Přejít na obsah
Ministerstvo zdravotnictví České republiky nzip.cz domovská stránka
  • O NZIP
  • Zapojené organizace
  • Pro média
  • Kdo jsme
Více
  • Příhlášení pro autory
  • Mapa zdravotní péče
  • Životní situace
  • Prevence a zdravý životní styl
  • Informace o nemocech
  • Doporučené weby
  • Rejstřík pojmů
Více
  • Hledat
  • Napište nám
  • Menu
  • Domů
  • Průvodce zdravotním systémem
  • Aktuální: Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace

Kategorie: Průvodce zdravotním systémem – více z kategorie
Autor: Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Ve zdravotnické dokumentaci se shromažďují všechny údaje o zdravotním stavu pacienta. Pacient či jeho blízcí mají za určitých okolností právo do dokumentace nahlížet.

Ilustrační obrázek k článku „Zdravotnická dokumentace“

Náležitosti zdravotnické dokumentace stanoví zejména vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci [1] a zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách [2].

Obsah zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace obsahuje nejen údaje o zdravotním stavu pacienta, ale také všechny skutečnosti o poskytovaných zdravotních službách. Tím se myslí zejména identifikační údaje poskytovatele, identifikační a kontaktní údaje o pacientovi, data zápisu a poskytnutí péče a v případě hospitalizace i čas ukončení péče či informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb.

Obsahem dokumentace jsou rovněž informace o diagnóze, návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb včetně žádanek, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, záznam o předepsaných či podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o ošetřovatelské, nutriční a rehabilitační péči, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb, záznamy o jejich odmítnutí.

Ve zdravotnické dokumentaci je rovněž zaznamenáno, jestli byly vůči pacientovi použity donucovací prostředky, jsou v ní založeny lékařské posudky, zaznamenává se také, kdy a kdo do dokumentace nahlížel, informace o dočasné pracovní neschopnosti či záznam o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Součástí jsou pochopitelně i výsledky různých vyšetření.

Uchování zdravotnické dokumentace

Poskytovatel vede a uchovává zdravotnickou dokumentaci, rovněž posuzuje, zda je zdravotnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb či zda může být vyřazena a zničena. Pravidly se řídí i správní orgán, který převzal zdravotnickou dokumentaci např. po zemřelém lékaři.

Obecně platí, že zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let. Ovšem tato lhůta se mění podle toho, kdo zdravotnickou dokumentaci vede. Například praktický lékař včetně pediatra dokumentaci uchovává deset let. Zubař a gynekolog i další ambulantní specialisté ovšem jen pět let.

V nemocnicích se záznamy udržují 40 let, v LDN je to 20 let. Záchranáři udržují deset let záznam operátora a stejně dlouho i informace o výjezdu záchranky. Detailní informace o uchovávání zdravotnických záznamů jsou uvedeny v uvedené vyhlášce, resp. v její příloze 3.

Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení musí být zničena, a to tak, že bude znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.

Příslušný poskytovatel pořídí a uchovává písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis obsahuje identifikační údaje pacienta. Písemný záznam se uchovává bez časového omezení.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace

Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, pořizovat si její kopie a opisy či požádat o výpis ze zdravotnické dokumentace řeší zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně § 65. Bližší informace se dozvíte např. v brožuře Práva pacientů a jak se jich domoci (PDF soubor, 1.6 MB).

Kdo může nahlížet do zdravotnické dokumentace a žádat o její kopii?

  • sám pacient, jeho zákonný zástupce,
  • osoba, kterou určil pacient nebo jeho zákonný zástupce či opatrovník,
  • osoba, která je pacientem uvedena na formuláři „Poučení a souhlas s hospitalizací nebo ambulantní péčí“, který se ukládá do zdravotnické dokumentace,
  • osoba zmocněná na základě plné moci,
  • opatrovník,
  • pěstoun nebo jiná osoba pečující o pacienta.

