Role zdravotních pojišťoven, s čím se na ně lze obrátit

Mezi hlavní povinnosti zdravotních pojišťoven (ZP) patří zajistit svým pojištěncům poskytování hrazených služeb včetně jejich místní a časové dostupnosti podle Nařízení vlády č. 307/2012 Sb. o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb [1]. Místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce, časovou dostupností pak zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti). Tuto povinnost zdravotní pojišťovny plní prostřednictvím poskytovatelů zdravotních služeb, se kterými uzavírají smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb. Poskytovatelé zdravotních služeb tvoří tzv. síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny musí dbát, aby síť smluvních poskytovatelů byla dostatečně naplněna a měla optimální strukturu.

V souladu s uvedenými stěžejními úkoly činnost zdravotních pojišťoven zahrnuje také řadu dalších souvisejících oblastí, jako např. vedení evidence pojištěnců (vč. vydávání průkazů pojištěnce), vedení evidence poskytovatelů zdravotních služeb či kontrolní činnosti (jak plátců pojistného, tak i poskytovatelů zdravotních služeb).

Jak hospodaří zdravotní pojišťovny?

Hospodaření zdravotních pojišťoven je založeno na tzv. fondovém principu, kdy jsou jejich jednotlivé činnosti financovány přesně určenými finančními prostředky z jednotlivých fondů. Fondy zdravotních pojišťoven jsou zakládány na základě zákona a stejně tak je právními předpisy limitován způsob jejich naplňování i výše prostředků, které z nich mohou být využity.

Zdravotní pojišťovny rozdělují vybrané zdravotní pojistné (včetně pojistného za státní pojištěnce) a další příjmy především do těchto fondů:

• základní fond, ze kterého se hradí výhradně hrazené zdravotní služby,
• fond obecně prospěšných činností, z něj ZP přispívají na podporu specializačního vzdělávání lékařů a jiných zdravotnických pracovníků, na podporu pacientských organizací a na činnosti, které pro systém zdravotního pojištění vykonává Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a poskytovatelé,
• fond prevence, ze kterého mohou ZP přispívat pojištěncům např. na nehrazené zdravotní služby, u kterých je prokazatelný efekt, na doplatky na částečně hrazené zdravotní služby, na služby a výrobky, které pomáhají při zdravotním postižení nebo onemocnění pojištěnce, na rekondiční aktivity ke zlepšení nebo udržení zdravotního stavu pojištěnce či na náklady vynaložené pojištěncem za účast v programech řízené péče,
• provozní fond, ze kterého mohou platit vlastní výdaje na zaměstnance pojišťovny a další provoz. 

Zdravotní pojišťovny v České republice

Přestože v České republice postupně vzniklo 29 zdravotních pojišťoven, počínaje rokem 2012 se jejich počet ustálil, a v současné době tak na jejím území provádí zdravotní pojištění Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky [2] a šestice zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterými jsou: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky [3], Česká průmyslová zdravotní pojišťovna [4], Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví [5], Zaměstnanecká pojišťovna Škoda [6], Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky [7] a RBP, zdravotní pojišťovna [8].

Základní povinnosti zdravotních pojišťoven

Níže uvedené základní povinnosti zdravotních pojišťoven korespondují s právy pojištěnce:

• provádění veřejného zdravotního pojištění pro své pojištěnce,
• zajišťování výběru pojistného od plátců pojistného v souladu s právními předpisy,
• zajištění dostupnosti zdravotních služeb pro své pojištěnce v souladu s právními předpisy,
• zprostředkování přijetí pojištěnce do péče konkrétního poskytovatele, pokud tomu nebrání zákonné důvody (nejedná se o smluvního poskytovatele, vyčerpaná kapacita poskytovatele),
• úhrada poskytnutých zdravotních služeb smluvním poskytovatelům zdravotních služeb v souladu s právními předpisy,
• zákaz odmítnutí přijetí osoby mezi své pojištěnce,
• poskytování informací pojištěncům o jim poskytnutým zdravotním službám (např. výpis čerpané hrazené péče),
• zajištění vrácení přeplatku při dosažení limitu započitatelných doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely,
• zajištění refundace nákladů na hrazené služby poskytnuté v členských zemích EU na základě tzv. koordinačních nařízení.

Související odkazy

1. Nařízení vlády č. 307/2012 Sb. o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
2. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (odkaz vede na web vzp.cz)
3. Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (odkaz vede na web vozp.cz)
4. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (odkaz vede na web cpzp.cz)
5. Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (odkaz vede na web ozp.cz)
6. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (odkaz vede na web zpskoda.cz)
7. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (odkaz vede na web zpmvcr.cz)
8. RBP, zdravotní pojišťovna (odkaz vede na web rbp213.cz)