Opioidy v léčbě chronické nenádorové bolesti (klinický doporučený postup)

Ke zvládání chronické bolesti jsou často předepisovány opioidy (opiáty). Jejich užívání však s sebou může nést jistá rizika, a to zejména nejsou-li opioidy užívány odpovědně. Opioidy jsou silné léky na úlevu od bolesti, které se užívají k léčbě střední až silné bolesti. 

Je důležité mít na paměti, že opioidní léky nefungují u všech pacientů stejně, nemusí zabírat na všechny typy bolesti a je možné, že bolest pouze zmírní, ale neodstraní úplně. Také se může stát, že po počáteční úlevě se bolest opět vrátí. Lékař může opioidní terapii zkrátit či přerušit, pokud z ní pacient nemá prospěch anebo pokud jsou rizika větší, než jsou přínosy.

Spolupráce s lékařem

K zajištění účinné a efektivní opioidní terapie (terapie opiáty) je nutná spolupráce pacienta a ošetřujícího lékaře.

Za účelem co nejefektivnějšího zvládnutí bolesti by měl být pacient ke svému lékaři či k lékařskému týmu upřímný a nezatajovat žádné potenciálně důležité informace. 

• Mezi pacientem a lékaři by měla panovat vzájemná důvěra a otevřenost.
• Pacient nesmí zatajovat svou zdravotní anamnézu (předchozí potíže a stav), a to včetně případných problémů s návykovými látkami (alkoholem či drogami).
• Před zahájením užívání jakýchkoliv léků by se pacient měl poradit, zda je to vhodné vzhledem k zavedené opioidní léčbě. 
• Pro případ nouze je užitečné, aby pacient měl u sebe seznam všech léků, které aktuálně užívá. 
• Je důležité, aby se pacient řídil pokyny lékaře a účastnil se naplánovaných schůzek či testů v průběhu léčby.
• Pokud má pacient nějaké otázky či obavy, měl by je s lékaři probrat. 

Zodpovědné užívání opioidů

Opioidy užívané přesně dle předpisu mohou být bezpečnou a účinnou cestou ke zvládnutí bolesti. Ovšem jelikož opioidní léčiva mohou být nebezpečná, je nezbytné, aby pacienti dodržovali následující pravidla:

Užívat opioidní i neopioidní léky proti bolesti pouze v souladu s předpisem.

• Nebrat více léků, než je předepsáno. V případě užití většího množství léčiva, než předepsal lékař, se pacient vystavuje riziku předávkování, které může vyvolat řadu negativních účinků, a dokonce může vést až k úmrtí pacienta. V případě zintenzivnění bolesti či výskytu nové, důrazně nedoporučujeme brát více léčiva, nýbrž se obrátit na svého lékaře či navštívit specializované pracoviště léčby bolesti.
• Zůstat v péči jednoho ošetřujícího lékaře.
• Informovat svého ošetřujícího lékaře o případné další léčbě. 
• Informovat lékaře o všech lécích a doplňcích stravy, které pacient v současné době užívá. 
• Pacient musí poskytnout všem svým lékařům seznam opioidů, které užívá. 
• Pacient musí neprodleně informovat svého ošetřujícího lékaře, pokud mu jiný lékař předepíše opioidy. 
• Zamezit nesprávnému zacházení a zneužívání opioidů. 
• Uchovávat léčiva na bezpečném místě. 
• Získat podporu a pomoc od přátel a rodiny. 
• Nekonzumovat alkohol či jiné omamné látky. Při užívání opioidů je zakázáno pít alkohol a samozřejmě užívat jakékoliv omamné látky. Kombinace s opioidy je velmi nebezpečná, mohlo by dojít k narušení opioidní terapie, a tudíž k obnovenému výskytu bolesti, či dokonce k jejímu zhoršení. Mimo to hrozí nebezpečí závažného poškození organismu, vedoucího až ke smrti pacienta. Pokud bude prokázáno, že pacient konzumuje alkohol či užívá omamné látky, bude vyzván k řešení (a případné léčbě závislosti na těchto látkách) problému a předepisování opioidů může být pozastaveno, či ukončeno. 

Abstinenční příznaky

Jakoukoliv změnu užívání či vysazení opioidů by měl pacient nejprve konzultovat se svým ošetřujícím lékařem. Pokud pacient náhle přestane užívat opioidy, mohou se dostavit abstinenční příznaky. 

