Účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní služby poskytované k prevenci nebo léčbě onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při zachování nákladové efektivity.
Hrazenými službami jsou, v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, zejména:
- zdravotní péče preventivní, léčebná, lékárenská, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní,
- poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a některých stomatologických výrobků,
- přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů,
- odběr krve a odběr tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci a jejich přeprava,
- přeprava dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů,
- pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče,
- zdravotní služby poskytnuté v souvislosti s umělým oplodněním, jde-li o formu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace) obecně ženám do dne dosažení 39. roku věku, nejvíce třikrát za život,
- v provedení nejméně ekonomicky náročném určité léčivé přípravky obsahující sérum, vakcínu či imunoglobin proti některým závažným infekcím, hadímu jedu, antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty, těžkými kovy a kyanidy), některé jen u rizikových skupin pojištěnců.
Pojištěnec má tedy nárok na to, aby mu byly uhrazeny veškeré zdravotní služby, které splňují definici § 13 zákona a nejsou vyloučeny z úhrady § 15 či jinými ustanoveními, popřípadě jinými zákony. Toto vymezení je zásadní zejména pro zdravotní pojišťovny, které mají povinnost zajistit pojištěnci úhradu těchto služeb v celém rozsahu vymezeném zákonem. Právo na poskytnutí bezplatné zdravotní péče je omezeno právě tímto kritériem – výběrem poskytovatele zdravotní péče, který má uzavřen smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou, kde je tento pojištěnec registrován. Výjimkou, kde smlouvy nejsou vyžadovány, jsou případy poskytnutí neodkladné péče, což znamená u náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život. Při splnění předem daných podmínek je možná i úhrada některých zdravotních služeb poskytnutých v zahraničí.
Pojištěnec má od každého smluvního poskytovatele nárok na poskytnutí zdravotní pojišťovnou hrazené zdravotní služby bez jakékoliv platby. Pokud by Vám ošetřující lékař nabízel další možnosti ošetření, tentokrát nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, má povinnost Vás předem seznámit s cenou vyšetření, která musí být také k nahlédnutí ve viditelně umístěném ceníku. Vy jako pacient musíte s navrhovaným postupem i cenou souhlasit. Poskytovatel zdravotních služeb tedy může požadovat peníze za služby poskytované nad rámec standardu, ale pokud o ně nemáte zájem, je povinen Vám poskytnout veškerou hrazenou péči bez dalšího doplácení.
Může se stát, že poskytovatel zdravotních služeb (zdravotnické zařízení), kterého si jako pojištěnec vyberete, nemá uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou na úhradu všech typů zdravotních služeb, jež je oprávněn poskytovat. A třeba zdravotní péče, kterou potřebujete a je Vaším ošetřujícím lékařem doporučována, není zde nasmlouvána. Máte tedy právo obrátit se na svou zdravotní pojišťovnu s žádostí o informaci, u jakého poskytovatele zdravotních služeb je tato zdravotní služba hrazená a dostupná. V případě, že trváte na poskytnutí potřebné péče u původně vybraného poskytovatele, předpokládá se, že se vzdáváte nároku na úhradu této péče z veřejného zdravotního pojištění a budete si ji hradit sám. Je také důležité vědět, že pokud existuje varianta zdravotní služby bez přímé úhrady a se stejným terapeutickým účinkem jako služba hrazená z veřejného zdravotního pojištění, zdravotnická zařízení ji sice mohou provádět, Vy si ji můžete zvolit z různých důvodů jako nejpřijatelnější, ale náklady si rovněž musíte hradit sám.
Může také nastat situace, kdy je pro Vás potřebná zdravotní péče jinak zdravotní pojišťovnou nehrazená. Podle § 16 zmíněného zákona, v případě, že poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, příslušná zdravotní pojišťovna tuto službu hradí. S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí takovýchto zdravotních služeb vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Doplatky
V současné době je pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce povinen hradit poskytovateli zdravotních služeb regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství, přičemž o pohotovostní služby nejde v případě poskytnutí ambulantní péče v rámci pravidelné ordinační doby poskytovatele.
Související odkazy
- Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
