Regionální (svodná) anestezie: periferní nervová blokáda

Periferní nervové blokády jsou anesteziologickou technikou, jejíž cílem je vyřadit citlivost (vnímání bolesti) určité části těla injekčním podáním znecitlivujícího léku do blízkosti nervů či nervových pletení. 

K nervovým strukturám se anesteziolog dostává tenkou jehlou zpravidla za pomoci ultrazvukového přístroje nebo pomocí elektrické stimulace. Podaná znecitlivující látka přechodně přeruší vedení vzruchů nervovými vlákny. Touto technikou se znecitlivuje kterákoliv část lidského těla. 

Účinek lokálního anestetika nastupuje v průběhu několika minut až desítek minut a přetrvává v řádu hodin, čímž přispívá i k potlačení bolesti po operaci. Pokud je nervová blokáda provedena u nervů horní nebo dolní končetiny, může být přechodně ovlivněna také hybnost příslušné končetiny. Pacient má pocit, jako by mu operovaná část těla „nepatřila“, cítí mravenčení, dotek, ale necítí bolest. Vyřazení citlivosti je přechodné, a to po dobu účinnosti znecitlivující látky. 

Technika odstraňuje vnímání bolesti během vlastní operace i v pooperačním období. Je vhodná především u operací na horních a dolních končetinách. Pro operace na hrudníku, břichu a krku se používají podobné techniky. U některých pacientů může být šetrnější variantou anestezie celková. Periferní nervový blok může být jedinou formou anestezie nebo doplňuje anestezii celkovou s cílem zajistit optimální tlumení pooperační bolesti.

Je-li periferní nervová blokáda volena jako jediná forma anestezie, zůstává pacient v průběhu operačního výkonu obvykle při vědomí. Na přání pacienta lze navodit lehký spánek nitrožilním podáním sedativních léků.

Kdy je periferní nervová blokáda nevhodná

• při alergii na lokální anestetika,
• je-li rozsah operační rány malý,
• když nelze očekávat závažnou pooperační bolest,
• při infekci v místě vpichu,
• vzácně mohou být překážkou individuální anatomické charakteristiky pacienta, které znemožní najít místo, kam je nutné podat anestetika (například při těžké obezitě), 
• periferní nervovou blokádu nelze provést bez souhlasu pacienta.

Jak periferní nervová blokáda probíhá?

Příprava před operací a anestezií 

Postup je prakticky totožný jako před celkovou anestezií.

Pacient nejprve podstoupí tzv. předanestetické vyšetření. Lékař anesteziolog na základě přeoperačního vyšetření, zdravotního stavu, průběhu předchozích operací a typu operační techniky s pacientem probere všechny možnosti anesteziologické péče, a spolu s ním stanoví plán. Cílem společného plánu je snížit rizika operace a anestezie na co nejnižší úroveň a provést pacienta co nejbezpečněji perioperačním obdobím. 

V průběhu předanestetického vyšetření lékař pacientovi zodpoví všechny otázky a poskytne důležité informace o přípravě k operaci (doba lačnění, které z dlouhodobých léků vynechat atd.).

Pokud pacienta příliš ovládá strach a obavy, může se s lékařem domluvit na podání zklidňujících léků před vlastním výkonem (premedikaci). 

Převoz na operační sál a příprava na sále

Bezprostředně před operací, již na operačním sále, nebo v předsálí či na tzv. přípravně, zdravotnický personál zkontroluje totožnost pacienta a další potřebné údaje. Některé otázky klade kvůli bezpečnosti pacienta opakovaně. 

Před provedením periferní nervové blokády anesteziologická sestra napojí pacienta na monitor EKG, změří mu krevní tlak a saturaci krve kyslíkem („kolíček“ na prst). Následně zavede nitrožilně plastovou kanylu většinou na horní končetině, k níž se napojí infuze s tekutinami. Od této chvíle je pod nepřetržitým dohledem anesteziologa, který bude pečlivě monitorovat a zajišťovat všechny důležité funkce těla.

Uvedení do periferní nervové blokády a monitorace

Periferní nervovou blokádu provádí lékař anesteziolog. Poloha pacienta může být různá podle typu a oblasti znecitlivované oblasti (poloha vsedě, vleže na zádech, břichu i boku). Podává se buď při vědomí pacienta, nebo v průběhu celkové anestezie. 

Blokáda se provádí po dezinfekci místa vpichu a přípravě potřebného vybavení. Následně je injekční jehlou, většinou pod kontrolou ultrazvuku, vpraveno lokální anestetikum do blízkosti cílového nervu. Alternativní metodou je detekce polohy nervu pomocí takzvaného neurostimulátoru, kdy je správné zavedení jehly do blízkosti nervu ověřeno vyvoláním záškubů ve svalech, které hledaný nerv zásobuje, pomocí impulzů slabého elektrického proudu. V průběhu 10–30 minut se znecitliví část těla, která má být operována. U malé části nemocných může zůstat zachována částečná pohyblivost nebo vjem doteků, ne však bolesti. Pro úspěšné provedení celé blokády je důležité zachovat správnou pozici těla bez zbytečných pohybů za asistence sálového personálu.

