Přejít na obsah
Ministerstvo zdravotnictví České republiky nzip.cz domovská stránka
  • O NZIP
  • Zapojené organizace
  • Pro média
  • Kdo jsme
Více
  • Příhlášení pro autory
  • Mapa zdravotní péče
  • Životní situace
  • Prevence a zdravý životní styl
  • Informace o nemocech
  • Doporučené weby
  • Rejstřík pojmů
Více
  • Hledat
  • Napište nám
  • Menu
  • Domů
  • Průvodce zdravotním systémem
  • Aktuální: Hrazená a nehrazená zdravotní péče: co je a co není hrazeno, kdy se doplácí?

Hrazená a nehrazená zdravotní péče: co je a co není hrazeno, kdy se doplácí?

Kategorie: Průvodce zdravotním systémem – více z kategorie
Autor: Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Základní rozsah hrazené zdravotní péče je uveden v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění [1]. Ten v § 13 stanoví, že z veřejného zdravotního pojištění je hrazena ta zdravotní služba, která zlepšuje nebo zachovává zdravotní stav pojištěnce nebo zmírňuje jeho utrpení, je pro něj přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, lékařská věda ji obecně přijímá a existují důkazy o její účinnosti. Zároveň v § 15 zákon uvádí výkony, jež se ze zdravotního pojištění nehradí, a také vymezuje úhradu na základě vyhodnocení terapeutické intervence.

Ilustrační obrázek Hrazená a nehrazená zdravotní péče: co je a co není hrazeno, kdy se doplácí?

Účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní služby poskytované k prevenci nebo léčbě onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při zachování nákladové efektivity.

Hrazenými službami jsou, v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, zejména:

  • zdravotní péče preventivní, léčebná, lékárenská, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní,
  • poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a některých stomatologických výrobků,
  • přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů,
  • odběr krve a odběr tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci a jejich přeprava,
  • přeprava dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů,
  • pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče,
  • zdravotní služby poskytnuté v souvislosti s umělým oplodněním, jde-li o formu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace) obecně ženám do dne dosažení 39. roku věku, nejvíce třikrát za život,
  • v provedení nejméně ekonomicky náročném určité léčivé přípravky obsahující sérum, vakcínu či imunoglobin proti některým závažným infekcím, hadímu jedu, antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty, těžkými kovy a kyanidy), některé jen u rizikových skupin pojištěnců.

Pojištěnec má tedy nárok na to, aby mu byly uhrazeny veškeré zdravotní služby, které splňují definici § 13 zákona a nejsou vyloučeny z úhrady § 15 či jinými ustanoveními, popřípadě jinými zákony. Toto vymezení je zásadní zejména pro zdravotní pojišťovny, které mají povinnost zajistit pojištěnci úhradu těchto služeb v celém rozsahu vymezeném zákonem. Právo na poskytnutí bezplatné zdravotní péče je omezeno právě tímto kritériem – výběrem poskytovatele zdravotní péče, který má uzavřen smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou, kde je tento pojištěnec registrován. Výjimkou, kde smlouvy nejsou vyžadovány, jsou případy poskytnutí neodkladné péče, což znamená u náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život. Při splnění předem daných podmínek je možná i úhrada některých zdravotních služeb poskytnutých v zahraničí.

Pojištěnec má od každého smluvního poskytovatele nárok na poskytnutí zdravotní pojišťovnou hrazené zdravotní služby bez jakékoliv platby. Pokud by vám ošetřující lékař nabízel další možnosti ošetření, tentokrát nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, má povinnost vás předem seznámit s cenou vyšetření, která musí být také k nahlédnutí ve viditelně umístěném ceníku. Vy jako pacient musíte s navrhovaným postupem i cenou souhlasit. Poskytovatel zdravotních služeb tedy může požadovat peníze za služby poskytované nad rámec standardu, ale pokud o ně nemáte zájem, je povinen vám poskytnout veškerou hrazenou péči bez dalšího doplácení.