Pokud pacient nemůže kvůli svému zdravotnímu stavu určit, kdo smí zjišťovat aktuální informace o jeho zdravotním stavu, mají toto právo osoby blízké tzn. rodiče, děti, prarodiče, vnuci, manžel/ka, sourozenec. Problémy bývají u partnerů, kteří tuto skutečnost mnohdy nemají jak doložit.

Informace rodinným příslušníkům uvedeným v informovaném souhlasu lze sdělovat také po telefonu, a to na základě hesla, které si nemocný zvolí při příjmu a sdělí ho v rodině. Pak lze například i v noci zjistit od lékaře z jednotky intenzivní péče (JIP), že se manžel či manželka probudili z narkózy a stav odpovídá operačnímu zákroku a nemusíme hodiny vyčekávat u operačního sálu nebo na chodbě před JIP.

V situaci, kdy je pacient schopen souhlasy udělit a neuvede záměrně některé osoby blízké nebo neuvede nikoho, nebudou informace o jeho zdravotním stavu poskytovány. A to ani manželce či manželovi.

Nahlédnutí do zdravotnické dokumentace v přítomnosti zdravotnického pracovníka či pořizování výpisů, opisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace není ve většině zdravotnických zařízení možné ihned.

Pacient nebo osoba blízká musí podat žádost a zaplatit příslušný poplatek. Většina zdravotnických zařízení uvádí, že vydá příslušnou dokumentaci nejdéle v zákonné lhůtě 30 dnů.

Související odkazy

  1. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
  2. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
  3. Hlas onkologických pacientů: Práva pacientů a jak se jich domoci (odkaz vede na PDF soubor na webu hlaspacientu.cz, 1.6 MB)

Jak jste spokojeni s tímto článkem?

Vaše zpětná vazba

Sdílejte článek

Více v kategorii Průvodce zdravotním systémem

Články na NZIP

  • Ilustrační obrázek Právo na nahlížení do zdravotnické dokumentace

    Právo na nahlížení do zdravotnické dokumentace

    Práva pacienta

    Víte, že máte právo znát informace, které obsahuje zdravotnická dokumentace vedená o vaší léčbě? Obsahuje-li zdravotnická dokumentace údaje, které nepovažujete za pravdivé, upozorněte na ně ošetřujícího lékaře.

  • Ilustrační obrázek Práva osob se zdravotním postižením

    Práva osob se zdravotním postižením

    Práva pacienta

    Svá nezpochybnitelná práva mají i osoby se zdravotním postižením, kam patří nejen dlouhodobé postižení fyzické, ale také postižení duševní, mentální nebo smyslové.

  • Ilustrační obrázek k článku „Práva a povinnosti pacientů“

    Práva a povinnosti pacientů

    Průvodce zdravotním systémem

    Při poskytování zdravotní péče, resp. při čerpání zdravotních služeb, musí poskytovatelé dodržovat řadu práv pacienta. Naopak pacient má zase určité povinnosti, které musí plnit. Práva a povinnosti pacienta vycházejí zejména ze zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

  • Ilustrační obrázek Právo na ochranu osobních údajů

    Právo na ochranu osobních údajů

    Práva pacienta

    Česká republika již dlouhou řadu let právně určuje nakládání s osobními údaji pacientů a jejich zákonných zástupců, ať už jde o běžné údaje, jako je jméno, adresa nebo číslo telefonu, nebo o citlivé údaje, to znamená ve zdravotnictví zejména informace o nemoci a průběhu i výsledcích léčby.

Garant obsahu

Ministerstvo zdravotnictví

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.mzcr.cz

Garant vývoje

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Palackého náměstí 375/4
128 01 Praha 2 – Nové Město

www.uzis.cz

Najdete na NZIP

Mapa zdravotní péče
Životní situace
Prevence a zdravý životní styl
Informace o nemocech
Doporučené weby
Rejstřík pojmů

O portále

O NZIP
Zapojené organizace
Pro média
Prohlášení o přístupnosti
Kdo jsme
Mapa obsahu
Napište nám

Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2021 [cit. 21.01.2021]. Dostupné z: https://www.nzip.cz. ISSN 2695-0340.

Ministerstvo zdravotnictví Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Tento web používá k poskytování služeb a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace