Každý poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci o svých pacientech v souladu s právními předpisy (zejména zákonem o zdravotních službách a vyhláškou o zdravotnické dokumentaci). Poskytovatel může vést zdravotnickou dokumentaci v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou těchto podob.
Zdravotnická dokumentace plní mnoho funkcí – přehledně popisuje, co a kdy se s vámi dělo, jaká medikace vám byla podána, informuje o nežádoucích událostech atd. Do dokumentace mohou zapisovat pouze osoby k tomu pověřené, a to pouze v rozsahu jejich kompetencí (to znamená, že sestra vám do zdravotnické dokumentace může zaznamenat pouze určitý rozsah informací, mnohem širší kompetence má ošetřující lékař).
Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o vás. Zdravotnická dokumentace musí splňovat základní požadavky, jako jsou průkaznost, pravdivost, čitelnost a musí být průběžně doplňována. V případě uvedení nesprávných údajů může dojít na žádost pacienta k doplnění nebo opravě zápisu.
Kromě toho, že zdravotničtí pracovníci mají povinnost vám umožnit nahlédnutí do vaší zdravotnické dokumentace (za přítomnosti zaměstnance poskytovatele zdravotních služeb), můžete si také požádat o výpis nebo o kopii této dokumentace, případně si výpis nebo kopii pořídit sami. Ceník za pořízení kopií poskytovatelem by měl být veřejně přístupný, kdy cena kopie odpovídá výši účelně vynaložených nákladů na její pořízení, a zároveň úhradě za její odeslání. Seznamte se s ním předtím, než o zhotovení výpisu nebo kopie písemně požádáte. Samotné nahlížení do zdravotnické dokumentace zpoplatnit nelze. Stejně tak není zpoplatněno, pokud si kopie pořídí pacient sám prostřednictvím vlastních technických prostředků (fotoaparát, mobilní telefon). Poskytovatel zdravotních služeb má na pořízení výpisu či kopie lhůtu 30 dnů od podání vaší žádosti.
Výpis zdravotnické dokumentace poskytovatel pořídí pouze v případě, je-li to účelnější než pořízení kopie, a to po dohodě s oprávněnou osobou.
Poskytovatel zdravotních služeb je povinen informovat vás o tom, že na poskytování zdravotních služeb se mohou podílet osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, a to včetně nahlížení do zdravotnické dokumentace. Přítomnost těchto osob při poskytování zdravotních služeb a nahlížení do zdravotnické dokumentace však můžete zakázat.
Kromě vás má k dokumentaci přístup ten, koho jste určili jako osobu, které mohou být poskytnuty informace o vašem zdravotním stavu, a osoby, které k tomu výslovně zmocňuje zákon.
U osoby nezletilé či omezené ve svéprávnosti to je zákonný zástupce (rodič), resp. opatrovník. Přístup ke zdravotnické dokumentaci pacienta, jenž zemřel, včetně práva na pořízení kopií mají osoby blízké, popřípadě osoby určené pacientem za jeho života jako osoby, které je možno informovat o jeho zdravotním stavu, pokud nevyslovil pacient za svého života zákaz poskytování informací o zdravotním stavu vůči těmto osobám. V takovém případě lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu. Tyto osoby mají právo znát i výsledek pitvy, byla-li provedena.