Může se stát, že poskytovatel zdravotních služeb (zdravotnické zařízení), kterého si jako pojištěnec vyberete, nemá uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou na úhradu všech typů zdravotních služeb, jež je oprávněn poskytovat. A třeba zdravotní péče, kterou potřebujete a je vaším ošetřujícím lékařem doporučována, není zde nasmlouvána. Máte tedy právo obrátit se na svou zdravotní pojišťovnu s žádostí o informaci, u jakého poskytovatele zdravotních služeb je tato zdravotní služba hrazená a dostupná. V případě, že trváte na poskytnutí potřebné péče u původně vybraného poskytovatele, předpokládá se, že se vzdáváte nároku na úhradu této péče z veřejného zdravotního pojištění a budete si ji hradit sám. Je také důležité vědět, že pokud existuje varianta zdravotní služby bez přímé úhrady a se stejným terapeutickým účinkem jako služba hrazená z veřejného zdravotního pojištění, zdravotnická zařízení ji sice mohou provádět, Vy si ji můžete zvolit z různých důvodů jako nejpřijatelnější, ale náklady si rovněž musíte hradit sám.

Může také nastat situace, kdy je pro vás potřebná zdravotní péče jinak zdravotní pojišťovnou nehrazená. Podle § 16 zmíněného zákona, v případě, že poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, příslušná zdravotní pojišťovna tuto službu hradí. S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí takovýchto zdravotních služeb vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

Doplatky

V současné době je pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce povinen hradit poskytovateli zdravotních služeb regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství, přičemž o pohotovostní služby nejde v případě poskytnutí ambulantní péče v rámci pravidelné ordinační doby poskytovatele.

Související odkazy

  1. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)

Jak jste spokojeni s tímto článkem?

Vaše zpětná vazba

Sdílejte článek

Více v kategorii Průvodce zdravotním systémem

Články na NZIP

  • Ilustrační obrázek Práva a povinnosti pojištěnce

    Práva a povinnosti pojištěnce

    Průvodce zdravotním systémem

    Jak je v rámci českého zdravotnictví definován pojištěnec, jaká jsou jeho práva a povinnosti? Odpovědi naleznete v následujících odstavcích.

  • Ilustrační obrázek k článku „Role zdravotních pojišťoven, s čím se na ně lze obrátit“

    Role zdravotních pojišťoven, s čím se na ně lze obrátit

    Průvodce zdravotním systémem

    Zdravotní pojišťovny jsou samostatnými právními subjekty, jejichž prvořadou rolí je provádění veřejného zdravotního pojištění, které lze velmi zjednodušeně popsat (jakkoli se jedná o velmi komplexní činnost) jako výběr pojistného od plátců pojistného, následovaný úhradou zdravotních služeb poskytovatelům zdravotních služeb (nemocnice, lékaři aj.).

  • Ilustrační obrázek Zdravotnická dopravní služba

    Zdravotnická dopravní služba

    Zvláštní druhy zdravotních služeb

    Zdravotní pojišťovna hradí přepravu pacienta do zdravotnického zařízení, ze zdravotnického zařízení do místa trvalého nebo přechodného pobytu nebo do zařízení sociálních služeb, a to v případě, kdy zdravotní stav pacienta neumožňuje dopravu běžným způsobem bez použití zdravotnické dopravní služby. Rozhodne o ní ošetřující lékař podle aktuálního zdravotního stavu.

  • Ilustrační obrázek Přeshraniční zdravotní péče

    Přeshraniční zdravotní péče

    Průvodce zdravotním systémem

    Jak je to s proplácením zdravotní péče v zahraničí? Jaký je rozdíl mezi veřejným a soukromým zdravotním pojištěním? Na jakou zdravotní péči máte nárok v zemích Evropské unie a co můžete očekávat v tzv. třetích státech? Co se rozumí nezbytnou péčí? Na tyto a další otázky by Vám měly odpovědět následující odstavce.

Garant obsahu

Ministerstvo zdravotnictví

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.mzcr.cz

Garant vývoje

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.uzis.cz

Najdete na NZIP

Mapa zdravotní péče
Životní situace
Prevence a zdravý životní styl
Informace o nemocech
Doporučené weby
Rejstřík pojmů

O portále

O NZIP
Zapojené organizace
Pro média
Prohlášení o přístupnosti
Kdo jsme
Mapa obsahu
Napište nám

Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2021 [cit. 26.01.2021]. Dostupné z: https://www.nzip.cz. ISSN 2695-0340.

Ministerstvo zdravotnictví Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Tento web používá k poskytování služeb a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace