Zvětšená hltanová mandle může někdy působit zdravotní potíže. Dítě pak například hůře dýchá nosem nebo trpí na opakované záněty středního ucha. Z dlouhodobého hlediska hrozí i poruchy sluchu či opožděný vývoj řeči. Pokud se tyto nebo jiné příznaky objeví, může lékař navrhnout chirurgické odstranění hltanové mandle. Tento zákrok ve většině případů přinese dítěti značnou úlevu a vymizení dosavadních obtíží.
Mandle: základní informace
Mandle neboli tonzily (lat. tonsillae) jsou součástí lymfatického systému, kde tvoří jeden z typů lymfatické tkáně. V místech, kde nosní dutina a ústní dutina přecházejí v hltan, se nacházejí mandle tzv. Waldeyerova lymfatického okruhu. Jedná se konkrétně o následující mandle:
- jedna hltanová mandle neboli nosní mandle – nachází se na stropě nosohltanu,
- dvě Gerlachovy tubární mandle – po levé i pravé straně, vždy v místě vyústění Eustachovy trubice do nosohltanu,
- dvě patrové mandle neboli krční mandle – po levé i pravé straně, v ústní části hltanu (tzv. orofaryngu),
- jedna jazyková mandle – nakupení lymfatické tkáně u kořene jazyka, tzn. rovněž v oblasti orofaryngu.
Obrázek 1: Umístění hltanové mandle (lidově nosní mandle, popisek zvýrazněn zeleně), levé patrové mandle (lidově krční mandle, modře), jazykové mandle (oranžově) a některých okolních struktur – schematický nákres. Do Waldeyerova lymfatického okruhu se řadí ještě Gerlachovy tubární mandle, ty však na obrázku nejsou zakresleny. (Zdroj: Blausen.com staff (2014). Medical gallery of Blausen Medical 2014. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI: 10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=29294598)
Při otevřených ústech jsou bez lékařských pomůcek viditelné pouze patrové mandle; ostatní mandle vidět nejsou.
Obrázek 2: Umístění patrových mandlí (po levé a pravé straně); ostatní mandle vidět nejsou. Umístění hltanové mandle je přibližně naznačeno přerušovanou čarou; je však „schovaná“ za měkkým patrem, v oblasti nosohltanu. (Zdroj: Blausen.com staff (2014). Medical gallery of Blausen Medical 2014. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI: 10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=29294595)
Společným úkolem všech mandlí Waldeyerova lymfatického okruhu je zachycovat choroboplodné zárodky (jako jsou viry nebo bakterie), které se do těla dostanou nosem nebo ústy.
Zejména v dětství se imunitní systém setkává s mnoha dosud neznámými látkami. Pracuje proto na plné obrátky, aby na každou z těchto cizorodých látek reagoval odpovídající imunitní reakcí. To je důvod, proč jsou u dětí mandle Waldeyerova lymfatického okruhu často zvětšené. S přibývajícím věkem se obvykle opět zmenšují a pomalu „mizí“. Dospělí mají obvykle jen velmi malé patrové mandle, zatímco hltanová mandle téměř úplně „zmizela“.
Pokud se hltanová mandle zvětší až příliš (vzhledem k omezenému prostoru v nosohltanu), může to dítěti působit obtíže. Lékaři někdy zvětšenou hltanovou mandli označují odborným výrazem adenoidní vegetace.
Obrázek 2: Hltanová mandle (lidově nosní mandle) se může zvětšit natolik, že zcela zablokuje průchod vzduchu nosní dutinou, případně i ústí Eustachovy trubice. (Zdroj: By www.scientificanimations.com - http://www.scientificanimations.com/wiki-images/, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=64473889)
Jaké jsou příčiny zvětšené nosní mandle?
Nejčastější příčinou zvětšené hltanové mandle jsou opakované infekce v oblasti nosohltanu. Ty vedou k zánětlivým reakcím uvnitř hltanové mandle, ta se proto zvětšuje. Důsledkem je ovšem zhoršený odtok zánětlivých sekretů z nosohltanu – a v hltanové mandli se kvůli tomu snáze usazují choroboplodné zárodky, což vede k dalšímu zánětu. Tímto způsobem vzniká jakýsi „začarovaný kruh“.
Kromě toho se zdá, že určitou roli při výskytu zvětšené hltanové mandle hraje i genetická predispozice a strava s příliš vysokým obsahem sacharidů.
