Invazivní a metastazující karcinom močového měchýře: včasné odhalení, diagnostika a léčba (klinický doporučený postup)

V případě podezření, že nádor močového měchýře není jen povrchový, jsou nutná přídatná vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Nejpoužívanější je výpočetní tomografie (CT), v případě potřeby je možné doplnit magnetickou rezonancí a PET/CT.

Určujícím faktorem dlouhodobé prognózy pro pacienty s invazivní rakovinou močového měchýře je rozsah tumoru a rychlost jeho růstu. Aktivita a agresivita (stupeň – „grade“) nádorové tkáně je významným ukazatelem potřebným pro stanovení optimální léčebné terapie. Invazivní karcinomy močového měchýře mívají zpravidla vysoké stupně rizika.

Léčebné postupy

Cystektomie

Tento chirurgický úkon je základním způsobem léčby invazivních karcinomů močového měchýře, je to nejúčinnější metoda léčby s nejlepšími šancemi na vyléčení a spočívá v odstranění celého močového měchýře, včetně konce močovodů a pánevních lymfatických uzlin. Mnohdy musejí být odstraněny i okolní orgány: u mužů prostata a semenné váčky a u žen děloha, vaječníky a část pochvy.

Tato metoda je indikovaná v následujících případech: 

• Přítomnost invazivního nádoru močového měchýře (nebo povrchové nádory s vysokým rizikem).
• Nádor je agresivní a rychle rostoucí s mnoha rakovinovými oblastmi (multifokální nádor).
• Léčebné postupy zachovávající močový měchýř (zejména chemoterapie) selžou nebo se u pacienta objeví silné vedlejší účinky chemoterapie.
• Opětovný výskyt onemocnění po předchozí nechirurgické léčbě.
• Výskyt příznaků jako je krvácení nebo bolest u pacientů s nevyléčitelným onemocněním.

Celkový stav pacienta a očekávaná délka dožití ovlivňují volbu léčby. Před odesláním k cystektomii by měl ošetřující lékař zkonzultovat individuální riziko pojící se s tímto zákrokem s multidisciplinárním týmem, jehož členem by měl být urolog, chirurg, anesteziolog, praktický lékař a kardiolog. Důležitými faktory jsou také biologický věk pacienta a případná přidružená onemocnění. Pacienti starší osmdesáti let mají více problémů se zotavením se po operaci, proto se používají speciální indexová skóre k posouzení rizika a vhodnosti operačního zákroku.

Před operací

Den před operací by měl pacient nastoupit na oddělení urologie, kde mu lékař či zdravotní sestra podrobně vysvětlí průběh operace a připraví ho na její následky. V případě, že pacient užívá nějaké léky, měl by to sdělit svému lékaři.

Odstranění močového měchýře se provádí nejčastěji otevřenou operací břicha (v některých zařízeních také laparoskopicky nebo roboticky) v celkové anestezii. Odstraněné orgány se poté odešlou na histologické vyšetření, což je nutné k určení rozsahu nádorového postižení a ke stanovení další pooperační léčby.

Vzhledem k tomu, že během cystektomie dojde k odstranění močového měchýře, je potřeba vytvořit nový vývod pro odtok moči z těla (tzv. derivace moči), k čemuž se nejčastěji používá část tenkého, nebo tlustého střeva. Nejvíce používaná řešení odtoku moči z těla jsou: ureteroileostomie, neovezika a ureterokutaneostomie. Močové derivace se dělí na inkontinentní (plní pouze primární cíl odvedení moči z těla a vyžadují používání stomických pomůcek; patří mezi ně ureteroileostomie a ureterokutaneostomie) a kontinentní (je zachována i jímací funkce močového měchýře; patří mezi ně neovezika. Neovezika je váček vytvořený z části střeva, k němuž jsou přišité močovody a močová trubice. 

Po operaci

První dny po operaci je pacient pečlivě monitorován, během pobytu v nemocnici se také musí naučit starat o stomii a zacházet s ní, případně se naučit ovládat nový močový měchýř. Jakmile to bude umět a pokud nedojde k žádným pooperačním komplikacím, může být propuštěn domů (obvykle dva až tři týdny po operaci). Po několik týdnů pacient může mít bolesti, v takovém případě by se měl obrátit na svého lékaře.

Chemoterapie před nebo po operaci

Před operací je někdy potřeba podstoupit chemoterapii za účelem zmenšení nádoru a případně k usmrcení rakovinových buněk v krvi či v lymfatických uzlinách. 

Chemoterapie je někdy nutná i po odstranění močového měchýře, a to zejména pokud je tumor velký (více než 3 cm), nelze jej úplně odstranit či pokud se rakovina rozšířila i do lymfatických uzlin. 

Léčba se zachováním močového měchýře

Přístup šetřící močový měchýř je v současnosti využíván pouze v menšině případů, jelikož cystektomie je jednoznačně nejúčinnější metodou léčby invazivního nádoru močového měchýře. Ostatní postupy jsou méně účinné a mohou být zváženy jen tehdy, pokud je ze zdravotních důvodů vyloučena operace s celkovou anestezií nebo si pacient cystektomii nepřeje. Všechny varianty léčby nechirurgickými metodami s sebou nesou i vedlejší účinky.

Metody léčby se zachováním močového měchýře jsou: transuretrální resekce (podstatou tohoto zákroku je vyřezání nádoru přes močovou trubici), radioterapie (obojí se používá k lokální léčbě nebo kontrole karcinomu) a chemoterapie (zejména k léčbě nádorových buněk, které se již mohly v těle rozšířit). 

Cílem těchto metod je zachovat močový měchýř a jeho funkci, a tudíž udržet kvalitu života, zároveň však nesmí dojít k ohrožení léčby rakoviny. Dle studií na vybraných skupinách pacientů přibližně třetina z nich musela i po absolvování nechirurgické léčby podstoupit odstranění močového měchýře.

Léčba metastazujícího karcinomu močového měchýře

Metastazující karcinom močového měchýře znamená, že nádorové buňky pronikly do dalších orgánů, nejčastěji do mízních uzlin, jater, plic a kostí. Zde dochází k zakládání druhotných ložisek, která se označují jako metastázy. Pokud se rakovina takto rozšířila, jsou možnosti léčby velmi omezené a zaměřují se zejména na kontrolu šíření nemoci (zakládání dalších metastáz) a tlumení symptomů (úplné vyléčení je většinou nemožné). 

Mezi léčebné postupy patří zejména chemoterapie, často je nutné také léčit kostní metastázy.

V situaci, kdy je cílem léčby jen zpomalit rozvoj rakoviny a tlumit příznaky, může být rozhodování o tom, která léčba je nejlepší, a zda vůbec k léčbě přistoupit, velmi obtížné. Ošetřující lékař musí pacientovi vysvětlit všechny možnosti, včetně toho, jaké důsledky pro zdraví a kvalitu životu bude mít ne/podstoupení léčby. Důležitá je také psychosociální podpora rodiny a přátel a významnou roli může hrát také kontakt s obdobně nemocnými. 

Kompletní klinický doporučený postup pro včasné odhalení, diagnostiku a léčbu invazivního a metastazujícího karcinomu močového měchýře je dostupný na webu Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) [1].

Související odkazy

1. Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ): Včasné odhalení, diagnostika a léčba invazivního a metastázujícího karcinomu močového měchýře (odkaz vede na web nikez.mzcr.cz)