Přejít na obsah
  • O NZIP
  • Zapojené organizace
  • Pro média
  • Kdo jsme
Více
  • Přihlášení pro autory
  • Mapa zdravotní péče
  • Životní situace
  • Prevence a zdravý životní styl
  • Informace o nemocech
  • Doporučené weby
  • Rejstřík pojmů
Více
Napište nám
  • Domů
  • Životní situace
  • Průvodce zdravotním systémem
  • Aktuální: Hrazená a nehrazená zdravotní péče: co je a co není hrazeno, kdy se doplácí?

Hrazená a nehrazená zdravotní péče: co je a co není hrazeno, kdy se doplácí?

Průvodce zdravotním systémem
Autor: Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Základní rozsah hrazené zdravotní péče je uveden v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění [1]. Ten v § 13 stanoví, že z veřejného zdravotního pojištění je hrazena ta zdravotní služba, která zlepšuje nebo zachovává zdravotní stav pojištěnce nebo zmírňuje jeho utrpení, je pro něj přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, lékařská věda ji obecně přijímá a existují důkazy o její účinnosti. Zároveň v § 15 zákon uvádí výkony, jež se ze zdravotního pojištění nehradí, a také vymezuje úhradu na základě vyhodnocení terapeutické intervence.

Účelnou terapeutickou intervencí se rozumí zdravotní služby poskytované k prevenci nebo léčbě onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při zachování nákladové efektivity.

Hrazenými službami jsou, v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, zejména:

  • zdravotní péče preventivní, léčebná, lékárenská, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní,
  • poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a některých stomatologických výrobků,
  • přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů,
  • odběr krve a odběr tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci a jejich přeprava,
  • přeprava dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů,
  • pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče,
  • zdravotní služby poskytnuté v souvislosti s umělým oplodněním, jde-li o formu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace) obecně ženám do dne dosažení 39. roku věku, nejvíce třikrát za život,
  • v provedení nejméně ekonomicky náročném určité léčivé přípravky obsahující sérum, vakcínu či imunoglobin proti některým závažným infekcím, hadímu jedu, antidota (užívaná při léčbě otrav organofosfáty, těžkými kovy a kyanidy), některé jen u rizikových skupin pojištěnců.

Pojištěnec má tedy nárok na to, aby mu byly uhrazeny veškeré zdravotní služby, které splňují definici § 13 zákona a nejsou vyloučeny z úhrady § 15 či jinými ustanoveními, popřípadě jinými zákony. Toto vymezení je zásadní zejména pro zdravotní pojišťovny, které mají povinnost zajistit pojištěnci úhradu těchto služeb v celém rozsahu vymezeném zákonem. Právo na poskytnutí bezplatné zdravotní péče je omezeno právě tímto kritériem – výběrem poskytovatele zdravotní péče, který má uzavřen smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou, kde je tento pojištěnec registrován. Výjimkou, kde smlouvy nejsou vyžadovány, jsou případy poskytnutí neodkladné péče, což znamená u náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život. Při splnění předem daných podmínek je možná i úhrada některých zdravotních služeb poskytnutých v zahraničí.

Pojištěnec má od každého smluvního poskytovatele nárok na poskytnutí zdravotní pojišťovnou hrazené zdravotní služby bez jakékoliv platby. Pokud by vám ošetřující lékař nabízel další možnosti ošetření, tentokrát nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, má povinnost vás předem seznámit s cenou vyšetření, která musí být také k nahlédnutí ve viditelně umístěném ceníku. Vy jako pacient musíte s navrhovaným postupem i cenou souhlasit. Poskytovatel zdravotních služeb tedy může požadovat peníze za služby poskytované nad rámec standardu, ale pokud o ně nemáte zájem, je povinen vám poskytnout veškerou hrazenou péči bez dalšího doplácení.