Zvětšená hltanová mandle se vyskytuje převážně ve věku od jednoho roku do šesti let.
Jaké příznaky se mohou vyskytnout u zvětšené nosní mandle?
Zvětšená hltanová mandle nemusí vždy způsobovat potíže. V dětství je však prostor v nosohltanu poměrně omezený – a právě z tohoto důvodu se obtíže přece jen někdy vyskytnou.
Obstrukce (ucpání) nosohltanu
Zvětšená nosní mandle může blokovat průchod vzduchu nosní dutinou. Mezi typické příznaky se v tomto případě řadí:
- zhoršené dýchání nosem;
- zdání neustále ucpaného nosu;
- huhňavost (změna hlasu, jako by dítě mluvilo „přes nos“);
- neklidný spánek, chrápání;
- přerušované dýchání během spánku (tzv. spánková apnoe);
- dítě je během dne unavené nebo naopak „hyperaktivní“, nesoustředěné, méně výkonné, může mít i sníženou chuť k jídlu;
- trvalé dýchání ústy – ucpaný nos způsobuje, že dítě dýchá převážně ústy (tento příznak nelze přehlédnout, dítě má stále pootevřená ústa);
- časté infekce – ucpaný nos a dýchání ústy vysušují sliznici horních dýchacích cest, nos navíc nemůže plnit svou „filtrační“ funkci; v důsledku toho je dítě náchylné k infekcím a často trpí nachlazením, kašlem, zánětem průdušek (bronchitidou) nebo zánětem vedlejších nosních dutin (sinusitidou).
Obstrukce (ucpání) Eustachovy trubice
Zvětšená hltanová mandle může ucpat rovněž spojovací „chodbu“ mezi hrdlem a uchem, takzvanou Eustachovu trubici. Pokud se to stane, přestává volně proudit vzduch do oblasti středního ucha a vzniká v něm podtlak, jaký známe například z cestování letadlem. Častým důsledkem je pak bolest ucha. Kromě toho choroboplodné zárodky z nosohltanu snáze pronikají do středního ucha a dítě je pak náchylnější k zánětům středního ucha.
Jaké následky může mít zvětšená nosní mandle?
Zvětšená hltanová mandle může mít dlouhodobé následky. Řadí se mezi ně zejména:
- nesprávné postavení čelistí a zubů – může se rozvinout v důsledku neustále pootevřených úst;
- potíže se sluchem – trvalý podtlak ve středním uchu způsobuje, že se za bubínkem postupně nahromadí tekutina, odborně označovaná jako výpotek ve středouší; kvůli tomu nemůže bubínek (ani sluchové kůstky za ním) správně vibrovat a dítěti se zhorší sluch;
- pokud není včas rozpoznáno zhoršení sluchu, může dojít k poruchám vývoje řeči.
Jak se stanoví diagnóza?
Lékař často pozná potíže s hltanovou mandlí již podle typického výrazu obličeje dítěte, někdy označovaného latinským názvem facies adenoidea. Známkou je i to, že dítě dýchá pouze ústy, a že ústa má neustále pootevřená.
Lékař v každém případě odebere podrobnou anamnézu a bude se vyptávat na příznaky. K potvrzení diagnózy může lékař vyšetřit zadní část nosohltanu. Při tomto vyšetření si vezme na pomoc dřevěnou špachtli, kterou dítěti lehce stlačí jazyk směrem dolů, a pomocí šikmého zrcátka si pak prohlédne zadní část nosohltanu. Tímto způsobem snadno rozpozná, zda je hltanová mandle zvětšená či nikoli.
Lékař dítěti důkladně prohlédne celou ústní dutinu a zkontroluje i to, zda nejsou přítomny známky nesprávného postavení zubů, onemocnění patra či patrových mandlí. Může také vyšetřit nosní dutinu pomocí endoskopu. Při ní opatrně zavede dítěti do nosu tenkou trubičku, na jejímž konci je zdroj světla a miniaturní kamera.
Lékař dítěti vyšetří i uši. Pomocí otoskopu může posoudit vzhled zvukovodu a ušního bubínku. Za určitých okolností může lékař provést i měření tlaku ve středním uchu nebo tympanometrii (speciální vyšetření bubínku a sluchových kůstek). Tympanometrie může potvrdit podezření na tzv. převodní nedoslýchavost.
