Idiopatické střevní záněty: mimostřevní projevy

Původ idiopatických střevních zánětů neboli IBD (zkratka pochází z anglického výrazu inflammatory bowel disease), tedy Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy, je sice stále do velké míry nejasný, je však zřejmé, že vznikají kombinací několika faktorů. Na jedné straně je to genetická vloha, která předurčuje schopnost imunitního systému jedince reagovat na různé podněty – např. potravu nebo mikrobiální prostředí nejen kolem nás, ale zejména uvnitř našeho organismu (především ve střevě) a zřejmě i další podněty. Na straně druhé to jsou právě vlivy zevního prostředí, které mohou ovlivnit imunitní systém tak, že odpoví vznikem chronického zánětu střeva. 

Imunitní systém je ovšem aktivní v celém organismu, a proto mohou být u pacientů s IBD postiženy kromě střeva i jiné orgány. Hovoříme o tzv. mimostřevních projevech IBD (angl. extraintestinal manifestation), které doprovázejí střevní zánět přibližně u poloviny pacientů. 

Nejčastěji postiženými orgány jsou klouby, kůže a oči. Není výjimkou, že se objeví dříve než samotný střevní zánět. Tato skutečnost je důležitou informací, která pomáhá lékařům při stanovení diagnózy IBD.

Poněkud častěji se mimostřevní projevy vyskytují u pacientů s Crohnovou chorobou, zejména při postižení tlustého střeva.

Kloubní obtíže

Kloubní obtíže (tzv. artropatie) jsou nejčastějším mimostřevním projevem IBD, postihují přibližně třetinu všech pacientů se střevními záněty. Může se jednat o formu axiální (axis – osa, tj. postižení páteře a křížokyčelního kloubu), nebo periferní (postižení kloubů končetin). Periferní artropatie postihují častěji ženy a pacienty s Crohnovou chorobou. Výskyt axiálního postižení je podobný u obou pohlaví i forem IBD.

Axiální artropatie se u pacientů s IBD projevují jako tzv. zánětlivé bolesti zad. Je pro ně typické, že: 

• postihují pacienty před 40. rokem života, 
• vznikají pozvolna, 
• při pohybu a cvičení dochází k úlevě, 
• v klidu se nezlepšují, 
• časté jsou noční obtíže a úleva po opuštění lůžka.

Periferní artropatie I. typu postihuje velké klouby (kolena, hlezna – kotníky, lokty apod.). Jedná se o akutní a na první pohled viditelný zánět jednoho nebo více kloubů (max. 5). Postižený kloub je oteklý, bolestivý, teplý, někdy i zarudlý. Zánět se může postupně stěhovat z kloubu na kloub, někdy odezní spontánně, jindy až po podání léků. Obvykle se objevuje v době počínající nebo probíhající aktivity zánětu ve střevě.

Periferní artropatie II. typu se projevuje bolestmi a ztuhlostí většího počtu (5 a více) drobných, především ručních kloubů a není závislá na aktivitě IBD (tzv. diskordantní projev). 

Typickou ranní ztuhlostí připomíná revmatoidní artritidu, nevede však obvykle k závažnému poškození kloubní struktury.

Kožní projevy

Kožní změny patří k častým mimostřevním projevům IBD, postihují 5–15 % pacientů.

K nejčastějším projevům patří nodózní erytém a pyoderma gangrenosum.

Nodózní erytém

Nodózní erytém (erythema nodosum) je nejčastějším kožním projevem IBD. Jedná se o zarudlé, nad okolní kůži vystupující podkožní uzly velikosti 1–5 cm, lokalizované nejčastěji na bércích, vzácněji na trupu nebo horních končetinách. 

Kožní kryt není porušen (nevznikají kožní vředy), uzly jsou zpočátku bolestivé. Kožní změny často ustupují spontánně, bez jakékoli léčby. V místě původního výskytu pak přetrvávají řadu měsíců okrsky pigmentované kůže.

Pyoderma gangrenosum

Vzniká jako drobná papula či puchýřek s přechodem do kožního vředu s nepravidelnými okraji, který může zasahovat i do hlubších tkání. Velikost léze se pohybuje od několika milimetrů až po desítky centimetrů. Typickou lokalizací jsou opět bérce, dále kůže v okolí stomie (odkaz na článek https://www.nzip.cz/clanek/1191-stomie-co-to-je ), postiženy mohou být i genitálie. 

Pyoderma gangrenosum vzniká často v místě předchozího drobného kožního poranění nebo otlaku (tzv. fenomén pathergie). Je projevem závažnějším než nodózní erytém, nehojí se obvykle spontánně. Kožní defekt se zpravidla zvětšuje, ke zhoršení může přispívat i nevhodná chirurgická léčba. U většiny pacientů je nezbytná intenzivní léčba léky. 

Oční projevy

Oči jsou třetím nejčastěji postiženým orgánem v rámci mimostřevních projevů IBD. Oční projevy se objevují u 2–7 % pacientů se střevními záněty, některé údaje však hovoří až o 40% výskytu. Nejčastějšími očními projevy jsou episkleritida a uveitida.

Episkleritida je zánět episkléry, tkáně mezi oční bělimou (sklérou) a spojivkou. Projevy episkleritidy obvykle souvisejí s aktivitou IBD ve střevě. Nejčastějšími symptomy jsou oční diskomfort, slzení, světloplachost, citlivost na dotek a někdy lehká spontánní bolest. Episkleritida postihuje většinou pouze jedno oko, typickým projevem je jeho zarudnutí.

Uveitida je zánět uvey (živnatky), často doprovázející i jiné mimostřevní projevy IBD (zejména kloubní). Projevuje se bolestí oka, značným diskomfortem, bolestmi hlavy a poklesem celkové zrakové ostrosti. Může proběhnout jako izolovaná, jediná ataka, častější je tendence k recidivám. 

Související odkazy

1. Mimostřevní projevy a komplikace IBD ((odkaz vede na web crohn.cz)  
2. Pacienti IBD, z.s. (odkaz vede na web crohn.cz)