Může se stát, že poskytovatel zdravotních služeb (zdravotnické zařízení), kterého si jako pojištěnec vyberete, nemá uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou na úhradu všech typů zdravotních služeb, jež je oprávněn poskytovat. A třeba zdravotní péče, kterou potřebujete a je vaším ošetřujícím lékařem doporučována, není zde nasmlouvána. Máte tedy právo obrátit se na svou zdravotní pojišťovnu s žádostí o informaci, u jakého poskytovatele zdravotních služeb je tato zdravotní služba hrazená a dostupná. V případě, že trváte na poskytnutí potřebné péče u původně vybraného poskytovatele, předpokládá se, že se vzdáváte nároku na úhradu této péče z veřejného zdravotního pojištění a budete si ji hradit sám. Je také důležité vědět, že pokud existuje varianta zdravotní služby bez přímé úhrady a se stejným terapeutickým účinkem jako služba hrazená z veřejného zdravotního pojištění, zdravotnická zařízení ji sice mohou provádět, Vy si ji můžete zvolit z různých důvodů jako nejpřijatelnější, ale náklady si rovněž musíte hradit sám.

Může také nastat situace, kdy je pro vás potřebná zdravotní péče jinak zdravotní pojišťovnou nehrazená. Podle § 16 zmíněného zákona, v případě, že poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, příslušná zdravotní pojišťovna tuto službu hradí. S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí takovýchto zdravotních služeb vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.

Doplatky

V současné době je pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce povinen hradit poskytovateli zdravotních služeb regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství, přičemž o pohotovostní služby nejde v případě poskytnutí ambulantní péče v rámci pravidelné ordinační doby poskytovatele.

Související odkazy

  1. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)

Jak jste spokojeni s tímto článkem?

Vaše zpětná vazba

Sdílejte článek

Mohlo by vás zajímat

Vše z kategorie

Související články na NZIP

Průvodce zdravotním systémem

Role zdravotních pojišťoven, s čím se na ně lze obrátit

Zdravotní pojišťovny jsou samostatnými právními subjekty, jejichž prvořadou rolí je provádění veř...

Průvodce zdravotním systémem

Přeshraniční zdravotní péče

Jak je to s proplácením zdravotní péče v zahraničí? Jaký je rozdíl mezi veřejným a soukromým zdra...

Zvláštní druhy zdravotních...

Zdravotnická dopravní služba

Zdravotní pojišťovna hradí přepravu pacienta do zdravotnického zařízení, ze zdravotnického zaříze...

Průvodce zdravotním systémem

Práva a povinnosti pojištěnce

Jak je v rámci českého zdravotnictví definován pojištěnec, jaká jsou jeho práva a povinnosti? Odp...

Související doporučené zdroje

Průvodce zdravotním systémem

Náhrada nákladů na přeshraniční pojištění

Pokud pojištenec vycestuje do zahraničí s cílem čerpat zde plánovanou zdravotní péči bez souhlasu své zdravotní pojišťovny, musí poskytnutou péči na místě sám zaplatit. Poté může požádat svou zdrav...

Přejít na externí zdroj
Průvodce zdravotním systémem

Nárokové dokumenty pro čerpání zdravotní péče

Na odkaze zjistíte, jaké potřebujete dokumenty, pokud čerpáte zdravotní péči v jiném státě, ať už jde. o péči nezbytnou či plánovanou. Jednotlivé typy dokumentů vám pak umožní buď plnou nebo částeč...

Přejít na externí zdroj
Průvodce zdravotním systémem

Čerpání zdravotní péče v jiném státě EU

S předchozím povolením své zdravotní pojišťovny (doklad S2) můžete vycestovat za účelem čerpání konkrétní plánované zdravotní péče. Jde o péči, která je v ČR hrazená a nelze ji v ČR poskytnout bez...

Přejít na externí zdroj
Průvodce zdravotním systémem

Náhrada nákladů na nezbytnou zdravotní péči

Pokud někdo čerpal neodkladnou zdravotní péči v cizině, má nárok na refundaci nákladů, avšak pouze do výše úhrady zdravotní péče na území ČR. Službu lze vyřídit osobně nebo poštou, a to na pobočce...

Přejít na externí zdroj
Garant obsahu

Ministerstvo zdravotnictví

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.mzcr.cz

Garant vývoje

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.uzis.cz

Najdete na NZIP
Mapa zdravotní péče
Životní situace
Prevence a zdravý životní styl
Informace o nemocech
Doporučené weby
Rejstřík pojmů
O portále
O NZIP
Zapojené organizace
Pro média
Kdo jsme
Mapa obsahu
Prohledávejte obsah
Napište nám
Sledujte nás

Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2023 [cit. 08.02.2023]. Dostupné z: https://www.nzip.cz. ISSN 2695-0340.


Ministerstvo zdravotnictví Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
PROHLÁŠENÍ O PŘÍSTUPNOSTI