Neúmyslné poranění předkožky: Násilné pokusy o stažení předkožky v ní mohou způsobit malé trhlinky, které se časem zjizví. Protože zjizvená tkáň má tendenci se smršťovat, předkožka ztrácí pružnost a zužuje se. To může způsobit patologickou (sekundární) fimózu. To však není jediný důvod, proč by se rodiče malých chlapců nikdy neměli pokoušet násilím přetahovat předkožku přes žalud! V nejhorším případě to totiž může vést k tzv. parafimóze. V takovém případě již nelze předkožku přetáhnout přes žalud zpět, což způsobuje jeho zaškrcení. Důsledkem může být vážné poškození penisu, proto je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Diabetes mellitus (cukrovka): U dospělých může být příčinou vzniku získané fimózy i diabetes mellitus. Diabetici jsou totiž náchylní k zánětům kůže (dermatitidám), což může vést k zánětu žaludu a předkožky – tzv. balanopostitidě, a následně k sekundární fimóze.
Lichen sclerosus: V některých případech je příčinou sekundární fimózy lichen sclerosus – chronické zánětlivé onemocnění kůže, které může způsobit výrazné smrštění a zatvrdnutí předkožky [4].
Jaké příznaky se mohou vyskytnout u patologické fimózy?
Zúžení předkožky může trvat po celý život, aniž by způsobovalo jakékoli potíže. Ve většině případů se příznaky objevují, až když zúžení přetrvává do dospívání nebo dospělosti. Může být například příčinou opakovaných infekcí močových cest nebo zánětů žaludu a předkožky (balanopostitidy). U dospělých může fimóza způsobovat problémy s erekcí a pohlavním stykem. Hlavním příznakem fimózy je, že předkožku nelze přetáhnout dozadu přes žalud nebo ji lze přetáhnout pouze s bolestí.
Pokud se objeví některé z níže popsaných příznaků, je třeba vyhledat lékařskou pomoc:
- Problémy s močením: Při močení může být proud moči kvůli zúžené předkožce oslabený nebo nepřirozeně „zkroucený“. Někdy se předkožka při močení „nafoukne“ zadrženou močí podobně jako balónek. Příznakem fimózy může být i bolest a pálení při močení. Vzácně může dojít k retenci moči, kdy moč nemůže z močových cest odcházet a hromadí se v nich.
- Bolestivé záněty žaludu a předkožky (balanopostitida): U dospívajících a dospělých, zřídka i u dětí, lze oblast pod příliš úzkou předkožkou udržovat v čistotě jen s obtížemi. Vzniká tak ideální prostředí pro množení choroboplodných zárodků, výsledkem může být zánět. Špička penisu je pak červená, oteklá a velmi bolestivá. Časté záněty mohou vést ke vzniku jizev a sekundární fimózy. Někdy se zánět rozšíří až do močové trubice a vzniká infekce močových cest. Na fimózu mohou poukazovat rovněž opakované infekce močových cest.
- Parafimóza: Předkožka, která je přetažená dozadu přes žalud a je příliš úzká, se již nedá přetáhnout zpět a začne žalud „škrtit“. Parafimóze se proto někdy říká „španělský límec“. Žalud postupně čím dál více otéká, takže přetáhnout předkožku zpět je pak již prakticky nemožné. Po určité době již není špička penisu dostatečně prokrvená a změní barvu. Parafimóza je extrémně bolestivá, jedná se o akutní stav a musí být okamžitě ošetřena lékařem! Bez včasné léčby může být penis vážně poškozen, může se v něm rozvinout zánět, a v nejhorším případě může žalud i odumřít (nekróza). Parafimóza může vzniknout i v případě, že postižený (dospívající nebo dospělý) nebo jeho rodič (u menších dětí) se snaží násilím přetáhnout příliš úzkou předkožku přes žalud. Spíše vzácně může vzniknout při pohlavním styku nebo při masturbaci, případně jako komplikace při zavádění močového katétru.
Na fimózu (u dospělých) mohou poukazovat i následující příznaky:
- Předkožku nelze přetáhnout dozadu, nebo ji lze přetáhnout jen částečně, ať už je penis ztopořený nebo neztopořený.
- Zúžená předkožka může při erekci vést k bolestivým pocitům napětí.
- Během pohlavního styku muž pociťuje v oblasti zúžené předkožky bolest.
Jak se stanoví diagnóza?
V rámci pravidelných preventivních prohlídek vyšetří pediatr i penis a poskytne rodičům rady a podporu ohledně správné péče o intimní oblast. Pokud se již objevily potíže s předkožkou, může se dotyčný (dospívající nebo dospělý) nebo jeho rodiče (v případě menších dětí) obrátit na pediatra, případně na specialistu v oboru urologie. Při úvodní konzultaci a fyzikálním vyšetření dokáže lékař určit, zda se skutečně jedná o fimózu, kterou je třeba léčit. Lékař zkontroluje, zda lze předkožku zcela nebo částečně přetáhnout přes žalud penisu, a zda po přetažení předkožky přes žalud nejsou patrné nějaké změny (tzv. škrtící prstenec), které by časem mohly vyústit v parafimózu. Pokud se v době vyšetření v postižené oblasti vyskytuje zánět, lékař odebere ze zaníceného místa stěr a odešle jej do laboratoře, kde je vzorek vyšetřen na přítomnost patogenů. Pokud se fimóza poprvé objeví v dospělosti, může lékař indikovat vyšetření hladiny cukru v krvi (glykemie).
Jak se dá fimóze předcházet?
Dospívající chlapci i dospělí muži mohou předcházet zánětům – a tím i fimóze – pravidelnou hygienou a jemným přetahováním předkožky při močení a sprchování.
Zánětům v oblasti genitálií u chlapců lze podle odborníků předcházet následovně:
- Vyvarujte se násilného přetahování předkožky! Můžete se tím „dopracovat“ k nechtěným, téměř neviditelným zraněním. Pokud se tyto malé trhlinky zjizví, může to vést k sekundární fimóze, která vyžaduje léčbu.
- V prvních letech života není nutné při čištění penisu předkožku přetahovat přes žalud. I později by se měla předkožka přetahovat jen do té míry, do jaké to lze bez problémů provést. Při hygieně stačí omýt penis zvnějšku, zároveň s ostatními částmi těla.
- U kojenců často vyměňujte plenky, abyste předešli podráždění a zánětům pokožky.
- Starší chlapci by měli být poučeni co nejdříve o správné péči o penis: denně by si jej měli omývat vodou a opatrně přitom odhrnovat předkožku, aby se odstranilo bělavé smegma. To se každý den hromadí pod předkožkou a je ideálním prostředím pro množení patogenů. Není-li smegma odstraňováno, časem navíc nepříjemně zapáchá. Po omytí by se měla předkožka přetáhnout zpět přes žalud směrem dopředu (pokud již je pohyblivá).
Jak probíhá léčba fimózy?
Přirozená fimóza v drtivé většině případů do puberty sama zmizí, proto je léčba obvykle nutná pouze v případě, že zúžená předkožka způsobuje potíže (např. opakované záněty, problémy s močením apod.). V závislosti na věku pacienta a závažnosti příznaků lze zvolit různé možnosti léčby. V zásadě připadají v úvahu dva přístupy: předkožku buď cíleně rozšířit, nebo částečně či kompletně odstranit. Cílem léčby je umožnit jednak bezproblémové močení a hygienu penisu, jednak spokojený sexuální život.
Nechirurgická (konzervativní) léčba
Pokud zúžení předkožky nevymizí samo a zároveň (!) způsobuje výše popsané potíže, lékař ve většině případů nejprve doporučí léčbu mastí obsahující kortizon. Tento přípravek by se měl aplikovat na špičku penisu dvakrát denně po dobu čtyř až osmi týdnů. Předkožka by pak měla být pružnější. Přibližně od třetího týdne léčby mohou rodiče (v případě malých chlapců) nebo pacient sám (v případě dospívajících a dospělých) začít jemně přetahovat dozadu přes žalud a postupně ji tak rozšiřovat. Tato metoda je v mnoha případech velmi účinná. Může se však stát, že předkožka se po určité době znovu stáhne – a ošetření je pak nutné opakovat.
Možnosti chirurgické léčby
Pokud léčba pomocí kortizonové masti není úspěšná, lékař může doporučit menší chirurgický zákrok, tzv. obřízku. V případě opakovaných infekcí močových cest, závažného zjizvení v oblasti žaludu, problémů při pohlavním styku nebo parafimózy lékař někdy doporučí chirurgický zákrok rovnou, tj. bez pokusů s kortizonovou mastí. Děti jsou obvykle operovány v celkové anestezii, zatímco u dospívajících a dospělých lze operaci provést i v lokální anestezii.