V případě potřeby může lékař postupně snižovat dávky opioidů – pomalé snižování množství užívaných opioidů pomáhá omezovat abstinenční příznaky a zabraňuje tomu, aby se pacient celkově cítil špatně. 

Pokud by měl pacient pocit, že se u něj objevují abstinenční příznaky, měl by o tom informovat svého ošetřujícího lékaře. Ten může krátkodobě předepsat užívání léčiv, které pomohou abstinenční příznaky překonat.

Zvládání vedlejších účinků a případných rizik 

Pacient by měl být plně informován ohledně možných rizik spojených s užíváním opioidů. Pokud se u něj vyskytnou nějaké nežádoucí vedlejší účinky, měl by to oznámit svému lékaři. Při zavádění opioidní terapie by lékař měl vždy zvážit všechny její přínosy (úleva od bolesti a zvýšení funkčnosti) a rizika (nežádoucí vedlejší účinky a další rizika spojená s užíváním opioidů), která z ní pro konkrétního pacienta plynou.

Nejčastější vedlejší účinky:

• Ospalost a malátnost; k ovlivnění úsudku a zpomalení reakcí může docházet především, pokud jsou opioidy užívány v kombinaci s alkoholem či jinými omamnými látkami. 
• Zmatenost, noční můry, halucinace, rozrušení, deprese či záchvaty a křeče. 
• Zpomalené dýchání, které může způsobit smrt. Je častější u pacientů trpících spánkovou apnoe, či u jedinců s chronickým plicním onemocněním a/nebo pokud užívají vyšší dávky opioidů. 
• Alergie. 
• Nízká hladina testosteronu může vést ke snížení sexuální touhy. 
• Interakce léčiv. 
• Zácpa, svědění, pocení, pocit nevolnosti, zvracení či ztráta chuti k jídlu.
• Ženy mohou mít nepravidelnou či dokonce žádnou menstruaci. Zároveň by však měly dbát na důsledné užívání antikoncepce. Těhotenství, případně jeho plánování, by měly bezprostředně ohlásit svému ošetřujícímu lékaři. Užívání opioidů může velmi negativně ovlivnit vývoj dítěte.

Další rizika spojená s užíváním opioidů:

• Fyzická závislost, tolerance či celkový návyk na opiody. 
• Zvýšené riziko úmrtí. 
• Změny imunitního systému. 

Zahájení léčby a dávkování opioidů u pacientů s CHNNB

Kdy zvažovat zahájení léčby opioidy u pacientů s CHNNB:

Před provedením testu klinické účinnosti opioidů je vhodné optimalizovat léčbu neopioidní a nefarmakologickou (léčbu bez léků). 

Testem klinické účinnosti opioidů rozumíme zahájení, titraci a pečlivé sledování léčebné odpovědi. Pokud není dosaženo podstatného zlepšení kontroly bolesti a funkčního stavu pacienta, je podávání opioidů ukončeno. 

Pro pacienty s CHNNB, kteří nemají v anamnéze onemocnění v důsledku užívání návykových látek ani jiné aktivní psychiatrické onemocnění a trpí trvalou závažnou bolestí i přes optimalizaci neopioidní léčby:

Navrhujeme spíše přidat opioidy formou testu klinické účinnosti než pokračovat v léčbě bez opioidů.

Pro pacienty s CHNNB, kteří současně trpí onemocněním z užívání návykových látek:

Doporučujeme opioidy neužívat.

Pro pacienty s CHNNB s aktivním psychiatrickým onemocněním, kteří mají trvalou závažnou bolest i přes optimalizaci neopioidní léčby:

Navrhujeme stabilizovat základní psychiatrické onemocnění dříve, než bude zvažován test klinické účinnosti opioidů. 

Pro pacienty s CHNNB, kteří v minulosti trpěli onemocněním z užívání návykových látek a kteří mají trvalou závažnou bolest i přes optimalizaci neopioidní léčby:

Navrhujeme spíše pokračovat v neopioidní léčbě než testovat klinickou účinnost opioidů.

Kompletní klinický doporučený postup pro užívání opioidů v léčbě chronické nenádorové bolesti je dostupný na webu Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) [1].

Související odkazy

1. Národní institut kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ): Opioidy v léčbě chronické nenádorové bolesti (odkaz vede na web nikez.mzcr.cz)