Následně bude pacient uložen zpět na záda, postupně ucítí pocit tepla, mravenčení a slábnutí. Ve většině případů (podle stanoveného anesteziologického plánu) anesteziolog přistoupí k analgosedaci (zklidnění a lehký spánek pomocí léků) nebo k celkové anestezii za nepřetržitého monitorování životních funkcí. Analgosedace není podmínkou a pacient může být dle domluvy s anesteziologem celou dobu operace zcela při vědomí. 

Pooperační péče

Po ukončení operace se v naprosté většině případů bude pacient postupně plně „probouzet“ na operačním sále, či dospávacím pokoji. Jen výjimečně, po velkých výkonech, může být převezen na jednotku intenzivní péče. Periferní blokáda má schopnost velmi kvalitně tlumit časnou pooperační bolest a první hodiny po operaci by proto měly být komfortní. Periferní blokáda odeznívá postupně během 4–8–12 hodin podle techniky a použité znecitlivující látky. V případě nedostatečné analgezie mohou být podány další léky na tišení bolesti.  

Rizika a komplikace periferní nervové blokády

Periferní nervová blokáda je bezpečnou technikou, nicméně stejně jako u jakéhokoli chirurgického nebo lékařského zákroku existuje riziko komplikací. 

Méně závažné komplikace 

• Bolest v místě vpichu: nebývá častá, pokud se vyskytne, je mírná a mizí během dní. 
• Selhání metody: u části nemocných se nemusí podařit místo pro nervovou blokádu správně identifikovat, nebo se ukáže, že její účinnost je nedostatečná. U výkonu bude proto podána anestezie celková. Pro léčbu pooperační bolesti budou podávány léky tišící bolest jinou cestou, nejčastěji injekcí do žíly nebo ve formě tablet.
• Zhoršení pohyblivost končetiny: bývá pravidlem. Znecitlivující látka, která odstraňuje vnímání bolesti, ovlivňuje i nervová vlákna cestující ke svalům. Proto může mít pacient pocit slabé (nehybné) končetiny. Po odeznění blokády (za pár hodin), se stav velmi rychle upravuje.  

Závažné komplikace

• Alergická a toxická reakce (s projevy jako u epidurální anestezie), motorický neklid, svalový třes, svalové křeče, poškození nervu, nechtěná aplikace anestetika do cévního systému, prodloužené poruchy čití v inervované oblasti: znecitlivující látka může ve velmi vzácných případech vyvolat alergickou reakci. Proto se pacienta lékař při předoperačním vyšetření pečlivě ptá na prodělané alergické reakce. Pokud by se znecitlivující látka dostala ve větším množství do krevního oběhu, může vyvolat toxickou reakci, a to i se závažným průběhem. Při využití ultrazvuku a zachování správné klinické praxe je riziko toxické reakce velmi nízké.  
• Poranění nervu či nervového svazku: je komplikací velmi vzácnou. Nastává, když jehla nerv zhmoždí či jinak poškodí. Projeví se to pak mravenčením, či výpadkem citlivost v některém okrsku na končetině. Tyto příznaky jsou zpravidla vždy přechodné a postupně se upravují. Při využití ultrazvuku a zachování správné klinické praxe je riziko velmi malé.  
• Poranění okolních struktur s možným krvácením: je komplikací vzácnou. Může k ní dojít prostřednictvím zaváděné jehly. Při využití ultrazvuku a zachování správné klinické praxe je riziko velmi malé.  

Jaká režimová a preventivní opatření je třeba dodržovat?

• V případě špatné kvality chrupu je vhodné navštívit stomatologa k ošetření a vyřešení viklavosti zubů. 
• V den výkonu je nutné odložit veškeré snímatelné ozdoby (prsteny, řetízky, náramky, piercing), stejně j stejně jako případné snímatelné protézy (zubní, oční), vlasové paruky, sluchadla nebo kontaktní čočky. 
• Nepoužívat před anestezií kosmetické líčení, lak na nehty či umělé gelové nehty, protože je zhoršují klinické a přístrojové sledování prokrvení v průběhu výkonu a tím snižují bezpečnost pacienta. Odstranění umělých řas omezuje riziko očních komplikací. 
• Šest hodin před výkonem nejíst pevnou stravu, nepít mléčné ani alkoholické nápoje z důvodu rizika zvracení a vdechnutí žaludečního obsahu do dýchacích cest. Je vhodné po doušcích popíjet vodu nebo čaj, dvě hodiny před výkonem nepít vůbec. 
• Před výkonem nekouřit (ideálně nejméně 4 týdny). 
• Po výkonu může být po určitou dobu omezena schopnosti soustředit se a rozhodovat. Proto se minimálně 24 hodin po výkonu nedoporučuje vykonávat činnosti vyžadující zvýšenou pozornost (např. řízení motorového vozidla či právní úkony). 
• V případě, že se jedná o ambulantní výkon, musí si pacient zajistit doprovod z nemocnice domů dospělou osobou. 
• Periferní nervová blokáda může vyústit v přechodnou poruchu hybnosti a síly končetin, která znemožní samostatnou chůzi a vyžaduje přechodný pobyt na lůžku.