Podle závažnosti fimózy připadají v úvahu různé chirurgické metody:
A. Kompletní obřízka
Při kompletní obřízce chirurg odstraní celou předkožku, čímž se obnaží žalud penisu. Tím se zcela jednoznačně zabrání recidivě (návratu) fimózy. Lékaři tuto metodu často doporučují v případě závažného zjizvení, případně pokud pacient trpí chronickým kožním onemocněním lichen sclerosus [4]. Po operaci se někdy může změnit citlivost žaludu, ve velmi vzácných případech může kompletní obřízka vést ke zhoršenému vnímání sexuálních podnětů.
Kompletní obřízka se úplně zhojí zpravidla po dvou týdnech. Proces hojení lze podpořit dezinfekčními sedacími koupelemi, případně omýváním obřezaného penisu doporučeným dezinfekčním roztokem, a to již od prvního dne po zákroku. Sprchování se obvykle doporučuje až po třech dnech od zákroku. Úplná koupel je vhodná až poté, co se vstřebají stehy (to trvá obvykle sedm až dvanáct dní). Pokud hojení probíhá dobře, pohlavní styk je obvykle možný již po třech týdnech.
B. Chirurgické postupy se zachováním předkožky
Částečná obřízka: Při částečné obřízce chirurg odstraní pouze tu část předkožky, která je příliš těsná. Část předkožky na penisu zůstává a překrývá žalud. Zbývající předkožka by se poté měla bez problémů pohybovat přes žalud. Při této metodě však existuje riziko, že zbývající předkožka se v důsledku jizvení opět zúží (recidiva). V takovém případě musí být předkožka při další operaci zcela odstraněna.
Preputioplastika: V tomto případě se jedná pouze o rozšíření příliš těsné předkožky. Chirurg zúženou předkožku na několika místech podélně nařízne a tyto řezy uzavře speciální technikou šití. I zde však existuje riziko recidivy: u 11–20 % operovaných pacientů se předkožka po nějaké době opět zúží. Tento postup nelze použít u pacientů trpících lichen sclerosus.
Jaké komplikace se mohou objevit?
Komplikace obřízky se objevují jen zřídka – a pokud ano, ve většině případů jsou neškodné a snadno léčitelné. Pokud se po operaci objeví mírná bolest, lze užít analgetika. Čípky proti bolesti jsou k dispozici i pro děti. Jen přibližně u 2 % pacientů se vyskytují závažnější komplikace, jako je pooperační krvácení, infekce rány nebo jizevnaté zúžení zevního ústí močové trubice (stenóza meatu).
Parafimóza je akutní stav!
Pokud nelze předkožku staženou dozadu za žalud penisu přetáhnout zpět dopředu a žalud se začíná „škrtit“, jedná se o tzv. parafimózu a je třeba co nejrychleji vyhledat odbornou lékařskou pomoc. Lékař se pokusí předkožku přetáhnout ručně, obvykle po aplikaci lokální anestezie (jen ve zcela výjimečných případech v celkové anestezii). V některých případech je možné předkožku přetáhnout zpět až poté, co lékař při malém chirurgickém zákroku „škrtící“ část předkožky jemně nařízne. Aby se předešlo podobným incidentům v budoucnu, doporučují odborníci ve většině případů pacientům, kteří prodělali parafimózu, podstoupit někdy později obřízku.
Na koho se mohu obrátit?
Pokud máte podezření na fimózu, obraťte se na praktického lékaře pro děti a dorost, praktického lékaře pro dospělé nebo specialistu na urologii.
Související odkazy
- Česká urologická společnost: Fimóza (odkaz vede na web cus.cz)
- Jan Kříž: Péče o zevní genitál chlapce. Pediatrie pro praxi 2013; 14(1): 17–17 (odkaz vede na PDF soubor na webu pediatriepropraxi.cz, 72 kB)
- Marcel Drlík, Zdeněk Dítě, Radim Kočvara: Nejčastější problémy v dětské andrologii. Urologie pro praxi 2013; 14(3): 109–113 (odkaz vede na PDF soubor na webu urologiepropraxi.cz, 176 kB)
- Viktor Vik, Petr Nencka, Miroslav Záleský, Roman Zachoval: Lichen sclerosus – stále přehlížená urologická diagnóza se závažnými komplikacemi. Česká urologie 2011; 15(2): 78–84 (odkaz vede na PDF soubor na webu czechurol.cz, 225 kB)
- Ivo Novák, Richard Fiala: Fimóza – je obřízka řešením problémů s předkožkou? Urologie pro praxi 2009; 10(3): 190–193. (odkaz vede na PDF soubor na webu urologiepropraxi.cz, 169 kB)