V případě potřeby může lékař zajistit další vyšetření, jako je například vyšetření krve, zobrazovací vyšetření nebo zubní či ortodontické vyšetření.
Jak se léčí zvětšená nosní mandle?
Zvětšenou hltanovou mandli není vždy nutné léčit. Sama o sobě to není nemoc a u dětí se vyskytuje poměrně často. Pokud nezpůsobuje žádné příznaky, není nutná žádná léčba. Dítě by však mělo být pravidelně vyšetřováno lékařem, který bude stav hltanové mandle průběžně sledovat.
Pokud zvětšená hltanová mandle působí potíže, měla by být chirurgicky odstraněna. Tomuto operačnímu zákroku se odborně říká adenoidektomie. Lékař doporučí operaci, pokud:
- dýchání nosem je značně obtížné a dítě například často smrká,
- dítě trpí opakovanými infekcemi horních dýchacích cest,
- dítě trpí opakovanými záněty středního ucha nebo jinými potížemi se sluchem,
- dítě má ve spánku tzv. apnoické pauzy (to znamená, že na krátkou dobu přestává dýchat),
- objevují se dlouhodobější následky, zvláště pak nesprávné postavení čelistí nebo poruchy vývoje řeči.
Adenoidektomie se provádí v celkové anestezii. Chirurg při ní odstraní hltanovou mandli speciálním nástrojem, takzvanou kyretou. Krvácení se zastaví tamponem, šití není nutné. Samotný zákrok trvá jen asi deset až patnáct minut.
- Paracentéza: Pokud je ve středním uchu přítomen výpotek, který způsobuje problémy se sluchem, chirurg během operace provede malý řez na ušním bubínku. Tento zákrok je odborně označován jako paracentéza. Skrze provedený řez může chirurg odsát zánětlivý sekret – a do středoušní dutiny se opět dostane vzduch, který tam má správně být. Někdy chirurg navíc do vzniklého řezu v ušním bubínku zavede tzv. ventilační trubičku, která umožní pomalé odtékání sekretu po delší dobu a zajistí správné „odvětrávání“ středního ucha. Ventilační trubička zůstává v uchu přibližně tři až šest měsíců. Poté sama vypadne nebo ji lékař odstraní.
- Tonzilotomie: Někdy je nutné odstranit i část patrových mandlí (lidově krčních mandlí), například pokud jsou zvětšené a způsobují dítěti potíže. Tento chirurgický zákrok je odborně označován jako tonzilotomie.
Většina dětí je po provedeném chirurgickém zákroku dlouhodobě bez příznaků. Jen vzácně se stává, že nosní mandle doroste a znovu způsobí potíže.
Jaké komplikace se mohou vyskytnout po operaci nosní mandle?
Adenotomie je jednou z nejčastějších ORL operací u dětí a obecně je velmi bezpečná. Ve vzácných případech může dojít k pooperačnímu krvácení, které může být i závažné. Největší riziko je během prvních 24 hodin po zákroku. Z tohoto důvodu dítě obvykle zůstává v nemocnici do druhého dne.
Obvykle jsou doporučována následující opatření, aby se snížilo riziko pooperačního krvácení:
- po dobu nejméně tří dnů dodržovat klidový režim, tedy nenavštěvovat školku ani školu;
- po dobu nejméně jednoho týdne zákaz sportování nebo jiné tělesné námahy;
- prvních několik dní po zákroku se vyhýbat příliš tvrdému nebo horkému jídlu; strava by měla být raději kašovitá a vlažná;
- po dobu čtrnácti dnů zákaz horkých sprch a koupelí.
Možná rizika a komplikace upřesní lékař rodičům ještě před zákrokem.
Na koho se mohu obrátit?
Pokud máte podezření, že by vaše dítě mohlo mít zvětšenou nosní mandli, obraťte se na dětského lékaře, u kterého je vaše dítě registrováno. Ten dítě vyšetří a v případě potřeby jej odešle za specialistou na otorinolaryngologii (ORL).
V naléhavých situacích – například při krvácení po provedené operaci – neprodleně volejte tísňovou linku 155.
Související odkazy
- Milan Urík, Jana Jančíková: Adenoidní vegetace a adenotomie v dětském věku. Česko-slovenská pediatrie 2019, 74(8): 468–471. (odkaz vede na web prolekare.cz)